世界部分国家卫生绩效对比分析
前世界卫生组织(WHO)总干事布伦特兰曾在第53届世界卫生大会上说：“我们不能接受一些重要的药物仅仅为少数人使用这个现实。我们不能接受数以百万计需要药物治疗的人们得不到治疗的现实。各国领导，包括八国集团的领导，也在争论什么是我们世界面临的主要问题，卫生问题被放到了突出的位置。”人人享有健康是世界卫生组织自成立之日起对各成员国树立的一个基本宗旨。
■卫生支出 贫富有别
2000年，WHO对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了量化评估，美国的人均医疗费用最高，比名列第二的瑞士要高出41.5%。但是美国高昂的花费并没有换来相应高水平的医疗保健。在医疗体制的总体表现和公平程度方面，美国都在倒数前3位；在总体表现方面，它在全世界排名第37位；在公平程度方面，其指数是0.954(1.000为最高)。
政府卫生投入反映了一个国家或地区政府对健康发展的支持程度，它既包括政府、社会和个人对卫生服务活动的直接资金支出，即卫生总费用，又包括政府对卫生事业采取免税和各种优惠政策的间接投入。许多发达国家在20世纪90年代末，用于医疗保健的“公共支出”基本上都超过GDP比重的5%。公共支出亦称公共财政支出，是指在市场经济下政府为实现其职能、取得所需物品和劳务而进行的财政资金支持。医疗卫生的公共支出与国内生产总值的比例关系是衡量世界各国卫生事业与国民经济是否协调发展的最综合的评价指标。
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有研究发现，2000年富裕国家的医疗卫生(公共和私人)支出总额占GDP的10%，而低收入国家在4%左右。富裕国家的人均医疗支出为2700美元，而非洲国家的人均医疗支出仅为29美元，有些国家人均支出仅6美元。同年美国的医疗卫生支出总额为1.3万亿美元，占GDP的13%，占全球医疗卫生支出总额的43%。而低收入经济体的支出总额只有450亿美元。贫困经济体的私人医疗卫生支出在整个医疗卫生支出中所占比例高于大多数富裕国家，两者分别为73%和8%。美国的情况在富裕国家中是不同寻常的，因其医疗结构中私人部门大大超出其他国家，医疗服务系统高度市场化，56%的医疗卫生支出来自私人；而欧盟的比例是25%。
以1998年为例，美国卫生总费用占GDP比重为13.6%，德国为10.6%，法国9.6%，加拿大9.5%，新西兰8.6%，澳大利亚8.5%，英国6.7%。发达国家或地区在卫生方面的支出主要是用于公共卫生方面，对医院的投入主要由社会来完成。比如我国香港政府卫生部门主要管理公共卫生方面的事务，医疗机构则由非政府组织的医院管理局来负责。相比之下，在我国财政投入的卫生事业费中，用于公共卫生的比例明显偏低且呈下降趋势。1990年政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生，到1995年下降到了12%。国家财政对卫生事业费投入本来就不足，卫生部门的管理职能却热衷于对医院的管理，而对广大农村、社区的公共卫生管理有所忽视。
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■资源配置 各国不同
低收入和中等收入国家拥有全世界收入的18%，负担全球卫生费用的11%，然而，在这些国家却生活着84%的世界人口，承担着94%的疾病负担。卫生资源的有限性迫使各国政府在制订卫生发展政策时，考虑如何更有效地分配和利用资源，以及如何将政府卫生投入用在卫生发展的优先领域。如投资于健康保险和健康教育与宣传(澳大利亚及OECD国家)；投资于弱势人群包括针对老年人口的老年照顾计划和针对穷人的医疗救助计划(美国)；投资于卫生体制改革(巴基斯坦)以促进初级卫生保健服务质量，提高贫困人口卫生服务的可及性；加强社区卫生等基层医疗卫生组织的建设(英国和新西兰)。
在卫生资源配置方面各国采取的措施和投入力度不同。以卫生人力资源为例，医生和护士在各国总人口中所占的比例在经济发展水平不同的国家就有极大的差异，在最不发达国家，医生与总人口的比例为1誜17000，护士比例为1誜6500；在发展中国家分别为1誜2700和1誜1500；而在发达国家，则分别达到1誜520与1誜220。卫生资源的不平衡导致了世界各国卫生状况的差异。具体分析如下：
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◆德国
