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第五节 遗精
http://www.100md.com 《中医内科教材第七版》
     遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证+其中因梦而遗精的称“梦遗”,尤梦而遗精,甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。必须指出,凡成年未婚男子,或婚后夫妻分居,长期五性生活者,—一月遗精1-2次属生理现象?如遗精次数过多,每周2次以上,或清醒时流精,并有头昏,精神萎靡,腰腿酸软,失眠等症,则属病态。

    本病记载首见于《内经》,该书称遗精病为“精自下”,并对起病原因、兼见证候,均有闸述。《灵枢,本神》篇指出:“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧,流淫而不止-恐惧而不解

    事关减中医内科学

    则伤精,精伤骨酸痿厥,精时自下。”明确指出遗精与情志内伤有密切关系。汉代张仲景在《金匮要略》中称本病为“失精”,认为本病是由虚劳所致,对其证候亦有诸多描述。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中记载:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落”,“梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”。在治疗方面,所立桂枝牡蛎汤调和阴阳,潜镇摄纳,为心,肾不交、失精遗泄之证初立楷模。隋唐时期,巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”,并进一步认识到本病的病机由肾虚而致。如《诸病源候论·虚劳失精恸云: “肾气虚弱,不能藏精,故精漏失。”又《诸病源候论·虚劳溢精见闻精出候》说:“肾气虚弱,故精溢也。见闻感触,则动肾气。肾藏精,今虚弱不能制于精,故因见闻而精溢出也。”巢氏之说为后世肾虚遗精的理论奠定了基础。宋代以后,随着对遗精认识的日渐深入,明确将遗精从虚劳肾虚门类分离,作为独立的病证。《普济本事方》正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上除将梦遗归为下元虚惫外,还提出经络壅滞,欲动心邪,并分立补肾、清心,利湿诸治法。《济生方》更强调“心肾不交”在本病病机上占绝大多数。 《济生方·白浊赤浊遗精论治》论及遗精白浊的病机时指出: “心火炎上而不息,肾水散漫而无归,上下不得交养”,因此在治法上主张: “’肾病者当禁固之,心病者当安宁之。”金元时期,朱丹溪除了将遗精分为梦遗与滑精外,还倡“相火”导致遗精理论,指出:“肝与肾皆有相火,每因心火动则相火亦动。”明·方隅继相火之说后,在《医林绳墨·梦遗精滑》中认为:“梦遗精滑,湿热之乘”,进一步充实了遗精的病机理论。在此基础上,后世医家在治疗上提出了滋阴降火、补脾化湿、清利湿热、益气升提治则,并认识到不同脏器病损所致的遗精需分而治之。诚如《证治准绳·遗精》所说:“独肾泄,治其肾;由它脏而致肾之泄者,则两治之。在它脏自泄者治其本脏,必察其四属以求其治。”

    根据本病临床表现,西医学中的神经衰弱、神经官能症,前列腺炎,精囊炎,或包皮过长、包茎等疾患,造成以遗精为主要症状者,与本病类似,可参阅本节内容辨证治疗。

    [病因病机]

    本病的发生,多由劳心太过,欲念不遂,饮食不节,恣情纵欲诸多因素而致。其基本病机为肾失封藏,精关不固。

    一、病因

    1.劳心太过

    凡情志失调,劳神太过,则心阳独亢,心阴被灼,心火不能下交于肾,肾水不能上济于心,心肾不交,水亏火旺,扰动精室而遗精。诚如《折肱漫录·遗精》所云:“梦遗之证……大半起于心肾不交。”此外又有思虑太甚,损伤心脾,导致脾气下陷,气不摄精,产生遗精者。此即《景岳全书·遗精》所言:“有因用心思索过度而遗者,此中气有不足,心脾之虚陷

    少年气盛,情动于中,或心有恋慕,所欲不遂,或壮夫久旷,思慕色欲,皆令心动神摇,君相火旺,扰动精室而遗精。清·尤怡《金匮翼·梦遗滑精》说:“动于心者,神摇于上,则精遗于下也”,所指的就是这种情况。

    3.饮食不节

    .·下篇 各论 第五章 肾系病证

    醇酒厚味,损伤脾胃,湿热内生,蕴而生热,湿热扰动精室,或郁于肝胆,迫精下泄均可致遗精。正如《张氏医通·遗精》所谓:“脾胃湿热之人,及饮酒厚味太过,与酒客辈,痰火为殃,多致不梦而遗泄。”

