第五节 肺痈
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《中医内科教材第七版》
定义
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。
发病与流行
多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市。
历史沿革
1.肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。
病因病机：病起于风热伤肺，成痈机理——热壅血瘀。
临床表现：“咳而胸痛，振寒脉数，咽干不渴、时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。
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治疗：未成脓——泻肺去壅——葶苈大枣泻肺汤；已成脓——排脓解毒——桔梗汤。
判断预后：“始萌可救，脓成则死”。
2.《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因，在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺，并与正虚有关。
3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。
4.《医学纲目。卷十九》：“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。
5.清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”
6.清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。
, 百拇医药
7.清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。
8.明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：
初起——解散风邪，或实表清肺；
继则——滋养肺阴，或降火益阴；
脓成——平肺排脓；
溃后——补肺健脾
范围
肺脓肿
化脓性肺炎、肺坏疽、支气管扩张症、支气管囊肿、肺结核空洞伴化脓感染而表现为肺痈者，也可参照本节辨证论治。
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病因病机
一、病因
1.感受风热
风热——口鼻、皮毛→肺
风寒→肺→未得及时表散→郁而化热
→邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀
(吸入性肺脓肿多属此类因素)
2.痰热素盛
饮食不节：平素嗜酒太过
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恣食辛辣煎炸炙博厚味 →酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈
肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈
(继发性、血源性肺脓肿多属此类病因)
劳累过度、正气虚弱——卫外不固→外邪乘虚侵袭→内外合邪→肺痈
(西医学认为，约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明显诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的分泌物所致。)
二、病机
1.病位在肺，病理性质属实、属热
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主要表现为邪盛的实热证候：痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。
脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
2.基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与
淤血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内
溃外泄
成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓
《柳选四家医案。肺痿肺痈门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
3.病理演变过程有四期
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(1)初期(表证期)——风热(风寒)之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降
→恶寒、发热、咳嗽(西医：炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀)
(2)成痈期——热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈—高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛
(此为肺组织坏死形成脓肿阶段)
(3)溃脓期——血败肉腐成脓：痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄—排除大量腥臭脓痰或脓血痰
(此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出)
, http://www.100md.com (4)恢复期——邪去正虚，阴伤气耗：脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪去正虚，阴伤气耗
(此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损)
慢性肺脓疡——脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性
(此时，脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合)
4.病情顺逆的判断
溃脓期是病情顺逆的转折点：
(1)顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑
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(2)逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候
诊查要点
一、诊断依据
1.临床表现 急性起病，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经10天左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相间，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。
如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血腥臭痰，低热，消瘦，则转成慢性。
2.验痰法
脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰(《医灯续焰。肺痈脉证》；《医学入门。肺痈痿》)
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3.验口味
嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。(《寿世保元。肺痈》、《张氏医通。肺痈》)
4.体征
可见舌下生细粒(《外科全生集。肺痈肺疽》)。
慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。
脓肿接近胸壁部位者——叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音音。
