第一章 皮肤病病历
【住院病历】
（一）病史
1. 一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻、民族、工作单位、住址或联系地点、入院日期、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度。
2. 主诉：皮疹发生的部位、性质和时间
3. 现病史：
(1) 皮疹初发的部位、性质及可能原因或诱因。
(2) 皮疹发生的次序和程度及演变过程。
(3) 伴随的症状（局部和全身）。
(4) 治疗经过、疗效。
(5) 一般情况：大小便、食欲、精神、体力等改变。
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4. 既往史：平素健康状况，各系统有关的疾病，预防接种史，外伤手术史、过敏史等。
5. 个人史：指病人过去和现在的生活和工作情况。包括出生地、生活习惯及嗜好、职业与工种、性传播疾病史（发病日期、治疗情况）。
6. 婚姻、月经、生育史：配偶健康情况，女性病人的月经情况，包括初潮、行经期、末次月经等，已婚者妊娠分娩情况。
7. 家族史：直系亲属的健康情况，如传染病和遗传性疾病。
(二) 体检
同内科系统检查。专科情况如下：
1. 皮疹部位：在暴露或覆盖部位，全身性或局限性，是否对称分布。接触性皮炎和光感性皮炎多见于暴露部位。
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2. 皮疹性质：是原发疹还是继发疹，其大小和数目、形状（圆形、椭圆、弧形或地图状）。
3. 皮疹的分布与排列：是否对称分布、散发还是群集，呈线状还是带状排列。如带状疱疹，沿身体一侧群集损害呈带状分布。
4. 皮疹的颜色：红色、紫罗蓝色、灰色，是原发的或是继发的。某些皮肤病具有一定的特殊颜色。如皮肌炎为紫红色水肿性斑，白癜风为脱色斑，黄褐斑为淡褐色或黄褐色色素沉着斑。
5. 皮疹硬度及基底宽窄：如皮脂腺囊肿，较硬且与表皮粘连，而脂肪瘤较软而与表皮无粘连。
6. 局部感觉：麻风病人皮损区的触痛觉减退或消失。
(三) 病史小结
应简明扼要，逻列出诊断的依据，包括：与诊断有关的一般项目、姓名、年龄、职业、主要病史，围绕主诉摘记主要皮疹，症状和时间。主要体征有诊断意义的阳性和阴性体征，主要实验检查有诊断价值的阳性结果。
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(四) 初步诊断
按主次列出确定的诊断或可能诊断病名（病因、病理生理等）。要完整规范，不得任意简化。
(五) 首次病程记录
患者的主要病史、体征及主管医师对病情的分析，诊断与鉴别诊断的意见和诊疗计划。
(六) 病程记录
包括病人在住院期间的病情变化，诊疗经过及其讨论分析，补充病史等内容。一般入院三天必须每天记，三天以后慢性可3～5天记录一次，病情变化随时记录。其内容包括：
1. 病情变化、症状和体征变化的分析处理。
2. 各级医师对诊断和治疗的分析讨论意见、会诊意见。
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3. 重要诊疗的反应及更改医嘱的理由。
4. 有关化验检查结果的分析。
5. 特殊诊疗的操作经过以及诊断修改补充的依据。
6. 阶段小结：每月一次。
7. 交接班记录，转科和转入记录。
最后一次病程记录必须写明出院和死亡时病情及处理。
(七) 交班小结
由交班者完成。
1. 一般项目：入院日期，住院天数。
2. 入院情况：简明扼要地摘录本次就诊的主要症状及时间，有诊断和鉴别诊断意义的阳性和阴性体征及辅助检查结果，入院诊断。
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3. 住院经过：扼要地总结住院过程中的主要检查，治疗的结果、疗效和结论性意见。交班时的病情和诊断。
4. 存在问题：主要诊断上或治疗上存在问题。
5. 今后的建议：需重点观察检查和治疗的内容及注意事项。
6. 交班者签名、日期。
(八) 接班小结
