立体定向手术副反应的观察与护理
精神分裂症是具有思维、情感、行为等多方面障碍，精神活动不协调的一组病因未明的精神病。常缓慢起病，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化。为改善精神病人生存质量，近年来国内开始采用立体定向射频脑核团热凝术治疗难治性精神病。我院截止2004年底采用同期双侧8靶点手术共治疗了503例难治性精神病，按《临床疗效总评量表》(CGI)评定：显效294例，有效197例，无效7例，总有效率97.6%。在术后护理中发现，有些病人出现不同类型、不同程度的副反应。为减少术后并发症，提高治疗效果，我中心研究小组在术后护理过程中，研制出立体定向手术副反应观察护理表，用于指导术后病人的护理，并取得了满意的效果，现报告如下。
1对象
本组研究对象为2003年1月～2004年12月手术病人共503例；男296例，女207例；年龄18～57岁，平均29.21±9.67岁；病史3～34年，平均12.15±6.97年，依据CCMD-Ⅱ-R(中国精神疾病分类及诊断标准，第2版-修订)标准诊断为精神分裂症。全部病人均经过精神病医院正规治疗，用药效果不明显且反复住院，病情逐渐加重，发病3年以上。
, 百拇医药
2方法
通过参考国内的权威研究资料，制定出立体定向手术副反应观察表，此表对立体定向手术副反应的内容进行了归类处理，共分17项内容，每项又分为无症状、轻、中、重等4个等级，依次定为0、1、2、3分，用于术后的护理观察。应用此观察表共对503例采用立体定向手术的精神分裂症患者进行护理，得出术后各个副反应的发生率。同时计算出发生副反应病人的平均得分，分值越高说明病人术后副反应越多，出现并发症几率亦高。
科护士上岗前均对应表格进行专科培训，监护室及普通病房都各配有主管护师1名、护师2名及护士若干名，填写副反应观察表时由上一级2名护士共同把关，做到标准统一，白、晚班以及监护室、普通病房做到表格交班，使对病人的护理观察过程完整统一。最后由1名副主任护师和专科医生根据表格内容进行总评定，其评定的时间为术后即刻、2周，以及根据出院后半年、1年的随访记录进行继续评定。
3结果
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503例患者术后近期副反应随访结果见表1。
表1显示前5项副反应依次为睡眠过多65.61%、定向障碍48.71%、缄默32.80%、头痛/头晕32.41%及尿失禁29.62%。副反应轻者在3天左右恢复，中等程度者10天左右恢复，重者1个月左右可恢复到术前水平。仅1例视野缺损，2例嗅觉减退，1例记忆障碍，2例轻度肢体运动障碍，在经过1年多的随访观察未见恢复。
本组计算出发生副反应病人的平均得分(副反应总得分/副反应发生总人次)为1.33分。说明即使发生手术副反应，也是以较轻的等级存在。
4副反应发生的机理及护理对策
4.1睡眠情况的改变及护理
睡眠过多，通常发生在手术3d内，少数人是由于手术引起的脑脊液流失过多和颅内积气所致，多数则与术后继续应用少量的抗精神病药物及镇定药物有关。护理对策是重点观察病人的意识水平，每半小时唤醒病人一次，并注意睡眠期间的安全及营养的摄入，在排除颅内出血后及时通知医生调整用药量，使病人在3天后出监护室时此症状基本消失。
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4.2术后饮食的观察与护理
通常病人拔管1天后即可进食，此后每4～6h为病人喂饭喂水一次。喂饭时病人取半卧位，以防止呛咳引发吸入性肺炎；给予高热量、高蛋白、富含植物纤维，营养丰富的饮食，并根据患者的食欲调换口味，增加机体抵抗力。对术前食欲不佳术后食欲俱增的病人，给予适当控制，少量多餐；尤其注意保持病人大便通畅，便秘患者给予舒缓泻药，防止便秘时用力导致颅内压增高，进而出现的脑血管意外。本组病人主要以食欲亢进为主，表现为饭量是平时的2倍，对于此类症状病人的护理主要是控制食量，多组织病人参与集体活动并进行户外锻炼。只有1例在术后的10天内几乎未主动进食，表现为极度的食欲减退，通过鼻饲护理，使其顺利度过此期，未留有后遗症。
4.3术后安全的护理措施