二、相关检查
1.WBC+DC：均可增加。
, http://www.100md.com 2.病源学检查：痰培养可参考，可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养；伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。
3.影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。
4.纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。
三、病症鉴别
1.肺痈与痰热蕴肺证
痰热蕴肺证
, 百拇医药 肺痈
病机 气分邪热动血伤络
瘀热蕴结成痈，酿脓溃破
病势 较轻
较重
症状 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰
夹血色
联系 痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展为肺痈
2.肺痈与风温
风温——起病急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛，与肺痈相近
, 百拇医药
肺痈——高热振寒，咯吐浊痰、喉中有腥味明显
风温——多在气分而解，如经1周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰—应进一
步考虑肺痈之可能
辨证论治
一、辨证要点
本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。
初起及成痈期——热毒瘀结在肺，邪盛正实
溃脓期——大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤——虚实夹杂证
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恢复期——阴伤气耗，兼余毒不净
二、治疗原则
(一)祛邪为原则——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓
清热解毒——热毒为本病之因，整个病程都应重视清热解毒
散结消痈——要力争在未成脓之前予大剂清肺散结消痈之品以求消散
化瘀排脓——脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则，着重排脓以祛邪毒
(二)审病程，分阶段论治
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初期——风热侵犯肺卫——清肺散邪
成痈期——热壅血瘀——清热解毒，化瘀消痈
溃脓期——血败肉腐——排脓祛毒
恢复期——阴伤气耗——益气养阴
邪恋正虚——扶正祛邪
注意事项——①不可早用补敛，以免留邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分
清主次，酌情兼顾
②本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持
, 百拇医药
大便通畅
③痈脓流入胸腔者重：脓胸恶候：持续高热，咳嗽困难，气促胸
痛，面色苍白，脉细数—预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正
虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿刺引流
④如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔
仍然存在，有手术指征者，可转外科处理
三、证治分类
1.初期
症状——发热，微恶寒—风热(寒)初客，卫表不和
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咳嗽，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利—邪热蕴肺，清肃不行，络脉痹阻
咯白色粘痰，痰量日渐增多—热蒸津液为痰
口干鼻燥—风热上犯
苔薄黄，脉浮滑而数—风热表证之象
证机概要——风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃
治法——疏风散热，清肺化痰
代表方——银翘散加减
本方疏风清热，轻宣肺气，用于肺痈初起，恶寒
发热，咳嗽痰粘
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常用药——银花、连翘、竹叶、芦根—疏风清热解毒
桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草—利肺化痰
加减——方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根(可以收到及时消散，不
致发展成肺痈的疗效)
表证重—加薄荷、淡豆豉(疏风清热)
痰热壅肺，咳痰甚多—杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶
胸痛，呼吸不畅—栝楼皮、郁金、桃仁
临证备要——本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法
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以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连
翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，
6小时服1次。
2.成痈期
症状——身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁—邪热入里，热毒
内盛，正邪交争
咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利—热毒壅肺，肺气郁闭，肺络不和
咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味—痰浊郁热，郁蒸成痈
口干咽燥—内热壅盛，津液耗伤(如渴不欲饮，为热入血分)
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苔黄腻，脉滑数—痰热内盛
证机概要——热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈
治法——清肺解毒，化瘀消痈
代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减
见长
前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈
常用药——苇茎、冬瓜仁、苡仁—清肺泄浊排脓。
桃仁—通瘀散结
黄芩、黄连、黄柏、栀子 —泻火解毒
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桔梗、甘草—宣肺排脓
酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁、。用量宜大，20-30g。
加减——高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力—加石膏、知母，融辛
凉、甘寒、苦寒于一炉，增强清热泻火之力
肺伤络损而胸痛—加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络(通瘀和络)
咯痰黄稠量多—加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳(清热化痰)
痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧—加葶苈子、大黄(泻肺通
腑泄浊)
热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭—犀黄丸，3-5g，日2次
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临证备要——本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒
