基层医院妇产科常见医疗事故与过失67例调查分析
【摘要】 目的 通过对基层医院妇产科常见医疗事故与过失分析，总结经验，吸取教训，提高基层妇产科的医疗质量。 方法 笔者收集统计了1987～2004年县、区级医院妇产科常见医疗事故与过失共计67例，对这些资料进行逐一归类统计和分析。 结果 67例医疗事故与过失中，医疗事故有4例，占总数的6%;医疗过失63例中有38例导致医疗纠纷，占过失总数的60%。发生在计划生育手术有14例，阴道分娩20例，剖宫产13例，泌尿道损伤12例，其他8例。居首位的是阴道分娩，后果严重的是母子双亡，罕见的是安节育器致患者死亡，异物遗留腹腔使患者同时切除了多个脏器。 结论 提高县、区级医院妇产科专业技术人员的业务技术水平势在必行。
关键词 医疗事故与过失 基层妇产科 教训分析
据统计，医疗事故与过失纠纷中妇产科居首位 [1] ，笔者收集1987～2004年县、区级医院妇产科常见医疗事故与过失共计67例，现浅析如下，旨在吸取教训。
1 临床资料
1.1 资料来源 笔者曾在两市三县的基层医院从事妇产科临床20多年，亲眼目睹和收集妇产科常见医疗事故与过失共计67例，对这些资料进行逐一归类统计和分析，这67例中包括所在科室、附近医院发生及可靠资料报道的妇产科常见医疗事故与过失。本文涉及的医疗事故均经权威机构—医疗事故鉴定委员会鉴定，所涉及的医疗纠纷均为医患双方协调解决给予患者经济赔偿。
1.2 病例与教训
1.2.1 发生在计划生育手术14例 人工流产术发生子宫穿孔10例，其中钳刮术子宫穿孔3例，哺乳期妇女2例。发生医疗纠纷4例(占子宫穿孔总数的40%)，其中1例被鉴定为Ⅲ级医疗技术事故。安节育环意外4例，发生医疗纠纷3例。其中安节育环误入腹腔引起子宫穿孔致开腹手术2例。一患者月经期末血未净，在乡医院安环1周后阴道流血不止，出现高热、昏迷、呼吸困难。全身皮肤潮红等症状，急诊入院，抢救无效死亡。取阴道分泌物做细菌培养找到金黄色葡萄球菌。死亡讨论:患者死于感染性中毒性休克综合征。教训:发生子宫穿孔除手术者缺乏临床经验外，很大程度上与手术者思想上未引起高度重视有关。术前未充分了解或纠正子宫位置，遇哺乳期妇女，子宫粘连等未引起高度警惕。有的钳刮术操作时盲目大胆甚至将大网膜或肠管由穿孔部位牵拉至宫颈口外。安节育环意外主要是少数人无正规操作的良好习惯，未严格执行常规操作，无菌操作不严。
1.2.2 阴道分娩子宫破裂4例，其中Ⅰ级医疗事故1例，均发生医疗纠纷 4例患者均为静滴缩宫素引起子宫破裂，其中产妇死亡3例，占总数的75%。其中1例经产妇在县级非综合性医院足月分娩，因静滴缩宫素不当引起子宫破裂致母子双亡。经过:接生者上胎头吸引器娩出新生儿已重度窒息，抢救约15min无效死亡。在此期间产妇缺乏有效的监测，子宫破裂不知，直到接生者手取胎盘时才发现子宫后壁有一较大的孔，产妇已发生失血性休克急送手术室剖腹探查。因患者休克血压低不宜行硬膜外麻醉，选局麻下行子宫后壁修补术，子宫收缩仍不理想改行子宫切除术，手术时间共约5h。因血源不足术中输血仅400ml，患者血压未稳定又搬回病房产妇于术后2h死亡。后经省级医疗事故专家委员会鉴定“产妇和新生儿的死亡原因与该院缩宫素应用不当引起子宫破裂有着直接的因果关系”，被鉴定为Ⅰ级医疗技术事故，教训极为惨重。本例教训:接生者必须严格掌握缩宫素的正确使用，包括适应证、禁忌证。对经产妇分娩也不能掉以轻心，盲目滴注缩宫素，仍应仔细排除头盆不称或头位难产等因素。紧急情况下抢救胎儿时必须指定专人对产妇进行监测，一旦发现异常立即组织抢救。手术中发现子宫破孔较大患者又极度衰竭的情况下，应当机立断行子宫切除，以赢得抢救患者的时间。手术结束后患者在血压稳定后才能搬回病房。
