雌激素替代疗法已有20多年的历史，人们一直以为雌激素对心脑血管有保护作用，本文通过总结国内外大型的临床试验，对此提出质疑，认为心血管病在绝经后发病率上升，并不只是雌激素下降这么简单;同时从分子生物学角度探寻了未来关于该问题的研究方向。

     1 雌激素与女性心血管病的关系

    近年，雌激素与女性心血管病的关系引起人们的高度重视。关于激素替代疗法的利与弊也一直未定论。在美国及欧洲，冠心病是男性和女性的头号杀手，在绝经期女性人群中，最终发展为冠心病的可能性为32%，这一数字是令许多女性为之色变的乳腺癌的3倍 [1] ，并且与男性相比，女性患冠心病要提早10年左右。事实上，女性患冠心病的风险出现在闭经之后，过去认为这是由于雌激素对心血管的保护作用消失了的原因。雌激素被推测出来的保护作用有以下几种:(1)雌激素有助于动脉管壁内皮氮氧化物合酶的激活，导致动脉血管扩张。(2)雌激素对血管内皮损伤和动脉粥样硬化的应答反应产生有益影响，对血脂水平及纤维蛋白溶解酶的含量产生积极作用 [2] 。(3)雌激素对平滑肌和内皮细胞功能产生有益作用 [3] 。然而，一定量的孕激素可削弱这些保护作用 [2] 。以往的统计数据都非常支持雌激素的心脏保护作用 [4～7] ，据估计，雌激素对心血管的益处占40%～50% [8] 。最近完成的两项关于雌激素疗法的功效试验，即WHI(女性健康指南)的随机控制试验和HERS(心脏和雌激素重施)试验，对以往更年期对冠心病的影响和雌激素对冠心病的预防作用的观点提出了挑战 [9，10] ，在这两个试验中，都应用口服0.625mg雌激素和2.5mg孕激素的结合制剂，结果均发现用后第1年冠心病的风险增加。

    早在1985年Wilson等 [11] 就报道了Framingham关于雌激素对心血管病发病率和死亡率影响的研究，在Framing-haim的研究中，共有1234例50～80岁的绝经期女性，在对其主要的冠心病易患因素进行控制之后，一个更危险的因素凸显出来。报道中使用雌激素的女性心血管病的患病率>50%，卒中的危险增加2倍(P<0.01);心肌梗死的发病率明显上升，尤其是吸烟的女性，即使是不吸烟的女性使用雌激素后卒中的事故也明显增加(P<0.05)，尽管心血管病的死亡率没有改变。所以它得出结论:在应用雌激素之前应慎重考虑 [11] 。但由于其他的观察研究均提示利大于弊，所以忽视了这一结论。

    1991年在一项雌激素替代疗法的流行病学回顾性调查中，Stampler和Colditz [12] 指出5家基层医院的病例控制研究普遍得出否定的结论 ......