政府主要投资于政府医院和公共卫生部门。医疗卫生资源配置科学合理，实现共享，利用效率高，如数十家个体诊所共用一个检验室和辅助检查设备；地区间医院均实行大型诊断仪器集中配置，共享一个中心实验室等。社区卫生服务通过各疾病基金会来进行，具有严格的转诊体系，使病人首先利用社区卫生服务而不是医院服务。德国的卫生保健体系是以健康保险制度为中心，有《健康保险法》这一国家大法支撑，充分发挥医疗保险公司的作用，保险公司除关注并监督核查医疗费用外，同时关注疾病的预防与控制，多了一支有实力的社会疾控力量。全民参与，一人保险，全家享受，不存在因无钱而看不起病、医疗无保障的状况。
◆美国
据美国全国卫生统计数据，2002年全美共有医院5810所，包括非营利性医院和营利性医院。非营利性医院是用于改善社区公众的福利，满足社区医疗保健需求，多由政府或慈善组织建立的。在全国所有的社区医院中有3/5的是非营利性质私立医院，提供了全国70%的医院床位、73%的住院和门诊医疗服务。一般来说，非营利性质医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。而营利性医院多系企业或个人投资性医院，占社区医院的14%，所提供的床位和住院、门诊服务分别占12%、11%和8%。美国特别重视医疗、计算机及通讯的密切结合，这大大方便了临床，提高了医疗质量和工作效率，同时实现医疗信息资源社会共享与共同利用，实现了多媒体的影像传输，医院之间的计算机网络有利于跨地区、跨行业、跨国度的异地会诊和监护。
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◆英国
英国是较早实行医疗保险制度的国家。国家对每个公民提供广泛的医疗服务，全民免费医疗。政府预算拨款占医疗费用的85%，社会保险基金占12%，患者自我负担不足3%，主要是支付处方费。每年英国医疗费用占国民生产总值6%左右。初级卫生保健主要由全科医生来提供。英国近年来也在改革国家医疗保险制度，逐步引入私人医疗保险作为补充，发挥市场机制在卫生服务中的作用，通过价格、财政投入等来调节卫生资源的配置，以控制医疗费用的过度上涨和医疗服务的过度利用。在区域卫生规划及资源配置中，充分考虑区域经济的差别性，同时注重成本效益分析和边际效益分析。英国还在各级医疗机构中实施医疗质量评价制度，促进医院改善服务环境，提高服务质量，并继续完善初级卫生保健制度。
◆挪威
从20世纪70年代起，卫生投入每年以10%的速度增长。挪威实行区域卫生规划制度，将全国19个市划分为5个大区，统筹配置区域卫生资源。1970～1995年，该国政府改变了此前的扩大医院规模和医生数量的急进做法，着重加强区域之间的医疗合作，5大区各合并成立若干医院集团以提高医疗服务的质量。1995年至今，其改革的重点是提高卫生服务的公平性，减少低效，私人化运作机制开始实施，药店多实行连锁经营，国家更加重视对医疗机构的规划和监管。挪威也实行国家健康保险制度。另外，对卫生人力的培养和准入制度很严，并努力解决南北区域卫生人力配置的不均衡问题。
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◆澳大利亚
澳大利亚实行全民免费医疗，鼓励人们参加各种保险。社区卫生服务和全科医生非常发达，运行机制良好，服务内容广泛。澳大利亚实行医药分离，全科医生和社区医疗服务机构都不经营药品。另外，信息管理体系非常发达，老年保险体系也较完善，费用完全由国家承担。该国重视对全科医生的培训工作，制订一系列激励措施鼓励城市卫生人员和医学毕业生到农村工作，同时加强对偏远地区卫生工作者的培训，以解决农村及偏远地区医疗卫生服务问题。
◆泰国
其卫生资源由公共部门和私人两部分组织，以前者为主，实行区域规划管理。2000年公共部门的卫生支出约占卫生总费用的33.1%；私人卫生支出占66.8%。泰国卫生服务分为三个层次：初级卫生保健、二级医疗服务和三级医疗服务，分别由社区护士、全科医生和省级以上大型综合医院提供。2001年，泰国政府发起“30泰铢方案”计划，即：30泰铢治愈每一种疾病，向国民承诺建立一个全民健康保险制度，包括预防保健服务和健康促进服务，如免费提供计划免费、计划生育服务等；对于门诊和住院服务，每次只需交纳30泰铢即可，超出部分则由现有的筹资系统和补充基金解决。
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■健康状况 明显改善