1.2.3 会阴侧切加剖宫产术4例 其中Ⅰ级医疗事故1例，产妇在县医院行会阴侧切分娩失败急送手术室行剖宫产，进手术室前未缝合会阴切口致出血过多，加上术中子宫收缩乏力，血源不足，造成产妇死亡。后经省级医疗事故专家组鉴定为Ⅰ级医疗技术事故。教训:对这类产妇做出不恰当的处理，是接生者对胎儿能否经阴道顺利分娩的条件缺乏认真的评估或有潜在性头盆不称未能及时发现。会阴侧切指征掌握不严，侧切的时机不合适。进手术室前应简单、快速缝合会阴切口避免出血过多，并积极组织血源以挽救患者生命。
1.2.4 产妇死亡9例(母子双亡1例)，均发生医疗纠纷 阴道分娩产妇死亡7例，因缩宫素应用不当引起子宫破裂产妇死亡5例(其中母子双亡1例)，约占总数的71%。其中1例山区产妇在个体诊所分娩，因静滴缩宫素不当引起子宫破裂发生失血性休克;接生者判断产妇宫内胎儿可能存活，用菜刀开腹取出胎儿，送上级医院抢救存活;但因接生者只实习时看过而未做过剖宫产术，致患者子宫切口未能缝合而出血死亡。因失血性休克血源不足致产妇死亡2例，其中1例产妇在区医院分娩后大出血，急呼县医院120出诊，经检查产妇为宫颈撕伤。因该院无血源，将患者接回县医院抢救，4h后到达县医院，因产妇失血过多，失去了最佳抢救机会而死亡。剖宫产产妇死亡2例，其中1例死于会阴侧切加剖宫产术的失血性休克。教训:目前农村基层医院阴道分娩，因缩宫素应用不当引起子宫破裂产妇死亡的发生率仍居产妇死亡率的第一位，血源不能及时提供使部分产妇失去了最佳抢救机会而死亡的现象时有发生。剖宫产产妇死亡多数死于处理不当或失血性休克，少数死于意外情况。因此除术前准备一定要充分外，还要求产科医师必须具备较高的业务技术水平和抢救患者的综合能力，紧急情况下具有良好的心理素质和应变能力。
1.2.5 新生儿死亡9例，新生儿意外伤害7例 阴道分娩子宫破裂新生儿死亡2例，新生儿窒息死亡1例，新生儿与产妇同床窒息死亡2例。择时剖宫产新生儿死于肺透明膜病变2例(多发生于计划外怀孕)，吸入性肺炎死亡1例;剖宫产儿暖箱意外死亡1例。新生儿意外伤害7例，均发生医疗纠纷。阴道分娩臀位牵引致新生儿肱骨骨折3例，肩难产致新生儿臂丛神经损伤引起一侧上肢功能障碍1例，剖宫产新生儿脸部被划伤2例，在婴儿室被烫伤1例，基层妇产科新生儿死亡或新生儿意外伤害多属技术性问题，少数属责任性问题。
1.2.6 发生在子宫切除5例，发生医疗纠纷3例(占60%) 对年轻妇女子宫切除未持慎重态度4例。患者年龄28～36岁，平均33岁。1例葡萄胎患者28岁，吸刮两次监测尿HCG4周弱阳性被切除子宫。1例32岁剖宫产子宫收缩乏力切除子宫。2例子宫肌瘤患者被轻率切除子宫。1例阴 式子宫切除患者于术后8h死于失血性休克，腹腔穿刺抽出鲜血3ml。分析原因:可能是术中止血不彻底，子宫血管或韧带的结扎线滑脱，未能及时发现处理。
1.2.7 发生泌尿道损伤12例，发生医疗纠纷5例 膀胱损伤7例:安节育器损伤1例，输卵管结扎2例，剖宫产2例，子宫颈肌瘤切除损伤2例。输尿管损伤5例:子宫切除损伤4例，阔韧带肌瘤切除1例。妇产科手术中泌尿道损伤可能发生 [1] ，但如思想上高度警惕，手术时尽量解剖层次清楚，操作技术熟练、细心，遇特殊情况尤其是有盆腔粘连时，请上级医师会诊或指导手术，其手术损伤率是可以降低的。
1.2.8 异物遗留腹腔3例，发生医疗纠纷2例 手术时异物遗留腹腔多见于手术器械和纱布块。其中1例剖宫产患者因纱布块遗留腹腔长达14个月，致患者腹腔感染瘘道形成引起多个脏器损伤，最后不得不将子宫、一侧卵巢及部分肠管切除，后被鉴定为Ⅱ级医疗责任事故。