    4.恣情纵欲

    青年早婚,房事过度,或少年无知,频犯手淫,或醉而人房,纵欲无度, 日久肾虚精脱,或相火扰动精室,或肾不固精乃成遗精。如《证治要诀·遗精》所言:“有色欲过度,而滑泄不禁者。”

    二、病机

    遗精的基本病理变化总属肾失封藏,精关不固。其病位在肾,与心、肝,脾三脏密切相关。’肾为封藏之本,受五脏六腑之精而藏之,正常情况下肾精不会外泄。如肾脏自病,或其它因素影响肾之封藏功能,则精关不固,精液外泄,发生遗精。精之藏制虽在肾,但精之主宰则在心,心为君主之官,主神明,性欲之萌动,精液之蓄泄,无不听命于心,神安才可精固。若劳心太过,心有欲念,以至君火摇于上,心失主宰,则精自遗。肝肾内寄相火,相火因肾精的涵育而守位听命,其系上属于心。若君火妄动,相火随而应之,势必影响肾之封藏。故君相火旺,或心,肝,肾阴虚火旺,皆可扰动精室而成遗泄。脾主运化,为气血生化之源,水谷人胃,脾气散精,下归于肾,则为肾中所藏精髓。若久嗜醇酒厚味,脾胃湿热内生,下扰精室,则迫精外泄;亦或劳倦思虑,脾气下陷,气不摄精而成遗精。由上可知,遗精一病虽为肾病,但与心、肝、脾,肾相关,其病理因素不外乎湿与火。

    遗精的病理性质有虚实之别,且多虚实夹杂。因君相火旺、湿热下注,扰动精室,精关不固而遗者多属实;肾脏亏损,封藏失职,精关不固而泄者多属虚。初起多因于火旺.湿热,以实证为主,久病则相火,湿热灼伤肾阴,而致肾阴亏虚,甚或阴损及阳而成阴阳两虚,肾阳衰惫等各种虚证。且在病理演变过程中往往出现阴虚火旺、阴虚湿热等虚实夹杂之证。

    遗精病证虽病及多个脏器,但初起大多轻浅,若调理得当,多可痊愈。若是讳疾忌医,久病不治,或调治不当, 日久肾精耗伤,阴阳俱虚,或命门火衰,下元衰惫,则会转变成早

    泄,阳痿、不育或虚劳等证。

    [诊查要点]

    一、诊断依据1.男子梦中遗精,每周超过2次以上;或清醒寸,不因性生活而排泄精液者。2.常伴有头昏,精神萎靡,腰腿酸软、失眠等症。3.本病常有恣情纵欲,情志内伤,久嗜醇酒厚味等病史。386 。 中医内科学

    二、病证鉴别

    盖.遗精与早泄

    遗精是指没有进行性交的情况下,精液流出,而早泄是性交时精液过早泄出,而影响性生活。诚如《沈氏尊生书》所描述:“未交即泄,或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征,以

    此可资与遗精鉴别。

    2。遗精与走阳

    走阳是指性交时,与女交合,泄而不止,3.遗精与精浊

    精泄不止。如《医宗必读·遗精》所言:“有久旷之人,或纵欲之人谓之走阳。”遗精是没有同房而精液流出,两者不难区别。

    遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出,流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生,尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出,并伴有茎中作痒作痛,而遗精多发生于梦中或情欲萌动时,不伴有疼痛。

    三、相关检查

    遗精一证在西医学中常可伴见于多种器质性疾病中。为查明病因,体格检查有无包茎、包皮过长、包皮垢刺激。直肠指诊、前列腺B超.前列腺液常规检查有助于前列腺疾病的诊断:精液抗原检查可帮助发现精囊炎。

    [辨证论治]

    一、辨证要点

    遗精辨证,首应辨明虚实,可从病之新久浅深判别:新病梦遗有虚有实,多虚实参见;久病精滑虚多实少;湿热下注常多为实证。其次,需审查脏腑病位。用心过度,邪念妄想梦遗者,多责于心;精关不固,无梦滑泄者,多由于肾。此外,对肾虚不藏者还应辨别阴阳。

    二、治疗原则

    实证以清泄为主,依其君火,相火,湿热的不同,或清或泄;虚证宜用补涩为要,针对脏腑阴阳不同,分别治以滋阴温肾,凋补心脾,固涩精关为宜;虚实夹杂者,应虚实兼顾,久病人络夹瘀者,可佐以活血通络。

