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编号:10710357
第五节 肺痈
http://www.100md.com 《中医内科教材第七版》
     定义

    肺痈是肺叶生疮,形成脓疡的一种病症,属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚则脓血相间为主要特征。

    发病与流行

    多发于青壮年,男性多于女性,发病率农村高于城市。

    历史沿革

    1.肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。

    病因病机:病起于风热伤肺,成痈机理——热壅血瘀。

    临床表现:“咳而胸痛,振寒脉数,咽干不渴、时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥”。
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    治疗:未成脓——泻肺去壅——葶苈大枣泻肺汤;已成脓——排脓解毒——桔梗汤。

    判断预后:“始萌可救,脓成则死”。

    2.《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因,在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺,并与正虚有关。

    3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓,活血消痈,为后世治疗本病的要方。

    4.《医学纲目。卷十九》:“肺痈者,由食啖辛热炙博,或酣饮热酒,灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。

    5.清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时,极力攻之,庶可救疗。”

    6.清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。
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    7.清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热,救肺气”为要。有“清一分肺热,即存一分肺气”之说。

    8.明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段,在治疗上提出:

    初起——解散风邪,或实表清肺;

    继则——滋养肺阴,或降火益阴;

    脓成——平肺排脓;

    溃后——补肺健脾

    范围

    肺脓肿

    化脓性肺炎、肺坏疽、支气管扩张症、支气管囊肿、肺结核空洞伴化脓感染而表现为肺痈者,也可参照本节辨证论治。
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    病因病机

    一、病因

    1.感受风热

    风热——口鼻、皮毛→肺

    风寒→肺→未得及时表散→郁而化热

    →邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀

    (吸入性肺脓肿多属此类因素)

    2.痰热素盛

    饮食不节:平素嗜酒太过
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    恣食辛辣煎炸炙博厚味 →酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈

    肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈

    (继发性、血源性肺脓肿多属此类病因)

    劳累过度、正气虚弱——卫外不固→外邪乘虚侵袭→内外合邪→肺痈

    (西医学认为,约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明显诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落,在深睡时吸入口中的分泌物所致。)

    二、病机

    1.病位在肺,病理性质属实、属热
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    主要表现为邪盛的实热证候:痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。

    脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

    2.基本病机——邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与

    淤血互结,酝酿成痈,血败肉腐化脓,肺络损伤,脓疡内

    溃外泄

    成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热,血败肉腐而成脓

    《柳选四家医案。肺痿肺痈门》:“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。”

    3.病理演变过程有四期
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    (1)初期(表证期)——风热(风寒)之邪犯肺,表卫失和,肺失宣降

    →恶寒、发热、咳嗽(西医:炎症期,病灶部位发生炎性浸润,充血肿胀)

    (2)成痈期——热壅血瘀,酝酿成痈:邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒浸淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,酝酿成痈—高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛

    (此为肺组织坏死形成脓肿阶段)

    (3)溃脓期——血败肉腐成脓:痰热与淤血壅阻肺络,血败肉腐,化为痈脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄—排除大量腥臭脓痰或脓血痰

    (此期坏死组织液化,脓腔破溃,脓液通过气道排出)

, http://www.100md.com     (4)恢复期——邪去正虚,阴伤气耗:脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋向好转,但因肺体损伤,故见邪去正虚,阴伤气耗

    (此期坏死组织逐渐排净,脓腔消失,健全肺组织膨胀填补缺损)

    慢性肺脓疡——脓毒不净,邪恋正虚:常致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性

    (此时,脓腔部位仍有炎症存在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于愈合)

    4.病情顺逆的判断

    溃脓期是病情顺逆的转折点:

    (1)顺证——溃后声音清朗,脓血稀而渐少,腥臭味转淡,饮食知味,胸胁稍痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓滑
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    (2)逆证——溃后音哑无力,脓血如败卤,腥臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候

    诊查要点

    一、诊断依据

    1.临床表现 急性起病,突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经10天左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相间,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。

    如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血腥臭痰,低热,消瘦,则转成慢性。

    2.验痰法

    脓血浊痰吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰(《医灯续焰。肺痈脉证》;《医学入门。肺痈痿》)
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    3.验口味

    嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。(《寿世保元。肺痈》、《张氏医通。肺痈》)

    4.体征

    可见舌下生细粒(《外科全生集。肺痈肺疽》)。

    慢性患者可见“爪甲青紫带弯”,指端呈鼓槌样。

    脓肿接近胸壁部位者——叩诊可呈浊音,听诊呼吸音减弱,或闻及湿罗音音。

    二、相关检查

    1.WBC+DC:均可增加。

, http://www.100md.com     2.病源学检查:痰培养可参考,可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养;伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。

    3.影象学检查:X线检查可见肺野大片浓密阴影,其中有脓腔及液平面,或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。

    4.纤维支气管镜检查:有助于发现病因、明确病原体,并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤,可摘取作活检。

    三、病症鉴别

    1.肺痈与痰热蕴肺证

    痰热蕴肺证

, 百拇医药     肺痈

    病机 气分邪热动血伤络

    瘀热蕴结成痈,酿脓溃破

    病势 较轻

    较重

    症状 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰

    夹血色

    联系 痰热蕴肺迁延失治,邪热进一步瘀阻肺络,也可发展为肺痈

    2.肺痈与风温

    风温——起病急,以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛,与肺痈相近
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    肺痈——高热振寒,咯吐浊痰、喉中有腥味明显

    风温——多在气分而解,如经1周身热不退,或退而复升,咯吐浊痰—应进一

    步考虑肺痈之可能

    辨证论治

    一、辨证要点

    本病为热毒痰瘀蕴肺,成痈酿脓,属于邪盛的实热证。

    初起及成痈期——热毒瘀结在肺,邪盛正实

    溃脓期——大量腥臭脓痰排出后,因痰热久蕴,肺之气阴耗伤——虚实夹杂证
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    恢复期——阴伤气耗,兼余毒不净

    二、治疗原则

    (一)祛邪为原则——清热解毒,散结消痈、化瘀排脓

    清热解毒——热毒为本病之因,整个病程都应重视清热解毒

    散结消痈——要力争在未成脓之前予大剂清肺散结消痈之品以求消散

    化瘀排脓——脓已酿成则为热毒盘踞之根,脓净则毒去,在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则,着重排脓以祛邪毒

    (二)审病程,分阶段论治
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    初期——风热侵犯肺卫——清肺散邪

    成痈期——热壅血瘀——清热解毒,化瘀消痈

    溃脓期——血败肉腐——排脓祛毒

    恢复期——阴伤气耗——益气养阴

    邪恋正虚——扶正祛邪

    注意事项——①不可早用补敛,以免留邪,延长病程,即使见有虚象,亦当分

    清主次,酌情兼顾

    ②本病不可滥用温肺保肺药,尤忌发汗损伤肺气;还应注意保持
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    大便通畅

    ③痈脓流入胸腔者重:脓胸恶候:持续高热,咳嗽困难,气促胸

    痛,面色苍白,脉细数—预后较差。当予大剂清热解毒排脓,正

    虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿刺引流

    ④如迁延转为慢性,病程在3个月以上,经内科治疗,肺部脓腔

    仍然存在,有手术指征者,可转外科处理

    三、证治分类

    1.初期

    症状——发热,微恶寒—风热(寒)初客,卫表不和
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    咳嗽,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利—邪热蕴肺,清肃不行,络脉痹阻

    咯白色粘痰,痰量日渐增多—热蒸津液为痰

    口干鼻燥—风热上犯

    苔薄黄,脉浮滑而数—风热表证之象

    证机概要——风热外袭,卫表不和,邪热壅肺,肺失清肃

    治法——疏风散热,清肺化痰

    代表方——银翘散加减

    本方疏风清热,轻宣肺气,用于肺痈初起,恶寒

    发热,咳嗽痰粘
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    常用药——银花、连翘、竹叶、芦根—疏风清热解毒

    桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草—利肺化痰

    加减——方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根(可以收到及时消散,不

    致发展成肺痈的疗效)

    表证重—加薄荷、淡豆豉(疏风清热)

    痰热壅肺,咳痰甚多—杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶

    胸痛,呼吸不畅—栝楼皮、郁金、桃仁

    临证备要——本病不同于普通风热感冒,治疗时针对风热之邪,用辛凉疏散法
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    以外,还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大,连