2 讨论
医疗事故是因医方的过失，产生不良后果(致死、致残或功能障碍)。医疗纠纷是指在疾病诊治过程中医患双方对某一环节或结果产生的不同看法、矛盾冲突的总称 [2] 。医疗过失是指疾病的诊治结果出乎人们的预料，事与愿违，容易导致医疗事故或纠纷 [2] 。
本文资料统计得出:基层医院妇产科常见医疗事故与过失纠纷主要发生在子宫穿孔、子宫破裂、产妇和新生儿死亡、泌尿系损伤等。本文医疗事故4例约占总数的6%，医疗过失67例中有38例导致医疗纠纷，约占医疗过失总数的57%。从中得出如果将大多数医疗过失处理在萌芽之中，就可有效地降低医疗纠纷，减少医疗事故。本文提示:医疗纠纷发生率最高的是阴道分娩、子宫破裂、产妇死亡、新生儿受到意外伤害。医疗纠纷发生率均为100%。医疗事故发生率最高的是产妇死亡，占医疗事故总数的50%。基层妇产科常见医疗事故中大多数属医疗技术事故，少数属医疗责任事故，遗憾的是本文两例Ⅰ级医疗事故均发生在县级医院妇产科的不规范操作。总结教训有以下几点:(1)因历史原因，基层医院妇产科大多数人员的理论基础较低，欠缺系统扎实的专业基础理论知识和基本技能，遇疑难重危病人盲目处理，难免出错。(2)少数人平时工作中未养成规范操作的良好习惯，未严格执行常规操作，严格按照医疗程序办事，容易导致医疗事故或纠纷。(3)对有可能发生医疗事故与过失环节的警惕性不高，防范意识不够，医疗安全意识淡薄。(4)个别医师思想素质不高，表现为个人利益大于集体利益，治疗方案、手术指征服从经济效益，医疗质量不高。
因此，如何加强基层医院妇产科的医疗质量管理，提高专业技术人员的思想素质和业务技术水平已成为当务之急。
参考文献
1 戴钟英.女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范.实用妇产科杂志，2003，19(1):56.
2 尹方龙.加强科室管理，提高法制观念，防范和化解医疗纠纷.四川医学，2002，23(5):525.
(编辑云 兆)
作者单位:638500四川省邻水县人民医院, 百拇医药(刘琼英)
关键词 医疗事故与过失 基层妇产科 教训分析
据统计，医疗事故与过失纠纷中妇产科居首位 [1] ，笔者收集1987～2004年县、区级医院妇产科常见医疗事故与过失共计67例，现浅析如下，旨在吸取教训。
1 临床资料
1.1 资料来源 笔者曾在两市三县的基层医院从事妇产科临床20多年，亲眼目睹和收集妇产科常见医疗事故与过失共计67例，对这些资料进行逐一归类统计和分析，这67例中包括所在科室、附近医院发生及可靠资料报道的妇产科常见医疗事故与过失。本文涉及的医疗事故均经权威机构—医疗事故鉴定委员会鉴定，所涉及的医疗纠纷均为医患双方协调解决给予患者经济赔偿。
1.2 病例与教训
1.2.1 发生在计划生育手术14例 人工流产术发生子宫穿孔10例，其中钳刮术子宫穿孔3例，哺乳期妇女2例。发生医疗纠纷4例(占子宫穿孔总数的40%)，其中1例被鉴定为Ⅲ级医疗技术事故。安节育环意外4例，发生医疗纠纷3例。其中安节育环误入腹腔引起子宫穿孔致开腹手术2例。一患者月经期末血未净，在乡医院安环1周后阴道流血不止，出现高热、昏迷、呼吸困难。全身皮肤潮红等症状，急诊入院，抢救无效死亡。取阴道分泌物做细菌培养找到金黄色葡萄球菌。死亡讨论:患者死于感染性中毒性休克综合征。教训:发生子宫穿孔除手术者缺乏临床经验外，很大程度上与手术者思想上未引起高度重视有关。术前未充分了解或纠正子宫位置，遇哺乳期妇女，子宫粘连等未引起高度警惕。有的钳刮术操作时盲目大胆甚至将大网膜或肠管由穿孔部位牵拉至宫颈口外。安节育环意外主要是少数人无正规操作的良好习惯，未严格执行常规操作，无菌操作不严。
