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浅谈中医”证“、“症”、“病”
http://www.100md.com 2005年8月5日 中华针灸信息网
     在临床实践过程中,笔者发现中药的使用存在着不少误区如不加以澄清,将有碍中医药事业的健康发展。最常见的现象是在中药新药的开发过程中,往往出现一方一药对一病的治疗方法,经常用某某方专治某某病,在我们肾脏病领域,就有用某某药治疗慢性肾炎等。殊不知,慢性肾小球肾炎(其临床表现主要与中医的“腰痛”、“尿血”、“水肿”等相似)有多种中医证型,如水肿病就有阴水、阳水之分,而阴水中又有脾阳虚衰证、肾阳衰微证等不同。如果不加辨证,都用该药来治疗,其疗效可想而知,这或许是中药新药层出不穷,而疗效欠佳导致淘汰率居高不下的原因之一。与此相反的一个实事是,一些传统的中成药,如用六味地黄丸治疗各种疾病所致的肾阴虚证,其疗效确切,长盛不衰。造成上述结果的实质是混淆了中医“病”与“证”的概念,因而笔者认为,有必要将中医“证”,“症”、“病”的关系阐述清楚。

    1.“症”、“病”、“证”的概念

    在中医学中,有“症”、“病”、“证”等,其概念各不相同。
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    “症”,是指疾病的单个症状以及舌象、脉象等体征。如恶寒、发热、头痛、恶心、气短、面色苍白、苔腻、脉细等,都是症。任何疾病的发生、发展,总是通过若干症状而显示出来的。因此,症是机体有了病变的客观表现,是判断疾病,进行辨证的主要依据,所以,《辞源》说:“症俗字,读如正,病之征验也。”但症状毕竟只是疾病的现象,还不是疾病的本质,只有充分地收集各种症状,并通过综合分析,才能透过现象认识疾病的本质。

    “证”,是在中医学理论的指导下,通过综合分析各种症状和体征等,对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的病理性概括。如风寒表实证,其病因是“风寒”、病性属“实”。病位在“表”;又如心阳虚血瘀证,其病位在“心”、病因病性是“阳虚”与“瘀血”。所以,证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合,是对疾病本质的认识。此外,有“证候”一词,在不同情况下有不同的含义。一是证候就是指证,为证的俗称。二是证候为证的外候,一般指代表某证的主要症状、舌象,脉象等,即某证反映出来的现象总称。三证候寓有证之火候的意思,提示病情的发展传变趋势。
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    “病”,是对疾病全过程的特点与规律所作的概括。在中医学中提到的病名很多,其命名方法多种多样:①根据某一个或几个突出的临床表现而确定的,如

    白喉、麻疹、消渴、咳嗽、带下、经闭、龟背,疔疮、脱肛,疝气、雀盲,梅核气等,此乃中医病名命名的主要方法;②有一部分疾病,由于病情发展较快,主症不固定,或者病情较复杂而主症不突出等,因而,也有按病因病理确定病名的,如湿温,秋燥、胸痹、虚劳、痰饮、肺痿等;③有少部分疾病,根据其病变部位而命名,如肺痈等。此外,百合病、狐惑病、太阳病、厥阴病等,属于古代的一些特殊病名,是在当时的历史条件下,根据部分人的经验而提出来的。