    翘15-30g,银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂,

    6小时服1次。

    2.成痈期

    症状——身热转甚,时时振寒,继则壮热不寒,汗出烦躁—邪热入里,热毒

    内盛,正邪交争

    咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利—热毒壅肺,肺气郁闭,肺络不和

    咳吐浊痰,呈黄绿色,自觉喉中有腥味—痰浊郁热,郁蒸成痈

    口干咽燥—内热壅盛,津液耗伤(如渴不欲饮,为热入血分)
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    苔黄腻,脉滑数—痰热内盛

    证机概要——热毒蕴肺,蒸液成痰,热壅血瘀,酝酿成痈

    治法——清肺解毒,化瘀消痈

    代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减

    见长

    前方重在化痰清热,通瘀散结消痈;后方则以降火消毒,清肺消痈

    常用药——苇茎、冬瓜仁、苡仁—清肺泄浊排脓。

    桃仁—通瘀散结

    黄芩、黄连、黄柏、栀子 —泻火解毒
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    桔梗、甘草—宣肺排脓

    酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁、。用量宜大,20-30g。

    加减——高热、心烦、口渴、汗多、尿赤,脉洪数有力—加石膏、知母,融辛

    凉、甘寒、苦寒于一炉,增强清热泻火之力

    肺伤络损而胸痛—加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络(通瘀和络)

    咯痰黄稠量多—加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳(清热化痰)

    痰浊脓血壅肺,咯痰浓浊量多,不能平卧—加葶苈子、大黄(泻肺通

    腑泄浊)

    热毒蕴结,咯脓浊痰,腥臭—犀黄丸,3-5g,日2次
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    临证备要——本期热盛血瘀已酝酿成痈,必须注意攻其壅塞。喻昌曰:“肺痈毒

    结有形之血,血结者宜骤攻。”痰热壅肺,痰瘀热毒互结而胸胁胀

    满、呼吸急促者,当予大剂清肺消痈之品,可加大桔梗、鱼腥草

    等剂量,以求痈肿消散。本期不宜补益之品,以免助邪资寇

    3.溃脓期

    症状——陡然痰量增多,咯吐大量脓血,或如米粥,腥臭异常—血败肉腐,痈

    脓内溃外泄

    有时咯血—热毒蕴结,肺络损伤
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    胸中烦满而痛,甚则气喘不能卧—脓毒蕴肺,肺气不利

    身热面赤,烦渴喜饮——热毒内蒸

    舌质红或绛,苔黄腻,脉滑数—脓毒内盛,热壅营血

    证机概要——热壅血瘀,血败肉腐,痈肿内溃,脓液外泄

    治法——排脓解毒

    代表方—加味桔梗汤加减

    本方清肺化痰,排脓泄壅,用于咳嗽气

    急,胸部闷痛,痰吐脓浊腥臭者

    常用药——桔梗—宣肺祛痰,排脓散结
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    苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓

    金银花、甘草—清热解毒—鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根

    葶苈子—泻肺祛壅

    白芨—祛腐生肌,消痈止血

    加减——咯血量多—加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉(吞)、白芨粉(吞)

    痰热内盛,烦渴,痰黄稠—加石膏、知母、天花粉

    津伤明显,口干,舌质红—加沙参、麦冬

    气虚无力托脓,气短、自汗、脓出不畅—加生黄芪

    若大量脓痰不消—鱼桔苡贝汤(顾兆农):鱼腥草,入肺经,长于清热解毒(鲜品捣汁冲服60-90);苦桔梗,宣肺气,祛痰排脓,20;生苡仁(30-45)、浙贝母(20)清热、排痰、消脓。咯血多—加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉;津伤明显,口干舌质红—加丹参、麦冬;气虚不能托脓加生黄芪;脓液溃泄不畅,量少难出—加山甲、皂刺(咯血者禁用)
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    体位引流:极为重要,是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位,每日3次,每次15-30分钟。如患者中毒症状太重,或大咯血时,暂不宜作脓腔引流。