结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀
满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草
等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇
3.溃脓期
症状——陡然痰量增多，咯吐大量脓血，或如米粥，腥臭异常—血败肉腐，痈
脓内溃外泄
有时咯血—热毒蕴结，肺络损伤
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胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧—脓毒蕴肺，肺气不利
身热面赤，烦渴喜饮——热毒内蒸
舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数—脓毒内盛，热壅营血
证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄
治法——排脓解毒
代表方—加味桔梗汤加减
本方清肺化痰，排脓泄壅，用于咳嗽气
急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者
常用药——桔梗—宣肺祛痰，排脓散结
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苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓
金银花、甘草—清热解毒—鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根
葶苈子—泻肺祛壅
白芨—祛腐生肌，消痈止血
加减——咯血量多—加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉(吞)、白芨粉(吞)
痰热内盛，烦渴，痰黄稠—加石膏、知母、天花粉
津伤明显，口干，舌质红—加沙参、麦冬
气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅—加生黄芪
若大量脓痰不消—鱼桔苡贝汤(顾兆农)：鱼腥草，入肺经，长于清热解毒(鲜品捣汁冲服60-90)；苦桔梗，宣肺气，祛痰排脓，20；生苡仁(30-45)、浙贝母(20)清热、排痰、消脓。咯血多—加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉；津伤明显，口干舌质红—加丹参、麦冬；气虚不能托脓加生黄芪；脓液溃泄不畅，量少难出—加山甲、皂刺(咯血者禁用)
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体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。
备选方——千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草
临证备要——①在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒
的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键当选桔梗为主药
桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰(桔梗皂甙为强
力祛痰药)，可用较大剂量(15-25g)，以加速排痰
②实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥
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为三白草科植物，又名蕺菜，其部分有效成分具有挥发性，不宜
久煎，煮沸1-2分钟即可，每日用量30-60g。其抗菌谱广，对G+
球菌、G- 杆菌均有明显的抗菌作用，且毒性小
③南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化
瘀、软坚散结、清热解毒等功能。药理研究：从其根、茎中分离
得化合物A、B、C三种成分，其中化合物A为主要成分，称为双
聚原矢车菊甙元，是治疗肺脓肿的有效成分，在前三期都可加用
一般用量30 g
④在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大
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的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞
气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施
4.恢复期毒渐净
症状——身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味也淡，痰液转为清稀—脓
精神、食欲均见好转—正气渐复
胸胁隐痛，难以久卧—肺络损伤，溃处未敛
虚
气短、自汗、面色不华、精神萎靡，舌质淡红、苔薄、脉细—肺脾气
低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质红、脉细
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数—阴虚内热
证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚
治法——清养补肺(益气养阴，兼清余邪)
代表方——沙参清肺汤 本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方
常用药——北沙参、白芨—养阴补肺
生黄芪、太子参—益气生肌
桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮—化痰泄浊，排脓消痈
恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃
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或用补肺粉(朱良春)：白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚—加麦冬、北沙参各60；偏气虚者—炙黄芪、太子参各60。共研细末，加白糖调服，每次10，日3次。
加减——阴虚发热—加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮
脾虚，食纳不佳，便溏—白术、山药、茯苓
肺络损伤，咯吐脓血—加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶
临证备要——恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托
邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品
邪恋正虚
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症状——咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然日久不净，胸痛不除，身热缠绵。或痰
液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重。面色不华，行瘦神萎，气短、自汗、盗汗，心烦口渴。舌红苔少或黄，脉细数或虚数
治法——益气养阴，排脓解毒
代表方——桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜
常用药——百合、麦冬、阿胶—养肺滋阴
桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳—排脓化痰
金银花、红藤、连翘、夏枯草—清热解毒散结
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加减——咯吐腥臭脓浊痰者，加鱼腥草、败酱草、金荞麦根等