1.2.2 阴道分娩子宫破裂4例，其中Ⅰ级医疗事故1例，均发生医疗纠纷 4例患者均为静滴缩宫素引起子宫破裂，其中产妇死亡3例，占总数的75%。其中1例经产妇在县级非综合性医院足月分娩，因静滴缩宫素不当引起子宫破裂致母子双亡。经过:接生者上胎头吸引器娩出新生儿已重度窒息，抢救约15min无效死亡。在此期间产妇缺乏有效的监测，子宫破裂不知，直到接生者手取胎盘时才发现子宫后壁有一较大的孔，产妇已发生失血性休克急送手术室剖腹探查。因患者休克血压低不宜行硬膜外麻醉，选局麻下行子宫后壁修补术，子宫收缩仍不理想改行子宫切除术，手术时间共约5h。因血源不足术中输血仅400ml，患者血压未稳定又搬回病房产妇于术后2h死亡。后经省级医疗事故专家委员会鉴定“产妇和新生儿的死亡原因与该院缩宫素应用不当引起子宫破裂有着直接的因果关系”，被鉴定为Ⅰ级医疗技术事故，教训极为惨重。本例教训:接生者必须严格掌握缩宫素的正确使用，包括适应证、禁忌证。对经产妇分娩也不能掉以轻心，盲目滴注缩宫素，仍应仔细排除头盆不称或头位难产等因素。紧急情况下抢救胎儿时必须指定专人对产妇进行监测，一旦发现异常立即组织抢救。手术中发现子宫破孔较大患者又极度衰竭的情况下，应当机立断行子宫切除，以赢得抢救患者的时间。手术结束后患者在血压稳定后才能搬回病房。
1.2.3 会阴侧切加剖宫产术4例 其中Ⅰ级医疗事故1例，产妇在县医院行会阴侧切分娩失败急送手术室行剖宫产，进手术室前未缝合会阴切口致出血过多，加上术中子宫收缩乏力，血源不足，造成产妇死亡。后经省级医疗事故专家组鉴定为Ⅰ级医疗技术事故。教训:对这类产妇做出不恰当的处理，是接生者对胎儿能否经阴道顺利分娩的条件缺乏认真的评估或有潜在性头盆不称未能及时发现。会阴侧切指征掌握不严，侧切的时机不合适。进手术室前应简单、快速缝合会阴切口避免出血过多，并积极组织血源以挽救患者生命。
1.2.4 产妇死亡9例(母子双亡1例)，均发生医疗纠纷 阴道分娩产妇死亡7例，因缩宫素应用不当引起子宫破裂产妇死亡5例(其中母子双亡1例)，约占总数的71%。其中1例山区产妇在个体诊所分娩，因静滴缩宫素不当引起子宫破裂发生失血性休克;接生者判断产妇宫内胎儿可能存活，用菜刀开腹取出胎儿，送上级医院抢救存活;但因接生者只实习时看过而未做过剖宫产术，致患者子宫切口未能缝合而出血死亡。因失血性休克血源不足致产妇死亡2例，其中1例产妇在区医院分娩后大出血，急呼县医院120出诊，经检查产妇为宫颈撕伤。因该院无血源，将患者接回县医院抢救，4h后到达县医院，因产妇失血过多，失去了最佳抢救机会而死亡。剖宫产产妇死亡2例，其中1例死于会阴侧切加剖宫产术的失血性休克。教训:目前农村基层医院阴道分娩，因缩宫素应用不当引起子宫破裂产妇死亡的发生率仍居产妇死亡率的第一位，血源不能及时提供使部分产妇失去了最佳抢救机会而死亡的现象时有发生。剖宫产产妇死亡多数死于处理不当或失血性休克，少数死于意外情况。因此除术前准备一定要充分外，还要求产科医师必须具备较高的业务技术水平和抢救患者的综合能力，紧急情况下具有良好的心理素质和应变能力。
1.2.5 新生儿死亡9例，新生儿意外伤害7例 阴道分娩子宫破裂新生儿死亡2例，新生儿窒息死亡1例，新生儿与产妇同床窒息死亡2例。择时剖宫产新生儿死于肺透明膜病变2例(多发生于计划外怀孕)，吸入性肺炎死亡1例;剖宫产儿暖箱意外死亡1例。新生儿意外伤害7例，均发生医疗纠纷。阴道分娩臀位牵引致新生儿肱骨骨折3例，肩难产致新生儿臂丛神经损伤引起一侧上肢功能障碍1例，剖宫产新生儿脸部被划伤2例，在婴儿室被烫伤1例，基层妇产科新生儿死亡或新生儿意外伤害多属技术性问题，少数属责任性问题。