衡量一个国家或地区的健康指标包括期望寿命、婴儿病死率、发病率等几个方面。总体上看，人类的健康环境在明显改善，健康状况安全程度增大，人口平均寿命不断延长。以预期寿命为例，据估计，1000年时世界人口平均预期寿命仅为24岁，到20世纪初提高幅度不大，1900年时为31岁，1950年时为49岁，1999年达到66岁，比1820年提高了40岁。其中发达国家人口平均预期寿命已经达到78岁，发展中国家为64岁，分别比1820年提高了42岁和40岁；中国和印度分别为71岁和60岁，分别比1900年提高了45岁和36岁。
尽管女性比男性预期寿命长，但女性健康总体水平比男性差些，这与国家的发达程度有关。据联合国统计资料显示，每年全世界有50万孕产妇死亡，其中99%在欠发达国家。产妇病死率在非洲和南亚比发达国家高出30倍。营养不良是欠发达国家人口死亡的主要原因之一。另外，在世界许多地区，某个时期的传染病如SARS、禽流感等仍然是突如其来的人类健康的共同敌人和最大的威胁，即使是发达国家也不例外。
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从卫生健康风险指标看，国家的经济发达程度不同，各项指标也存在很大差异。一般而言，一国的流行病发病率与经济发展水平具有负相关的关系，人均收入水平越高，发病率就越低；反之越高。根据UNDP(2002年)提供的数据，1999年世界结核发病率平均为64/10万，其中中国为36/10万，发展中国家为72/10万，中等收入国家为50/10万，高收入国家为14/10万。2000年中国几乎消灭了疟疾，发病率只有1/10万，而大多数发展中国家发病率还相当高，印度为193/10万，巴基斯坦为58/10万。2000年世界成人艾滋病发病率平均为1.2%，其中中国为0.11%，发展中国家为1.32%，中等收入国家为0.61%，高收入国家为0.34%。
进入21世纪以来，医学模式的转变及国际间交流合作的日益增多，给医疗卫生领域带来了更多的发展机遇，对包括传染病控制、环境问题、控烟、药品以及生物技术问题等方面的影响也越来越显著，也为人类卫生与健康问题提出了更为严峻的挑战。因此，WHO号召各成员国行动起来，研究制定对策，增加预期寿命和提高生活质量，在国家之间和国家内部改进健康的公平程度，为实现21世纪人人享有卫生保健的总目标共同努力。
文/中国医学科学院医学信息研究所 李秋芳, 百拇医药
■卫生支出 贫富有别
2000年，WHO对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了量化评估，美国的人均医疗费用最高，比名列第二的瑞士要高出41.5%。但是美国高昂的花费并没有换来相应高水平的医疗保健。在医疗体制的总体表现和公平程度方面，美国都在倒数前3位；在总体表现方面，它在全世界排名第37位；在公平程度方面，其指数是0.954(1.000为最高)。
政府卫生投入反映了一个国家或地区政府对健康发展的支持程度，它既包括政府、社会和个人对卫生服务活动的直接资金支出，即卫生总费用，又包括政府对卫生事业采取免税和各种优惠政策的间接投入。许多发达国家在20世纪90年代末，用于医疗保健的“公共支出”基本上都超过GDP比重的5%。公共支出亦称公共财政支出，是指在市场经济下政府为实现其职能、取得所需物品和劳务而进行的财政资金支持。医疗卫生的公共支出与国内生产总值的比例关系是衡量世界各国卫生事业与国民经济是否协调发展的最综合的评价指标。
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有研究发现，2000年富裕国家的医疗卫生(公共和私人)支出总额占GDP的10%，而低收入国家在4%左右。富裕国家的人均医疗支出为2700美元，而非洲国家的人均医疗支出仅为29美元，有些国家人均支出仅6美元。同年美国的医疗卫生支出总额为1.3万亿美元，占GDP的13%，占全球医疗卫生支出总额的43%。而低收入经济体的支出总额只有450亿美元。贫困经济体的私人医疗卫生支出在整个医疗卫生支出中所占比例高于大多数富裕国家，两者分别为73%和8%。美国的情况在富裕国家中是不同寻常的，因其医疗结构中私人部门大大超出其他国家，医疗服务系统高度市场化，56%的医疗卫生支出来自私人；而欧盟的比例是25%。