专方辨证论治
1.三仁化瘀汤
金银花、连翘、桃仁各15 苡仁、鱼腥草、白茅根各30
杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10 桔梗、丹皮各12 。水煎服，日1剂。功用：清热解毒，祛痰化瘀排脓。
2.清热解毒汤 金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30 桔梗20 知母、连翘各15 桃仁10 甘草6 。每日1剂，分2次服。重证可倍量，分4次服。功用：清热解毒，化瘀排脓。
, http://www.100md.com 3.黄芪汤 生黄芪15 鱼腥草30 赤芍、栝楼、生大黄(后入)各9 丹皮、桔梗各6 。水煎服，日1 剂。功用：益气托毒，消痈排脓。
预防调护
预防
1.寒温适度，起居有节，已防外感
2.禁烟酒及辛辣之品，以免燥热伤肺
3.及早治疗，力求在成脓前得到消散，或减轻病情
调护
1.卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。
溃脓后注意体位引流；大咯血者，防止窒息，或气随血脱
2.饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物, http://www.100md.com
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。
发病与流行
多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市。
历史沿革
1.肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。
病因病机：病起于风热伤肺，成痈机理——热壅血瘀。
临床表现：“咳而胸痛，振寒脉数，咽干不渴、时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。
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治疗：未成脓——泻肺去壅——葶苈大枣泻肺汤；已成脓——排脓解毒——桔梗汤。
判断预后：“始萌可救，脓成则死”。
2.《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因，在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺，并与正虚有关。
3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。
4.《医学纲目。卷十九》：“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。
5.清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”
6.清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。
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7.清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。
8.明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：
初起——解散风邪，或实表清肺；
继则——滋养肺阴，或降火益阴；
脓成——平肺排脓；
溃后——补肺健脾
范围
肺脓肿
化脓性肺炎、肺坏疽、支气管扩张症、支气管囊肿、肺结核空洞伴化脓感染而表现为肺痈者，也可参照本节辨证论治。
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病因病机
一、病因
1.感受风热
风热——口鼻、皮毛→肺
风寒→肺→未得及时表散→郁而化热
→邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀
(吸入性肺脓肿多属此类因素)
2.痰热素盛
饮食不节：平素嗜酒太过
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恣食辛辣煎炸炙博厚味 →酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈
肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈
(继发性、血源性肺脓肿多属此类病因)
劳累过度、正气虚弱——卫外不固→外邪乘虚侵袭→内外合邪→肺痈
(西医学认为，约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明显诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的分泌物所致。)
二、病机
1.病位在肺，病理性质属实、属热
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主要表现为邪盛的实热证候：痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。
脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
2.基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与
淤血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内
溃外泄
成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓
《柳选四家医案。肺痿肺痈门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
3.病理演变过程有四期
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(1)初期(表证期)——风热(风寒)之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降
→恶寒、发热、咳嗽(西医：炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀)
(2)成痈期——热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈—高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛
(此为肺组织坏死形成脓肿阶段)
(3)溃脓期——血败肉腐成脓：痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄—排除大量腥臭脓痰或脓血痰
(此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出)
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(此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损)
慢性肺脓疡——脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性
(此时，脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合)
4.病情顺逆的判断
溃脓期是病情顺逆的转折点：
(1)顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑
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(2)逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候
诊查要点
一、诊断依据
1.临床表现 急性起病，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经10天左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相间，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。
