1 病历摘要

     患儿，女，20min，主因胎龄37 5/7 周，伴低体重出生20min，以早产儿、低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征收入我院新生儿科。入院时体重1840g。入院后经过10天的治疗，患儿病情趋于稳定。住院第11天上午10:00时，白班护士在患儿右足背行静脉留置针穿刺，穿刺一次顺利成功，用3M无菌敷贴固定。所输液体是5%氨基酸+50%葡萄糖液，用输液泵以8ml/h的速度泵入。经白班与晚班、晚班与夜班交接。此间护士多次巡视病情，均未发现异常。直至次日凌晨3:00，夜班护士给患儿换尿片时才发现患儿小腿肿胀、压之凹陷，整个足背肿胀明显伴局部片状坏死破损，输液时间已达17h。护士当即予破损处涂络合碘，小腿肿胀部位予喜辽妥按摩，次日上午8:00交接班时才报告病情。经外科会诊，予超导光理疗，每天2次;烧伤湿润膏涂抹皮损处间隔6h1次 ......