    2.“证”、“症”、“病”的关系

    从上述“症”、“证”、“病”的不同概念可以看出,‘病”与“证”的确立,都是以“症”为主要依据。正是由于“病”与“证”的概念并不相同,所以,临床上有“异病同治”、“同病异治”等不同。同病为什么要异治?异病
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    为什么可以同治?其前提是“证”的异或同。相同的“病”,因发病原因、时间和患者机体反应性等的不同,而表现为不同的“证”,应当用不同的方法治疗;同一‘病”,在不同的阶段,由于邪正斗争有消长盛衰的变比,亦可反映为不同的“证”,也要用不同方法治疗,这就是“同病异治”。如感冒病,有发热、恶寒,头身疼痛等症状,属病在表,但由于致病因素和机体反应性不同,又常有风寒证与风热证等的不同。只有把感冒所表现的“证”,是属于风寒还是属于风热辨别清楚,才能确定使用辛温解表或辛凉解表的治疗方法,给予适当的治疗。但在临床实践中,很多人甚至包括许多中医临床工作者,治疗感冒病,不论风寒证与风热证,都用感冒清热冲剂治疗,实际上是“病”、“证”不分的结果。不同的疾病,相同的病因,表现为相同的“证”,可以用相同的方法治疗;不同的“病”,在其发展过程中,出现了同一性质的“证”,也用相同的方法治疗,这就是“异病同治”。如水肿病与泻泄病,虽然其主症各不相同,但都可以出脾肾阳虚证,因而均可以采用温补脾肾的治法。从以上可以看出,同一“证”可见于多种“病”,而同一“病”的全过程和不同的邪正斗争形式,又可反映为多种不同的“证”。而且,中医治病主要不是着眼于“病”的异同,而是着眼于“证”的区别。相同的证,用基本相同的冶法;不同的证,用基本不同的治法,即所谓
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    “证同治亦同,证异治亦异”。而目前中药新药的开发,大多注重“病”,而往往忽略“证”,其实质是颠倒了“病”与“证”的关系,从而导致很多所谓治疗专病的专药经不起临床实践的检验。

    3.以辨证为主、辨证与辨病相结合指导中医临床实践

    中医在临床上,根据疾病的主要表现等,对照“病”的特征,从而确定疾病名的过程,称为“辨病”。通过辨病,可以掌握该病的病理关键了解其病机与演变梗概,并根据“病”的不同特点与规律,进行有针对性的治疗。所以,辨病是诊断中不可缺少的内容。由于中医的“病”,大部分是以主症为病名,相对于“证”而言,临床时比较容易辨别。同时,主症一般只提示疾病的病位所在,以及该主症本身的病理性质,而疾病当前的整个病理本质,一般须综合全身症状才能确定。所以,中医诊断不能以辨出病名为满足,更应强调辨证以指导治疗,在辨证明确的基础上,确定相应的治疗方法,称“论治”。辨证论治是中医学的基本特点之一,辨“证”而非辨“病”才是决定治疗的前提和依据。辨证的程序包括搜集临床资料,分辨病因病性、确定病变部位、综合提出证名、分析病理机制、确定治疗法则、选择方剂药物及观察总结疗效等。所以中医治疗疾病主要强调以“证”为主而非以“病”论治。
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    这自然不是说中医不注重辨病,实际上中医历来就是辨病与辨证相结合。如《素问》中的热论、疟论、咳论、痹论等都是论病,张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》,均是以病脉证治并重,明清医家在温病方面,细分瘟疫、春温、风温、暑温、湿温、温毒、冬温等病,使人们对温病有了更完整的认识。随着祖国医学的发展疾病的分科越来越细,对疾病的认识越来越多,对疾病的鉴别也越来越深入。因而,那种认为中医只强调辨证、可以不辨病的观点,显然是错误的。因为“杂病中的主症,一般是病人的主要痛苦,论治时应有针对性,如肝火上炎之目痛与衄血,治疗均应清肝泻火,但因“病”不同,一为目痛,一为衄血,在具体用药上,应有所差别;在“外感”病中,辨明“病”的不同,对于掌握疾病特殊的发展规律,对于了解各阶段的证候特点,更属必要。如腹泻与痢疾,在诊治时就不能不仔细加以区别。所以,我们同样应该掌握“病”的特点与规律,重视对病的判断与鉴别,不能只辨证、不辨病,而应该是辨病与辨证相结合,这样才能使诊断更全面、更准确,治疗也才能更有针对性。

    综上所述,在中医学中,“病”与“证”的确定,均是以“症”为主要依据,同一“证”可见于多种“病”。而同一“病”的全过程和不同的邪正斗争形式,又可反映为多种不同的“证”。中医的治疗过程中,应当以辨“证“为主,辨“证”与辨“病”相结合,而不能本末倒置,单纯强调辨“病”,否则,就会陷于那种不分主次,不分阶段用一方一药对一病的治病方法,其疗效也就可能适得其反。, http://www.100md.com