    三、证治分类

    1.君相火旺证

    少寐多梦,梦则遗精,阳事易举,心中烦热,头晕目眩, 口苦胁痛,小溲短赤,舌红苔薄黄,脉弦数。

    证机概要:君火妄动,相火随之,迫精妄泄。

    治法:清心泄肝。

    下篇 各论 第五章 肾系病证

    代表方:黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主,兼以养心安神,适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾,承制相火,适用于相火妄动,水不济火之遗精。

    常用药:黄连、山栀,灯心清心火;知母,黄柏,丹皮泄相火;生地黄、熟地黄、天门冬滋水养阴;远志,枣仁、茯神养心安神。

    心肾不交,火灼心阴者,可用天王补心丹加石菖蒲,莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾,阴虚火旺者,可用知柏地黄丸加减,或用大补阴丸,滋阴泄火。若梦遗日久,烦躁失眠,心神不宁或心悸易惊,可予安神定志丸加减以宁心安神。

    2.湿热下注证遗精时作,小溲黄赤证机概要:湿热蕴滞治法:清热利湿。

    热涩不畅,口苦而腻,舌质红,苔黄腻,脉濡数。下扰精室。

    代表方:程氏革藓分清饮加减。本方清化湿热,通利湿浊,适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。

    常用药:革藓、黄柏、茯苓、车前子清热利湿;莲子心、石菖蒲、丹参清心安神;白术、薏苡仁健脾化湿。

    湿热下注肝经,症见阴囊湿痒,小溲短赤,口苦胁痛,可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷,口苦或淡,渴不欲饮,头晕肢困,饮食不馨,可用苍术二陈汤加黄柏、升麻,柴胡以升清化湿。此外,湿热久恋,耗伤肾阴,形成湿热夹阴虚者,应标本同治,用药

    宜化湿不伤阴,养阴不恋湿。

    3.劳伤心脾证

    劳则遗精,失眠健忘,心悸不宁,证机概要:心脾两虚,气虚神浮,治法:调补心脾,益气摄精。

    面色萎黄,神疲乏力,纳差便溏,舌淡苔薄,脉弱。气不摄精。

    代表方:妙香散加减。本方益气生精,养心安肾,适用于心脾气虚,气不摄精的遗精。

    常用药:人参、黄芪、山药益气生精;茯神、远志清心调神;木香,桔梗、升麻理气升清。

    若中气下陷明显者,可用补中益气汤加减;若心脾血虚显著者,可改用归脾汤治疗;若脾虚日久损及肾阳虚损者,宜脾肾双补。

    4.肾气不固证

    多为无梦而遗,甚则滑泄不禁,精液清稀而冷,形寒肢冷,面色咣白,头昏目眩,腰膝酸软,阳痿早泄,夜尿清长,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。

    证机概要:肾元虚衰,封藏失职,精关不固。

    治法:补肾固精。

    代表方:金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效,适用于肾虚不固之遗精、滑精。

    常用药:沙苑子、杜仲、菟丝子、山药补肾益精;莲须、龙骨、牡蛎涩精止遗;金樱子、芡实,莲子,山茱萸补肾涩精。

    肾阳虚为主,症见滑泄久遗,阳痿早泄,阴部有冷感,可加鹿角霜,肉桂、锁阳等加强

    388 ·中医内科学

    温肾之力;若以肾阴虚为主,症见眩晕,耳鸣,五心烦热,形瘦盗汗,舌红少苔,脉细数者,酌加熟地黄、枸杞子,龟板,阿胶等以滋养肾阴;当阴损及阳,或阳损及阴,肾中阴阳两虚者,可合用右归丸以温润固本。

    [预防调护]

    1.注意精神调养,排除杂念,不接触黄色书刊、影像,不贪恋女色。

    2.避免过度脑力劳动,做到劳逸结合,丰富文体活动,适当参加体力劳动。

    3.注意生活起居,节制性欲,戒除手淫,夜晚进食不宜过饱,睡前用温水洗脚,被褥不宜过厚、过暖,衬裤不宜过紧,养成侧卧习惯。

    4.少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。

    [结 语]

    遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。多因劳心太过,欲念不遂,饮食不节,恣情纵欲等引起,基本病机为肾失封藏,精关不固。病变脏腑责之于肾,脾,心.肝。临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病寸以君相火旺、心肾不交为多,病机虚实参见,治宜清心安神,疏泄相火为先;湿热扰肾,肾气不藏,病机多为实证,应导湿利肾;气虚下陷,不能摄精,宜子升清益气;久遗伤肾,下元滑脱,多由以上各型转化而成,其虚明显,当补虚固本,收摄精关。常用治法是“上则清心安神;中则调其脾胃,升举阳气;下则益肾固精。”

