锁骨下静脉穿刺置管在重型颅脑损伤中的应用
建立迅速有效的静脉输液通路是抢救重症颅脑损伤病人必不可少的重要手段，但重症颅脑损伤病人常伴有躁动不安、休克，加之病情危重，需反复周围静脉采血，造成体表静脉破坏较多，可供输液采血的静脉越来越少，而造成静脉穿刺失败。为探索重型颅脑损伤病人更有效的输液采血方法，我科于2003年1月～2004年1月对重型颅脑损伤病人采用了锁骨下静脉穿刺置管，使穿刺成功率、抢救成功率明显增加，静脉炎发生率下降，且因置管时间长，可从该处留取血标本，大大减轻了护士工作量。1临床资料1.1一般资料本组病人共40例，男25例，女15例，平均年龄35.4岁，入院时GCS评分：6～8分者22例，3～5分者16例，小于3分者2例。其中伴有不同程度躁动者21例，因合并伤(血气胸除外)致休克者10例。为分析锁骨下静脉穿刺在重型颅脑损伤中的应用特点，我们随机抽取2002年1月～2003年1月38例用普通套管针的重型颅脑损伤病人为对照组，两组病人在性别、年龄、住院时间、严重程度、休克、躁动及高静脉营养例数上均无明显差别(P>0.05)，两组具有可比性(见表1)，同时从实验组40例中随机抽取10例，从外周和留置导管中同时抽血化验，抽血前均在输液。输5%葡萄糖3例，氨基酸2例，生理盐水3例，甘露醇1例，林格液1例，有6例液中加入10%氯化钾，浓度0.3%，滴注速度40～60滴/分。1.2方法1.2.1套管针静脉穿刺输液方法常规消毒，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，取20～30°角，针尖斜面向上穿刺进针，套管针有回血后降低持针角度，边拔针芯边慢慢将套管针送入静脉内，拔出针芯，立即接肝素帽将输液装置与肝素帽连接。(苏州碧迪医疗器械有限公司出品的普通套管针【18GA×1.16IN】)1.2.2锁骨下静脉置管输液方法病人去枕平卧，头偏向对侧，肩背部垫一小枕，有利于两肩后展，打开穿刺包，带无菌手套，颈、胸、背部常规皮肤消毒，铺无菌巾，选择穿刺点，即锁骨中点下缘约1cm再偏向外1cm处，抽取1%的利多卡因5ml局部浸润麻醉，从麻醉进针点下穿刺进针，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成夹角平分线上1cm处，自感进入锁骨下后下压针栓，进针约3～4cm，边进针边抽回血，见回血后置入导丝，退出穿刺针，用(8.5F)扩张器扩皮，最后置入导丝，置管长度为12～15cm，局部缝合固定，外敷纱布封闭或用一次性贴膜封闭。(穿刺置管器材均由广州佛山南海百合医疗科技有限公司出品)1.2.3锁骨下静脉置管输液过程中采取方法按常规行锁骨下静脉穿刺置管，采血前空腹10～12h，关闭输液开关，分离输液管道，中断输液，用10ml一次性无菌注射器抽吸10ml注射水从导管处静脉注入，停留20s后回抽2ml血弃去，然后用另一注射器抽取血标本。采血的同时在同一病人周围静脉按常规静脉穿刺抽取等量血标本作为对照，将两管血同时送检行电解质、血糖、肾功能等检查。1.2.4观察指标观察留置时间、一次穿刺成功例数、重复穿刺例数、抢救成功例数、静脉炎例数及两种采血方法检验结果。1.2.5统计学分析统计资料采用SPSS10.0统计软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差(X±S，t检验)，计数资料用χ2检验。2结果试验组在留置时间、一次穿刺成功例数上与对照组相比，差别有高度显著性意义，明显优于对照组(P<0.01)；在静脉炎发生例数、重复穿刺例数高度明显低于对照组(P<0.01)；在抢救成功例数上与对照组相比，有显著差别(P<0.05)(见表2)；两种采血方法无明显差别意义(P>0.05)(见表3)。两组相比：抢救成功例数P<0.05，其余4项P均<0.01，这一结果表明：锁骨置管明显优于套管针，减轻了病人痛苦和护士工作量，提高了抢救成功率。