1.2.6 发生在子宫切除5例，发生医疗纠纷3例(占60%) 对年轻妇女子宫切除未持慎重态度4例。患者年龄28～36岁，平均33岁。1例葡萄胎患者28岁，吸刮两次监测尿HCG4周弱阳性被切除子宫。1例32岁剖宫产子宫收缩乏力切除子宫。2例子宫肌瘤患者被轻率切除子宫。1例阴 式子宫切除患者于术后8h死于失血性休克，腹腔穿刺抽出鲜血3ml。分析原因:可能是术中止血不彻底，子宫血管或韧带的结扎线滑脱，未能及时发现处理。
1.2.7 发生泌尿道损伤12例，发生医疗纠纷5例 膀胱损伤7例:安节育器损伤1例，输卵管结扎2例，剖宫产2例，子宫颈肌瘤切除损伤2例。输尿管损伤5例:子宫切除损伤4例，阔韧带肌瘤切除1例。妇产科手术中泌尿道损伤可能发生 [1] ，但如思想上高度警惕，手术时尽量解剖层次清楚，操作技术熟练、细心，遇特殊情况尤其是有盆腔粘连时，请上级医师会诊或指导手术，其手术损伤率是可以降低的。
1.2.8 异物遗留腹腔3例，发生医疗纠纷2例 手术时异物遗留腹腔多见于手术器械和纱布块。其中1例剖宫产患者因纱布块遗留腹腔长达14个月，致患者腹腔感染瘘道形成引起多个脏器损伤，最后不得不将子宫、一侧卵巢及部分肠管切除，后被鉴定为Ⅱ级医疗责任事故。
2 讨论
医疗事故是因医方的过失，产生不良后果(致死、致残或功能障碍)。医疗纠纷是指在疾病诊治过程中医患双方对某一环节或结果产生的不同看法、矛盾冲突的总称 [2] 。医疗过失是指疾病的诊治结果出乎人们的预料，事与愿违，容易导致医疗事故或纠纷 [2] 。
本文资料统计得出:基层医院妇产科常见医疗事故与过失纠纷主要发生在子宫穿孔、子宫破裂、产妇和新生儿死亡、泌尿系损伤等。本文医疗事故4例约占总数的6%，医疗过失67例中有38例导致医疗纠纷，约占医疗过失总数的57%。从中得出如果将大多数医疗过失处理在萌芽之中，就可有效地降低医疗纠纷，减少医疗事故。本文提示:医疗纠纷发生率最高的是阴道分娩、子宫破裂、产妇死亡、新生儿受到意外伤害。医疗纠纷发生率均为100%。医疗事故发生率最高的是产妇死亡，占医疗事故总数的50%。基层妇产科常见医疗事故中大多数属医疗技术事故，少数属医疗责任事故，遗憾的是本文两例Ⅰ级医疗事故均发生在县级医院妇产科的不规范操作。总结教训有以下几点:(1)因历史原因，基层医院妇产科大多数人员的理论基础较低，欠缺系统扎实的专业基础理论知识和基本技能，遇疑难重危病人盲目处理，难免出错。(2)少数人平时工作中未养成规范操作的良好习惯，未严格执行常规操作，严格按照医疗程序办事，容易导致医疗事故或纠纷。(3)对有可能发生医疗事故与过失环节的警惕性不高，防范意识不够，医疗安全意识淡薄。(4)个别医师思想素质不高，表现为个人利益大于集体利益，治疗方案、手术指征服从经济效益，医疗质量不高。
因此，如何加强基层医院妇产科的医疗质量管理，提高专业技术人员的思想素质和业务技术水平已成为当务之急。
参考文献
1 戴钟英.女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范.实用妇产科杂志，2003，19(1):56.
2 尹方龙.加强科室管理，提高法制观念，防范和化解医疗纠纷.四川医学，2002，23(5):525.
(编辑云 兆)
作者单位:638500四川省邻水县人民医院, 百拇医药(刘琼英)