接班者写接班小结前，必须认真全面仔细复习病历内容，对病人应作全面系统体检或补充追问有关病史后，再记录。其内容和格式基本同交班小结。仅"今后建议"改为"今后计划"。内容包括：根据交班小结提出的建议，接班时病情、诊断、治疗经过的了解，以订今后的诊疗计划。
(九) 阶段小结
, http://www.100md.com 要求每住院30天一次小结，以便对病情作出进一步分析总结。及时发现问题，改进诊疗措施。内容包括：住院天数、住院诊治经过及存在问题，今后计划。
(十) 转科小结
住院期间出现他科情况，经有关科室会诊同意转科后，由转科医师完成转科小结。内容为：一般项目、病史小结、转科理由。转科者签名及日期。
(十一) 转入小结
书写前详细了解病史，并进行全面系统体检，补充必要的病史，注明转入本科诊治的疾病。具体内容：一般项目、病史小结、转入的诊断，今后的计划等。签名及日期。
(十二) 出院小结
出院小结是病人住院期间的简要小结，一式两份，分别附于住院病历和门诊病历。其内容包括：一般项目、入院时的病情和诊断、住院经过、出院后的处理及建议。
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(十三) 死亡小结
应在病人死亡后24小时内完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院时的病情与诊断、住院诊治经过。死亡原因及最后诊断。
(十四) 诊疗计划：诊疗计划包括检查计划、治疗计划及出院标准，须在完成住院病历后即行拟订，并执行，根据病情变化可随时给予补充或修订。
【门诊病历】
初诊者
1.一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、住址或单位、药物过敏史。
2.主诉：部位、皮疹性质、时间。
3.现病史：扼要重点记录发病的主要症状，可能的原因，病情演变及诊治经过。
4.既往史、个人史、婚姻史、家族史等，与病史有关的要记录，无关的可省略。
5.格检查：急诊和重症者应记录一般情况。阳性体征应重点描述，有鉴别诊断的阴性体征也应扼要否定的描述。
6.步诊断、处理意见、辅助检查名称、治疗药物（名称、剂量、用法）及注意事项、签名。
【门诊复诊病历】
复诊日期，上次就诊后的病情变化及治疗反应，重点体检、处理、签名。复诊疾病与原初诊无关，则按初诊病历书写。, 百拇医药
（一）病史
1. 一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻、民族、工作单位、住址或联系地点、入院日期、病史记录日期、病史陈述者及可靠程度。
2. 主诉：皮疹发生的部位、性质和时间
3. 现病史：
(1) 皮疹初发的部位、性质及可能原因或诱因。
(2) 皮疹发生的次序和程度及演变过程。
(3) 伴随的症状（局部和全身）。
(4) 治疗经过、疗效。
(5) 一般情况：大小便、食欲、精神、体力等改变。
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4. 既往史：平素健康状况，各系统有关的疾病，预防接种史，外伤手术史、过敏史等。
5. 个人史：指病人过去和现在的生活和工作情况。包括出生地、生活习惯及嗜好、职业与工种、性传播疾病史（发病日期、治疗情况）。
6. 婚姻、月经、生育史：配偶健康情况，女性病人的月经情况，包括初潮、行经期、末次月经等，已婚者妊娠分娩情况。
7. 家族史：直系亲属的健康情况，如传染病和遗传性疾病。
(二) 体检
同内科系统检查。专科情况如下：
1. 皮疹部位：在暴露或覆盖部位，全身性或局限性，是否对称分布。接触性皮炎和光感性皮炎多见于暴露部位。
, http://www.100md.com
2. 皮疹性质：是原发疹还是继发疹，其大小和数目、形状（圆形、椭圆、弧形或地图状）。
3. 皮疹的分布与排列：是否对称分布、散发还是群集，呈线状还是带状排列。如带状疱疹，沿身体一侧群集损害呈带状分布。
4. 皮疹的颜色：红色、紫罗蓝色、灰色，是原发的或是继发的。某些皮肤病具有一定的特殊颜色。如皮肌炎为紫红色水肿性斑，白癜风为脱色斑，黄褐斑为淡褐色或黄褐色色素沉着斑。
5. 皮疹硬度及基底宽窄：如皮脂腺囊肿，较硬且与表皮粘连，而脂肪瘤较软而与表皮无粘连。
6. 局部感觉：麻风病人皮损区的触痛觉减退或消失。
(三) 病史小结