以1998年为例，美国卫生总费用占GDP比重为13.6%，德国为10.6%，法国9.6%，加拿大9.5%，新西兰8.6%，澳大利亚8.5%，英国6.7%。发达国家或地区在卫生方面的支出主要是用于公共卫生方面，对医院的投入主要由社会来完成。比如我国香港政府卫生部门主要管理公共卫生方面的事务，医疗机构则由非政府组织的医院管理局来负责。相比之下，在我国财政投入的卫生事业费中，用于公共卫生的比例明显偏低且呈下降趋势。1990年政府的卫生支出中只有19%用于公共卫生，到1995年下降到了12%。国家财政对卫生事业费投入本来就不足，卫生部门的管理职能却热衷于对医院的管理，而对广大农村、社区的公共卫生管理有所忽视。
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■资源配置 各国不同
低收入和中等收入国家拥有全世界收入的18%，负担全球卫生费用的11%，然而，在这些国家却生活着84%的世界人口，承担着94%的疾病负担。卫生资源的有限性迫使各国政府在制订卫生发展政策时，考虑如何更有效地分配和利用资源，以及如何将政府卫生投入用在卫生发展的优先领域。如投资于健康保险和健康教育与宣传(澳大利亚及OECD国家)；投资于弱势人群包括针对老年人口的老年照顾计划和针对穷人的医疗救助计划(美国)；投资于卫生体制改革(巴基斯坦)以促进初级卫生保健服务质量，提高贫困人口卫生服务的可及性；加强社区卫生等基层医疗卫生组织的建设(英国和新西兰)。
在卫生资源配置方面各国采取的措施和投入力度不同。以卫生人力资源为例，医生和护士在各国总人口中所占的比例在经济发展水平不同的国家就有极大的差异，在最不发达国家，医生与总人口的比例为1誜17000，护士比例为1誜6500；在发展中国家分别为1誜2700和1誜1500；而在发达国家，则分别达到1誜520与1誜220。卫生资源的不平衡导致了世界各国卫生状况的差异。具体分析如下：
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政府主要投资于政府医院和公共卫生部门。医疗卫生资源配置科学合理，实现共享，利用效率高，如数十家个体诊所共用一个检验室和辅助检查设备；地区间医院均实行大型诊断仪器集中配置，共享一个中心实验室等。社区卫生服务通过各疾病基金会来进行，具有严格的转诊体系，使病人首先利用社区卫生服务而不是医院服务。德国的卫生保健体系是以健康保险制度为中心，有《健康保险法》这一国家大法支撑，充分发挥医疗保险公司的作用，保险公司除关注并监督核查医疗费用外，同时关注疾病的预防与控制，多了一支有实力的社会疾控力量。全民参与，一人保险，全家享受，不存在因无钱而看不起病、医疗无保障的状况。
◆美国
据美国全国卫生统计数据，2002年全美共有医院5810所，包括非营利性医院和营利性医院。非营利性医院是用于改善社区公众的福利，满足社区医疗保健需求，多由政府或慈善组织建立的。在全国所有的社区医院中有3/5的是非营利性质私立医院，提供了全国70%的医院床位、73%的住院和门诊医疗服务。一般来说，非营利性质医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。而营利性医院多系企业或个人投资性医院，占社区医院的14%，所提供的床位和住院、门诊服务分别占12%、11%和8%。美国特别重视医疗、计算机及通讯的密切结合，这大大方便了临床，提高了医疗质量和工作效率，同时实现医疗信息资源社会共享与共同利用，实现了多媒体的影像传输，医院之间的计算机网络有利于跨地区、跨行业、跨国度的异地会诊和监护。
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◆英国
英国是较早实行医疗保险制度的国家。国家对每个公民提供广泛的医疗服务，全民免费医疗。政府预算拨款占医疗费用的85%，社会保险基金占12%，患者自我负担不足3%，主要是支付处方费。每年英国医疗费用占国民生产总值6%左右。初级卫生保健主要由全科医生来提供。英国近年来也在改革国家医疗保险制度，逐步引入私人医疗保险作为补充，发挥市场机制在卫生服务中的作用，通过价格、财政投入等来调节卫生资源的配置，以控制医疗费用的过度上涨和医疗服务的过度利用。在区域卫生规划及资源配置中，充分考虑区域经济的差别性，同时注重成本效益分析和边际效益分析。英国还在各级医疗机构中实施医疗质量评价制度，促进医院改善服务环境，提高服务质量，并继续完善初级卫生保健制度。
◆挪威
