护理记录的书写与医疗纠纷的防范
我院自2004年5月份开始对住院病人进行书写护理记录单，在书写过程中，要严格遵循护理记录书写原则。
1 遵循的原则
1.1 客观 包括(1)病人的现状。(2)护士已实施的护理措施。(3)实施效果或病人的反应。
1.2 真实 不要自己客观推断。
1.3 准确 包括(1)时间准确，包括护理记录时间，病人出现问题的时间、实施措施的时间;(2)文字描述要准确;(3)数字化;(4)可测量的内容尽量用数据记录。
1.4 完整 文字陈述完整。
1.5 及时 包括(1)病情不稳定及时记录;(2)易发生护理并发症的病人要及时记录;(3)谁主管的护理行为谁及时记录。如因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束6h内如实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
2 不利因素
可是，在临床护理记录中，很容易出现以下几种情况，是对我们很不利的因素。
(1)护理记录的相符性差 ①医护记录不相符;②医嘱开具时间与护士执行时间不相符。(2)护理记录内容不连贯，重点不突出。(3)护理记录不及时、不准确。(4)涂改。
3 小结
随着现代法制的逐步健全，一旦发生医疗纠纷，作为举证责任方，如果护理记录中缺乏应有的法律的敏感性，举证不出有利的证据证明自己无过错，那肯定是要承担法律责任的。所以，我们一定要加强法律知识的学习，提高自我保护意识，规范书写护理记录，加强医护交流，避免记录不符。妥善保管护理记录，严禁涂改，使自己的护理工作达到真实完美。
作者单位:101300北京市顺义中医医院
(编辑川 夏), 百拇医药(孙亚丽)
1 遵循的原则
1.1 客观 包括(1)病人的现状。(2)护士已实施的护理措施。(3)实施效果或病人的反应。
1.2 真实 不要自己客观推断。
1.3 准确 包括(1)时间准确，包括护理记录时间，病人出现问题的时间、实施措施的时间;(2)文字描述要准确;(3)数字化;(4)可测量的内容尽量用数据记录。
1.4 完整 文字陈述完整。
1.5 及时 包括(1)病情不稳定及时记录;(2)易发生护理并发症的病人要及时记录;(3)谁主管的护理行为谁及时记录。如因抢救危重病人未能及时记录的，应在抢救结束6h内如实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
2 不利因素
可是，在临床护理记录中，很容易出现以下几种情况，是对我们很不利的因素。
(1)护理记录的相符性差 ①医护记录不相符;②医嘱开具时间与护士执行时间不相符。(2)护理记录内容不连贯，重点不突出。(3)护理记录不及时、不准确。(4)涂改。
3 小结
随着现代法制的逐步健全，一旦发生医疗纠纷，作为举证责任方，如果护理记录中缺乏应有的法律的敏感性，举证不出有利的证据证明自己无过错，那肯定是要承担法律责任的。所以，我们一定要加强法律知识的学习，提高自我保护意识，规范书写护理记录，加强医护交流，避免记录不符。妥善保管护理记录，严禁涂改，使自己的护理工作达到真实完美。
作者单位:101300北京市顺义中医医院
(编辑川 夏), 百拇医药(孙亚丽)