应简明扼要，逻列出诊断的依据，包括：与诊断有关的一般项目、姓名、年龄、职业、主要病史，围绕主诉摘记主要皮疹，症状和时间。主要体征有诊断意义的阳性和阴性体征，主要实验检查有诊断价值的阳性结果。
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(四) 初步诊断
按主次列出确定的诊断或可能诊断病名（病因、病理生理等）。要完整规范，不得任意简化。
(五) 首次病程记录
患者的主要病史、体征及主管医师对病情的分析，诊断与鉴别诊断的意见和诊疗计划。
(六) 病程记录
包括病人在住院期间的病情变化，诊疗经过及其讨论分析，补充病史等内容。一般入院三天必须每天记，三天以后慢性可3～5天记录一次，病情变化随时记录。其内容包括：
1. 病情变化、症状和体征变化的分析处理。
2. 各级医师对诊断和治疗的分析讨论意见、会诊意见。
, http://www.100md.com
3. 重要诊疗的反应及更改医嘱的理由。
4. 有关化验检查结果的分析。
5. 特殊诊疗的操作经过以及诊断修改补充的依据。
6. 阶段小结：每月一次。
7. 交接班记录，转科和转入记录。
最后一次病程记录必须写明出院和死亡时病情及处理。
(七) 交班小结
由交班者完成。
1. 一般项目：入院日期，住院天数。
2. 入院情况：简明扼要地摘录本次就诊的主要症状及时间，有诊断和鉴别诊断意义的阳性和阴性体征及辅助检查结果，入院诊断。
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3. 住院经过：扼要地总结住院过程中的主要检查，治疗的结果、疗效和结论性意见。交班时的病情和诊断。
4. 存在问题：主要诊断上或治疗上存在问题。
5. 今后的建议：需重点观察检查和治疗的内容及注意事项。
6. 交班者签名、日期。
(八) 接班小结
接班者写接班小结前，必须认真全面仔细复习病历内容，对病人应作全面系统体检或补充追问有关病史后，再记录。其内容和格式基本同交班小结。仅"今后建议"改为"今后计划"。内容包括：根据交班小结提出的建议，接班时病情、诊断、治疗经过的了解，以订今后的诊疗计划。
(九) 阶段小结
, http://www.100md.com 要求每住院30天一次小结，以便对病情作出进一步分析总结。及时发现问题，改进诊疗措施。内容包括：住院天数、住院诊治经过及存在问题，今后计划。
(十) 转科小结
住院期间出现他科情况，经有关科室会诊同意转科后，由转科医师完成转科小结。内容为：一般项目、病史小结、转科理由。转科者签名及日期。
(十一) 转入小结
书写前详细了解病史，并进行全面系统体检，补充必要的病史，注明转入本科诊治的疾病。具体内容：一般项目、病史小结、转入的诊断，今后的计划等。签名及日期。
(十二) 出院小结
出院小结是病人住院期间的简要小结，一式两份，分别附于住院病历和门诊病历。其内容包括：一般项目、入院时的病情和诊断、住院经过、出院后的处理及建议。
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(十三) 死亡小结
应在病人死亡后24小时内完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院时的病情与诊断、住院诊治经过。死亡原因及最后诊断。
(十四) 诊疗计划：诊疗计划包括检查计划、治疗计划及出院标准，须在完成住院病历后即行拟订，并执行，根据病情变化可随时给予补充或修订。
【门诊病历】
初诊者
1.一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、住址或单位、药物过敏史。
2.主诉：部位、皮疹性质、时间。
3.现病史：扼要重点记录发病的主要症状，可能的原因，病情演变及诊治经过。
4.既往史、个人史、婚姻史、家族史等，与病史有关的要记录，无关的可省略。
5.格检查：急诊和重症者应记录一般情况。阳性体征应重点描述，有鉴别诊断的阴性体征也应扼要否定的描述。
6.步诊断、处理意见、辅助检查名称、治疗药物（名称、剂量、用法）及注意事项、签名。
【门诊复诊病历】
复诊日期，上次就诊后的病情变化及治疗反应，重点体检、处理、签名。复诊疾病与原初诊无关，则按初诊病历书写。, 百拇医药