从表3可以看出，2组资料经配对t检验统计处理，差别无显著性。3讨论3.1锁骨下静脉穿刺置管与普通套管针相比，前者是根据解剖来定位穿刺点，克服了后者必须以血管充盈度为穿刺条件的弱点，因此更适用于重型颅脑损伤伴休克的病人；同时前者采用了改良后的锁穿置管技术：穿刺点，将原穿刺点为锁骨中点下缘下方偏内1～2cm改为偏向外1cm，这样避免了第一肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大易出现误入动脉致穿刺失败；穿刺方向，将原来针尖指向胸锁关节后上角，改为指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨夹角角平分线上1cm处；操作手势，将原来进入锁骨下后再往前进0.5～1cm抽回血，改为进入锁骨下后下压肩部和针栓，使针尖向上，紧贴锁骨进针，这样避免误入动脉及气胸，使首次穿刺成功率大大提高。同时该处静脉管腔粗大，位置固定，不易塌陷，加之缝合固定，所以留置时间长，反复穿刺次数少，大大减轻了护士工作量，值得临床推广应用。3.2静脉炎发生机制：可分为化学性、机械性、细菌性及血栓性静脉炎。因套管针从外周静脉置管，长度短，血管细，对局部机械性刺激大，加之病人翻身、躁动，脱针率、液体外渗率增加，化学药物对局部刺激大；而通过锁骨下静脉置管，该处血管管腔大，血流快，刺激性药物很快随血流循环周身，所以静脉炎发生率低，同时锁骨下静脉穿刺置管经隧道后再进入静脉，这样减少了细菌性静脉炎的发生，40例锁骨下静脉穿刺置管的病例中，随机抽样导管头端培养未发现菌株生长。我们认为只要注意无菌操作和术后导管的护理，不会造成细菌性静脉炎，上述病例中2例静脉炎均为一次穿刺不成功有关，因此考虑反复穿刺的机械刺激与静脉炎发生成正相关。3.3重症颅脑损伤病人病情危重，常合并休克，并发多系统多器官衰竭(MSOF)，致残率高，因此，尽早纠正各器官功能紊乱，注意维持良好的循环呼吸、胃肠道和肾功能，把各器官受损的严重性和数量控制在最低限度，对提高抢救成功率至关重要，而此类患者外周静脉套管针建立静脉通路比较困难，加之病人躁动很难维持，不能满足抢救需要，同时心内注射因其副作用而应用越来越少，采用锁骨下静脉置管，可用于监测中心静脉压，了解颅脑损伤后心功能与血容量水平，抢救低血容量休克时可快速补液；输注某些浓度高、刺激性大的药物；对合并消化道出血的进全胃肠道营养(TPN)等治疗，只要熟悉局部解剖，掌握进针方法和角度，患者无禁忌症，一般10分钟内可完成，争取了抢救时间和抢救效率，因此该技术是重型颅脑损伤中监测、抢救、治疗的重要手段。3.4重型颅脑损伤中，5%葡萄糖、生理盐水、林格液及氨基酸、甘露醇是常用的药物及药物载体，在输液过程中需加入10%氯化钾，因上述液体中会有糖及钾、钠、氯、钙等离子，行生化检验对血液中离子、葡萄糖影响很大，直接从外周输液管道中抽血做生化检查，因血中混入液体，所以误差偏大，失去生化检验原有价值。本文采血标本采血部位为锁骨下静脉留置的导管中，基本接近上腔静脉。另外，本文采血方法，先中断了输液，并用10ml注射水注入静脉，达到了冲洗管道的目的，排除了管道内药液对生化检验的影响。停留20s，体内血液经过了一个多体循环后(正常体循环时间9～16s)，更接近体循环中静脉血，采用的ABLE导管为16GA×20cm，管道可容纳0.4ml液体，回抽2ml弃去，又排除了管内残留液的影响，从而使其生化检验无显著差异。在重型颅脑损伤中，需反复多次进行生化检查，用常规静脉穿刺采血，采血次数多，同时伴血容量不足的病人穿刺成功率低，大大增加护士工作量；采用本方法采血，减少静脉穿刺次数，避免穿刺点过多造成皮肤完整性受损和出血倾向，保护了血管，减少了感染机会，提高了工作效率，值得临床推广应用。
(河北省冀州市医院耿秀巧王凤菊李朝晖王阴范张建民), http://www.100md.com
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