    [临证备要]

    1.君相火动,心肾不交之遗精,临床较为多见,病由心而起,在治疗的同时亦特别注意调摄心神,排除妄念。用药不宜过于苦泄,以免伤及阴液,可在清泄中酌加养阴之剂。

    2.湿热下注之遗精,不宜过早固涩,以免恋邪,若精滑致虚,需视虚实,先后酌情施治,不宜专事涩摄。其次,用药勿太寒凉和滋腻,以防苦寒败胃,不利脾胃亏弱之体,且火

    湿互因,早施滋腻,恐碍湿的泄化。

    3.脾胃虚弱者,不可轻用凉药。益气之中,多寓升提,清气上升则脾湿不生运则不致化生湿浊,陷溺于肾,影响肾的封藏。

    4.肾虚不固,用补肾固涩寸,但求阴阳平衡,温阳避免刚燥,需从阴中求阳脾虚之人,补肾同时,尤应重视脾之健运,一概滋腻,易于呆滞。

    脾精输

    对兼有

    5.久遗不愈者,常有痰瘀滞留精道,瘀阻精窍的病理改变,可酌情用化痰祛瘀通络之变法治疗,往往可收到奇效。对于这种患者,临证辨证时不一定囿于舌紫脉涩,应抓住有忍精史,手淫过频,少腹,会阴部及睾丸坠胀疼痛,射精不畅,射精痛,精液黏稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。

    [医案选读]

    病案一郑某,男,25岁

    初诊:肾阴不足,君相火旺,一水不能胜不静,舌尖红苔白。拟壮水制火,以摄虚阳。

    大生地12克 南沙参9克 炒白芍9克炒黄柏6克 生甘草3克 莲子3克

    二诊:肾阴不足,相火有余,梦遗仍频,养滋降为法。

    下篇 各沦 第五章 肾系病证· 389

    梦遗频作,头昏耳鸣,右胁隐痛,脉弦

    白蒺藜12克 煅龙骨12克 煅牡蛎15克

    头昏耳鸣,食欲不振,脉浮数,舌尖红。拟清

    大生地12克 怀山药9克 杭白芍9克 明天冬9克 煅龙骨12克 煅牡蛎15克 炒黄柏6克 肥知母9克 生甘草3克 莲子心3克

    三诊:食欲渐增,梦遗已少,夜寐欠佳,舌红渐淡,脉细数。仍从原意立方,原方加酸

    枣仁2克。

    (张小萍等编.中医内科医案精选,肾膀胱病证

    病案二

    郭某,男,23岁,农民。

    上海中医药大学出版社.2001)

    遗精8年,在河北省邯郸市等医院诊断为慢性前列腺炎,服用奥复星,阿奇霉素等抗生素未得到控制。

    初诊:遗精5—6天一次,严重时1天一次,尿频,后尿道疼痛,小腹胀痛,腰酸不适,睾丸发凉,头痛(两颞部),寐差,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。前列腺指诊:偏大,质偏硬,压痛。前列腺液常规:pH值6.7,白细胞满视野/HP,卵磷脂小体(+)。

    西医诊断:慢性前列腺炎。

    中医诊断:遗精(热毒内蕴,瘀浊阻滞)。

    治法:清热解毒,祛瘀排浊。

    处方:当归贝母苦参丸加味。

    当归10克 浙贝母10克 苦参10克金10克 乌药10克 黄柏10克

    虎杖15克 败酱草15克 冬瓜仁15克 鸡内

    二诊(1997年7月20日):服上方14剂,患者遗精1次,梦交、尿频,后尿道疼痛明显减轻,小腹不胀,头不痛,腰仍感不适,睾丸发凉,寐可,舌淡红,苔薄黄,脉弦。继以前方。

    三诊(1997年8月4日):服上方14剂,患者遗精未作,诸症明显缓解,偶有小腹胀及腰不适,舌质淡,苔薄黄,脉弦。前列腺液常规:pH 7.1,白细胞10—15/HP,卵磷脂小体(+)。继用上方,巩固疗效。

    [骆斌等.王琦治疗遗精的思路与经验.北京中医药大学学报.1998;21(4):43]