    备选方——千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草

    临证备要——①在痈脓甫溃时,蓄结之脓毒尚盛,邪气仍实,决不能忽视脓毒

    的清除。脓液是否能顺利排出,是治疗成败的关键当选桔梗为主药

    桔梗为仲景治疗肺痈主药,能开提肺气,宣肺祛痰(桔梗皂甙为强

    力祛痰药),可用较大剂量(15-25g),以加速排痰

    ②实验证明,鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥
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    为三白草科植物,又名蕺菜,其部分有效成分具有挥发性,不宜

    久煎,煮沸1-2分钟即可,每日用量30-60g。其抗菌谱广,对G+

    球菌、G- 杆菌均有明显的抗菌作用,且毒性小

    ③南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿,为今人的发现,有活血化

    瘀、软坚散结、清热解毒等功能。药理研究:从其根、茎中分离

    得化合物A、B、C三种成分,其中化合物A为主要成分,称为双

    聚原矢车菊甙元,是治疗肺脓肿的有效成分,在前三期都可加用

    一般用量30 g

    ④在本期当防止发生大咯血:在溃脓期时,若病灶部位有较大
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    的肺络损伤,可以发生大量咳血、咯血,应警惕出现血块阻塞

    气道,或气随血脱的危象,当按“血证”处理,予急救措施

    4.恢复期毒渐净

    症状——身热渐退,咳嗽减轻,咯吐脓血渐少,臭味也淡,痰液转为清稀—脓

    精神、食欲均见好转—正气渐复

    胸胁隐痛,难以久卧—肺络损伤,溃处未敛

    虚

    气短、自汗、面色不华、精神萎靡,舌质淡红、苔薄、脉细—肺脾气

    低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦,舌质红、脉细
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    数—阴虚内热

    证机概要——邪毒渐去,肺体损伤,阴伤气耗,或为邪恋正虚

    治法——清养补肺(益气养阴,兼清余邪)

    代表方——沙参清肺汤 本方益气养阴,清肺化痰,为肺痈恢复期调治之良方

    常用药——北沙参、白芨—养阴补肺

    生黄芪、太子参—益气生肌

    桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮—化痰泄浊,排脓消痈

    恢复期或者合用竹叶石膏汤,以清热生津,益气和胃
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    或用补肺粉(朱良春):白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚—加麦冬、北沙参各60;偏气虚者—炙黄芪、太子参各60。共研细末,加白糖调服,每次10,日3次。

    加减——阴虚发热—加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮

    脾虚,食纳不佳,便溏—白术、山药、茯苓

    肺络损伤,咯吐脓血—加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶

    临证备要——恢复期虽属邪衰正虚,气阴两伤,应以清养补肺为主,扶正以托

    邪,但仍须防其余毒不净,适当佐以解毒排脓之品

    邪恋正虚
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    症状——咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减,然日久不净,胸痛不除,身热缠绵。或痰

    液一度清稀而复转臭浊,病情时轻时重。面色不华,行瘦神萎,气短、自汗、盗汗,心烦口渴。舌红苔少或黄,脉细数或虚数

    治法——益气养阴,排脓解毒

    代表方——桔梗杏仁煎 本方益气养阴,排脓解毒,正虚邪恋者较宜

    常用药——百合、麦冬、阿胶—养肺滋阴

    桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳—排脓化痰

    金银花、红藤、连翘、夏枯草—清热解毒散结
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    加减——咯吐腥臭脓浊痰者,加鱼腥草、败酱草、金荞麦根等

    专方辨证论治

    1.三仁化瘀汤

    金银花、连翘、桃仁各15 苡仁、鱼腥草、白茅根各30

    杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10 桔梗、丹皮各12 。水煎服,日1剂。功用:清热解毒,祛痰化瘀排脓。

    2.清热解毒汤 金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30 桔梗20 知母、连翘各15 桃仁10 甘草6 。每日1剂,分2次服。重证可倍量,分4次服。功用:清热解毒,化瘀排脓。

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    预防调护

    预防

    1.寒温适度,起居有节,已防外感

    2.禁烟酒及辛辣之品,以免燥热伤肺

    3.及早治疗,力求在成脓前得到消散,或减轻病情

    调护

    1.卧床休息,记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。

    溃脓后注意体位引流;大咯血者,防止窒息,或气随血脱

    2.饮食宜清淡,多食蔬菜、水果;忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物, http://www.100md.com