从20世纪70年代起，卫生投入每年以10%的速度增长。挪威实行区域卫生规划制度，将全国19个市划分为5个大区，统筹配置区域卫生资源。1970～1995年，该国政府改变了此前的扩大医院规模和医生数量的急进做法，着重加强区域之间的医疗合作，5大区各合并成立若干医院集团以提高医疗服务的质量。1995年至今，其改革的重点是提高卫生服务的公平性，减少低效，私人化运作机制开始实施，药店多实行连锁经营，国家更加重视对医疗机构的规划和监管。挪威也实行国家健康保险制度。另外，对卫生人力的培养和准入制度很严，并努力解决南北区域卫生人力配置的不均衡问题。
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◆澳大利亚
澳大利亚实行全民免费医疗，鼓励人们参加各种保险。社区卫生服务和全科医生非常发达，运行机制良好，服务内容广泛。澳大利亚实行医药分离，全科医生和社区医疗服务机构都不经营药品。另外，信息管理体系非常发达，老年保险体系也较完善，费用完全由国家承担。该国重视对全科医生的培训工作，制订一系列激励措施鼓励城市卫生人员和医学毕业生到农村工作，同时加强对偏远地区卫生工作者的培训，以解决农村及偏远地区医疗卫生服务问题。
◆泰国
其卫生资源由公共部门和私人两部分组织，以前者为主，实行区域规划管理。2000年公共部门的卫生支出约占卫生总费用的33.1%；私人卫生支出占66.8%。泰国卫生服务分为三个层次：初级卫生保健、二级医疗服务和三级医疗服务，分别由社区护士、全科医生和省级以上大型综合医院提供。2001年，泰国政府发起“30泰铢方案”计划，即：30泰铢治愈每一种疾病，向国民承诺建立一个全民健康保险制度，包括预防保健服务和健康促进服务，如免费提供计划免费、计划生育服务等；对于门诊和住院服务，每次只需交纳30泰铢即可，超出部分则由现有的筹资系统和补充基金解决。
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■健康状况 明显改善
衡量一个国家或地区的健康指标包括期望寿命、婴儿病死率、发病率等几个方面。总体上看，人类的健康环境在明显改善，健康状况安全程度增大，人口平均寿命不断延长。以预期寿命为例，据估计，1000年时世界人口平均预期寿命仅为24岁，到20世纪初提高幅度不大，1900年时为31岁，1950年时为49岁，1999年达到66岁，比1820年提高了40岁。其中发达国家人口平均预期寿命已经达到78岁，发展中国家为64岁，分别比1820年提高了42岁和40岁；中国和印度分别为71岁和60岁，分别比1900年提高了45岁和36岁。
尽管女性比男性预期寿命长，但女性健康总体水平比男性差些，这与国家的发达程度有关。据联合国统计资料显示，每年全世界有50万孕产妇死亡，其中99%在欠发达国家。产妇病死率在非洲和南亚比发达国家高出30倍。营养不良是欠发达国家人口死亡的主要原因之一。另外，在世界许多地区，某个时期的传染病如SARS、禽流感等仍然是突如其来的人类健康的共同敌人和最大的威胁，即使是发达国家也不例外。
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从卫生健康风险指标看，国家的经济发达程度不同，各项指标也存在很大差异。一般而言，一国的流行病发病率与经济发展水平具有负相关的关系，人均收入水平越高，发病率就越低；反之越高。根据UNDP(2002年)提供的数据，1999年世界结核发病率平均为64/10万，其中中国为36/10万，发展中国家为72/10万，中等收入国家为50/10万，高收入国家为14/10万。2000年中国几乎消灭了疟疾，发病率只有1/10万，而大多数发展中国家发病率还相当高，印度为193/10万，巴基斯坦为58/10万。2000年世界成人艾滋病发病率平均为1.2%，其中中国为0.11%，发展中国家为1.32%，中等收入国家为0.61%，高收入国家为0.34%。
进入21世纪以来，医学模式的转变及国际间交流合作的日益增多，给医疗卫生领域带来了更多的发展机遇，对包括传染病控制、环境问题、控烟、药品以及生物技术问题等方面的影响也越来越显著，也为人类卫生与健康问题提出了更为严峻的挑战。因此，WHO号召各成员国行动起来，研究制定对策，增加预期寿命和提高生活质量，在国家之间和国家内部改进健康的公平程度，为实现21世纪人人享有卫生保健的总目标共同努力。
文/中国医学科学院医学信息研究所 李秋芳, 百拇医药