如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血腥臭痰，低热，消瘦，则转成慢性。
2.验痰法
脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰(《医灯续焰。肺痈脉证》；《医学入门。肺痈痿》)
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3.验口味
嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。(《寿世保元。肺痈》、《张氏医通。肺痈》)
4.体征
可见舌下生细粒(《外科全生集。肺痈肺疽》)。
慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。
脓肿接近胸壁部位者——叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音音。
二、相关检查
1.WBC+DC：均可增加。
, http://www.100md.com 2.病源学检查：痰培养可参考，可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养；伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。
3.影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。
4.纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。
三、病症鉴别
1.肺痈与痰热蕴肺证
痰热蕴肺证
, 百拇医药 肺痈
病机 气分邪热动血伤络
瘀热蕴结成痈，酿脓溃破
病势 较轻
较重
症状 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰
夹血色
联系 痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展为肺痈
2.肺痈与风温
风温——起病急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛，与肺痈相近
, 百拇医药
肺痈——高热振寒，咯吐浊痰、喉中有腥味明显
风温——多在气分而解，如经1周身热不退，或退而复升，咯吐浊痰—应进一
步考虑肺痈之可能
辨证论治
一、辨证要点
本病为热毒痰瘀蕴肺，成痈酿脓，属于邪盛的实热证。
初起及成痈期——热毒瘀结在肺，邪盛正实
溃脓期——大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤——虚实夹杂证
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恢复期——阴伤气耗，兼余毒不净
二、治疗原则
(一)祛邪为原则——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓
清热解毒——热毒为本病之因，整个病程都应重视清热解毒
散结消痈——要力争在未成脓之前予大剂清肺散结消痈之品以求消散
化瘀排脓——脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净则毒去，在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则，着重排脓以祛邪毒
(二)审病程，分阶段论治
, 百拇医药
初期——风热侵犯肺卫——清肺散邪
成痈期——热壅血瘀——清热解毒，化瘀消痈
溃脓期——血败肉腐——排脓祛毒
恢复期——阴伤气耗——益气养阴
邪恋正虚——扶正祛邪
注意事项——①不可早用补敛，以免留邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分
清主次，酌情兼顾
②本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持
, 百拇医药
大便通畅
③痈脓流入胸腔者重：脓胸恶候：持续高热，咳嗽困难，气促胸
痛，面色苍白，脉细数—预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正
虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿刺引流
④如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔
仍然存在，有手术指征者，可转外科处理
三、证治分类
1.初期
症状——发热，微恶寒—风热(寒)初客，卫表不和
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咳嗽，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利—邪热蕴肺，清肃不行，络脉痹阻
咯白色粘痰，痰量日渐增多—热蒸津液为痰
口干鼻燥—风热上犯
苔薄黄，脉浮滑而数—风热表证之象
证机概要——风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃
治法——疏风散热，清肺化痰
代表方——银翘散加减
本方疏风清热，轻宣肺气，用于肺痈初起，恶寒
发热，咳嗽痰粘
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常用药——银花、连翘、竹叶、芦根—疏风清热解毒
桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草—利肺化痰
加减——方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根(可以收到及时消散，不
致发展成肺痈的疗效)
表证重—加薄荷、淡豆豉(疏风清热)
痰热壅肺，咳痰甚多—杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶
胸痛，呼吸不畅—栝楼皮、郁金、桃仁
临证备要——本病不同于普通风热感冒，治疗时针对风热之邪，用辛凉疏散法
, 百拇医药
以外，还要注意宣畅肺气及清热解毒。方中银、翘用量宜大，连
翘15-30g，银花30-50g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，
6小时服1次。
2.成痈期
症状——身热转甚，时时振寒，继则壮热不寒，汗出烦躁—邪热入里，热毒
内盛，正邪交争
咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利—热毒壅肺，肺气郁闭，肺络不和
咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉中有腥味—痰浊郁热，郁蒸成痈
口干咽燥—内热壅盛，津液耗伤(如渴不欲饮，为热入血分)
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苔黄腻，脉滑数—痰热内盛
证机概要——热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈
治法——清肺解毒，化瘀消痈
代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减
见长
前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降火消毒，清肺消痈
常用药——苇茎、冬瓜仁、苡仁—清肺泄浊排脓。
桃仁—通瘀散结
黄芩、黄连、黄柏、栀子 —泻火解毒
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桔梗、甘草—宣肺排脓
酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁、。用量宜大，20-30g。
加减——高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力—加石膏、知母，融辛