    刘左 胸脘胀闷,食人难化,甚则泛唾白沫,且有头眩,不时遗泄。脾肾两亏固,湿痰逗留中焦,宜和中化饮而摄精关。

    生白术二钱 云茯苓三钱 仙半夏钱半 陈广皮一钱 带壳砂仁(后下)八分藜(各)钱半 黑豆衣三钱 煅牡蛎(先煎)三钱 花龙骨(先煎)三钱 炙远志香曲(包)三钱 白莲须钱半 佛手八分

    中医内科学·

    另:五倍子一两,生晒,研细粉,每用二分,用津唾做丸,每晚塞脐中,外以无药膏盖每晚换一次,以一月为度。(沈仲理主编.丁甘仁临证医集·遗泄.上海中医药大学出版社.2000)

    [文献摘要]

    《灵枢·经筋》:“足厥阴之筋,其病……阴器不用,伤于内则不起,伤于寒则阴缩人,伤于热则纵挺不收。”

    《格致余论·阳有余阴不足论》:“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也。二脏皆有相火,而其系上属于心。心君火也,为物所感则易动也,心火动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交合亦暗流而疏泄矣。”

    《折肱漫录·遗精》:“梦遗之证……大半起于心肾不交。凡人用心太过则火亢而上,火亢则水不升而心肾不交矣!”

    《景岳全书·遗精论治》: “治遗精法,凡心火盛者,当清心降火;相火盛者,当壮水滋阴;气陷者,当升举;滑泄者,当固涩;湿热相乘者,当分利;虚寒冷利者,当温补下元;元阳不足,精气两虚,当专培根本。”

    《医家四要·七种遗精分虚分实》:“遗精有七,有用心过度,心不摄肾而遗者,有思欲不遂而遗者,有贪色过度而精滑者,有肾虚不固而常渗者,此皆无梦而遗,为虚证也……又有因相火动而梦遗者,为虚中之实证也……又有壮年久旷而精溢出者……又有饮酒厚味,痰火湿热扰动而精出者……此二者,皆实证也。以上共为七证,当分虚实而治,庶几不成。,,附 早泄

    早泄是指房事时过早射精而影响正常性交而言,是男子性机能障碍的常见病证,多与遗精、阳痿相伴出现。

    早泄多由情志内伤,湿热侵袭,纵欲过度,久病体虚所致。其基本病机为肾失封藏,精

    关不固。病位在肾,并与心脾相关。病理性质虚多实少,虚实夹杂证候亦在临床常见。辨证应分清虚实,辨别病位。治疗原则,虚证者宜补脾肾为主,或滋阴降火,或温肾填精,或补益心脾,佐以固涩。实证者宜清热利湿,清心降火。慎用补涩,忌苦寒太过,以防恋邪或伤

    及脾胃。

    1.肝经湿热证

    泄精过早,阴茎易举苔黄腻,脉弦滑。

    治法:清泻肝经湿热

    阴囊潮湿,瘙痒坠胀,口苦咽于,胸胁胀痛,小便赤涩,舌红,代表方:龙胆泻肝汤加减。

    常用药:龙胆草、山栀,黄芩清泄肝火;泽泻、木通、黄柏,车前子清利湿热;柴胡,乌药疏肝理气;当归、生地黄柔肝坚阴。

    2.阴虚火旺证

    过早泄精,性欲亢进,头晕目眩,五心烦热,腰膝酸软,时有遗精,舌红,少苔,脉细

    下篇 各沦 第五章 肾系病证

    治法:滋阴降火。代表方:知柏地黄丸加减。常用药:知母,黄柏、丹皮清降相火;生地黄、山茱萸,枸杞子、龟板滋水养阴;金樱芡实,龙骨益肾固精。3.心脾亏损证早泄,神疲乏力,形体消瘦,面色少华,心悸怔忡,食少便溏,舌淡脉细。

    治法:补益心脾。代表方:归脾汤加减。常用药:党参,黄芪、远志宁神;木香理气;4.肾气不固证早泄遗精,性欲减退,治法:益肾固精。

    白术、炙甘草益气健脾;当归、生地黄,桂圆肉养血;枣仁、山茱萸、龙骨、金樱子益肾固精。

    面色咣白,腰膝酸软,夜尿清长,舌淡苔薄,脉沉弱。

    金匮肾气丸加减。熟地黄、山药、山茱萸补肾阴;附子、肉桂助阳;龙骨,金樱子、芡实涩精。, http://www.100md.com