凉、甘寒、苦寒于一炉，增强清热泻火之力
肺伤络损而胸痛—加乳香没药、赤芍、郁金、丝瓜络(通瘀和络)
咯痰黄稠量多—加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳(清热化痰)
痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧—加葶苈子、大黄(泻肺通
腑泄浊)
热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭—犀黄丸，3-5g，日2次
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临证备要——本期热盛血瘀已酝酿成痈，必须注意攻其壅塞。喻昌曰：“肺痈毒
结有形之血，血结者宜骤攻。”痰热壅肺，痰瘀热毒互结而胸胁胀
满、呼吸急促者，当予大剂清肺消痈之品，可加大桔梗、鱼腥草
等剂量，以求痈肿消散。本期不宜补益之品，以免助邪资寇
3.溃脓期
症状——陡然痰量增多，咯吐大量脓血，或如米粥，腥臭异常—血败肉腐，痈
脓内溃外泄
有时咯血—热毒蕴结，肺络损伤
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胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧—脓毒蕴肺，肺气不利
身热面赤，烦渴喜饮——热毒内蒸
舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数—脓毒内盛，热壅营血
证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄
治法——排脓解毒
代表方—加味桔梗汤加减
本方清肺化痰，排脓泄壅，用于咳嗽气
急，胸部闷痛，痰吐脓浊腥臭者
常用药——桔梗—宣肺祛痰，排脓散结
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苡仁、贝母、橘红—化痰散结排脓
金银花、甘草—清热解毒—鱼腥草、金荞麦根、败酱草、芦根
葶苈子—泻肺祛壅
白芨—祛腐生肌，消痈止血
加减——咯血量多—加丹皮、栀子、藕节、白茅根、三七粉(吞)、白芨粉(吞)
痰热内盛，烦渴，痰黄稠—加石膏、知母、天花粉
津伤明显，口干，舌质红—加沙参、麦冬
气虚无力托脓，气短、自汗、脓出不畅—加生黄芪
若大量脓痰不消—鱼桔苡贝汤(顾兆农)：鱼腥草，入肺经，长于清热解毒(鲜品捣汁冲服60-90)；苦桔梗，宣肺气，祛痰排脓，20；生苡仁(30-45)、浙贝母(20)清热、排痰、消脓。咯血多—加丹皮、栀子、白茅根、三七粉、白芨粉；津伤明显，口干舌质红—加丹参、麦冬；气虚不能托脓加生黄芪；脓液溃泄不畅，量少难出—加山甲、皂刺(咯血者禁用)
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体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。
备选方——千金苇茎汤加鱼腥草、金荞麦根、黄芩、败酱草
临证备要——①在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒
的清除。脓液是否能顺利排出，是治疗成败的关键当选桔梗为主药
桔梗为仲景治疗肺痈主药，能开提肺气，宣肺祛痰(桔梗皂甙为强
力祛痰药)，可用较大剂量(15-25g)，以加速排痰
②实验证明，鱼腥草、金荞麦根是治疗肺脓肿的有效药物。鱼腥
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为三白草科植物，又名蕺菜，其部分有效成分具有挥发性，不宜
久煎，煮沸1-2分钟即可，每日用量30-60g。其抗菌谱广，对G+
球菌、G- 杆菌均有明显的抗菌作用，且毒性小
③南通中医院用金荞麦根治疗肺脓肿，为今人的发现，有活血化
瘀、软坚散结、清热解毒等功能。药理研究：从其根、茎中分离
得化合物A、B、C三种成分，其中化合物A为主要成分，称为双
聚原矢车菊甙元，是治疗肺脓肿的有效成分，在前三期都可加用
一般用量30 g
④在本期当防止发生大咯血：在溃脓期时，若病灶部位有较大
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的肺络损伤，可以发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞
气道，或气随血脱的危象，当按“血证”处理，予急救措施
4.恢复期毒渐净
症状——身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味也淡，痰液转为清稀—脓
精神、食欲均见好转—正气渐复
胸胁隐痛，难以久卧—肺络损伤，溃处未敛
虚
气短、自汗、面色不华、精神萎靡，舌质淡红、苔薄、脉细—肺脾气
低热、午后潮热、盗汗、心烦、口燥咽干、形体消瘦，舌质红、脉细
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数—阴虚内热
证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚
治法——清养补肺(益气养阴，兼清余邪)
代表方——沙参清肺汤 本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方
常用药——北沙参、白芨—养阴补肺
生黄芪、太子参—益气生肌
桔梗、甘草、苡仁、冬瓜子、合欢皮—化痰泄浊，排脓消痈
恢复期或者合用竹叶石膏汤，以清热生津，益气和胃
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或用补肺粉(朱良春)：白芨240浙贝母90川百合90。偏阴虚—加麦冬、北沙参各60；偏气虚者—炙黄芪、太子参各60。共研细末，加白糖调服，每次10，日3次。
加减——阴虚发热—加十大功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮
脾虚，食纳不佳，便溏—白术、山药、茯苓
肺络损伤，咯吐脓血—加白芨、白蔹、合欢皮、阿胶
临证备要——恢复期虽属邪衰正虚，气阴两伤，应以清养补肺为主，扶正以托
邪，但仍须防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品
邪恋正虚
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症状——咳嗽、咯吐脓血浊痰虽减，然日久不净，胸痛不除，身热缠绵。或痰
液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重。面色不华，行瘦神萎，气短、自汗、盗汗，心烦口渴。舌红苔少或黄，脉细数或虚数
治法——益气养阴，排脓解毒
代表方——桔梗杏仁煎 本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜
常用药——百合、麦冬、阿胶—养肺滋阴
桔梗、甘草、杏仁、贝母、枳壳—排脓化痰
金银花、红藤、连翘、夏枯草—清热解毒散结
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加减——咯吐腥臭脓浊痰者，加鱼腥草、败酱草、金荞麦根等
专方辨证论治
1.三仁化瘀汤
金银花、连翘、桃仁各15 苡仁、鱼腥草、白茅根各30
杏仁、黄芩、川贝母、甘草各10 桔梗、丹皮各12 。水煎服，日1剂。功用：清热解毒，祛痰化瘀排脓。
2.清热解毒汤 金银花、蒲公英、芦根、败酱草、紫花地丁、苡仁、鱼腥草各30 桔梗20 知母、连翘各15 桃仁10 甘草6 。每日1剂，分2次服。重证可倍量，分4次服。功用：清热解毒，化瘀排脓。
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预防调护
预防
1.寒温适度，起居有节，已防外感
2.禁烟酒及辛辣之品，以免燥热伤肺
3.及早治疗，力求在成脓前得到消散，或减轻病情
调护
1.卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。
溃脓后注意体位引流；大咯血者，防止窒息，或气随血脱
2.饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物, http://www.100md.com