对于定向障碍的病人除了给予病人现实的引导外，主要是注意保障病人的安全，做到病人时刻有人陪同，防止意外的发生。此类病人一般3～7天可完全恢复，但在出现对空间及时间的定向障碍，不能确定位置及准确估计时间时，特别要加强此方面的护理。
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不自主动作及近期记忆障碍和对过去的反复陈述，是手术创伤所致的精神紊乱的主要表现，一周内可恢复。不自主动作以上肢为主，动作缓慢如搓床单、被角较多见，可能与手术刺激杏仁核的作用相关，待水肿消退后即可消失。无特殊治疗时，给予四肢适当的约束，防止病人抓挠创口发生感染或妨碍治疗护理操作。
4.4术后体温的护理
术后发热考虑多为手术反应热，一般未做特殊处理。只有当体温超过38oC时，给予头置冰枕，物理降温，一般在术后3天即可恢复正常。
4.5排尿和皮肤的护理
小便失禁，分析原因为以扣带回、胼胝体为治疗靶点时，治疗范围波及大脑前动脉，热反应导致暂时性的血管痉挛，旁中央小叶的功能受影响所致，也有认为与损毁灶周围水肿以及颅内积气有关。护理对策为卧床期间给予留置导尿，保持尿管固定通畅无尿液外漏，同时加强皮肤护理，勤更换床单、衣物。对于嗜睡的患者勤翻身，给予睡防褥疮气垫。出监护室后，陪伴病人经常下地锻炼，2～3h去一次卫生间，睡前排尿，晚8点后不予饮水。一般术后7天可恢复，本组有3例45天恢复，通过上述护理方法未出现皮肤红肿溃烂现象。
作者:解放军第463医院神经外科全军精神病外科治疗中心江晓莲高蕾赵丹丹管艳艳, 百拇医药
1对象
本组研究对象为2003年1月～2004年12月手术病人共503例；男296例，女207例；年龄18～57岁，平均29.21±9.67岁；病史3～34年，平均12.15±6.97年，依据CCMD-Ⅱ-R(中国精神疾病分类及诊断标准，第2版-修订)标准诊断为精神分裂症。全部病人均经过精神病医院正规治疗，用药效果不明显且反复住院，病情逐渐加重，发病3年以上。
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2方法
通过参考国内的权威研究资料，制定出立体定向手术副反应观察表，此表对立体定向手术副反应的内容进行了归类处理，共分17项内容，每项又分为无症状、轻、中、重等4个等级，依次定为0、1、2、3分，用于术后的护理观察。应用此观察表共对503例采用立体定向手术的精神分裂症患者进行护理，得出术后各个副反应的发生率。同时计算出发生副反应病人的平均得分，分值越高说明病人术后副反应越多，出现并发症几率亦高。
科护士上岗前均对应表格进行专科培训，监护室及普通病房都各配有主管护师1名、护师2名及护士若干名，填写副反应观察表时由上一级2名护士共同把关，做到标准统一，白、晚班以及监护室、普通病房做到表格交班，使对病人的护理观察过程完整统一。最后由1名副主任护师和专科医生根据表格内容进行总评定，其评定的时间为术后即刻、2周，以及根据出院后半年、1年的随访记录进行继续评定。
3结果
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503例患者术后近期副反应随访结果见表1。
表1显示前5项副反应依次为睡眠过多65.61%、定向障碍48.71%、缄默32.80%、头痛/头晕32.41%及尿失禁29.62%。副反应轻者在3天左右恢复，中等程度者10天左右恢复，重者1个月左右可恢复到术前水平。仅1例视野缺损，2例嗅觉减退，1例记忆障碍，2例轻度肢体运动障碍，在经过1年多的随访观察未见恢复。
本组计算出发生副反应病人的平均得分(副反应总得分/副反应发生总人次)为1.33分。说明即使发生手术副反应，也是以较轻的等级存在。
4副反应发生的机理及护理对策
4.1睡眠情况的改变及护理
睡眠过多，通常发生在手术3d内，少数人是由于手术引起的脑脊液流失过多和颅内积气所致，多数则与术后继续应用少量的抗精神病药物及镇定药物有关。护理对策是重点观察病人的意识水平，每半小时唤醒病人一次，并注意睡眠期间的安全及营养的摄入，在排除颅内出血后及时通知医生调整用药量，使病人在3天后出监护室时此症状基本消失。
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4.2术后饮食的观察与护理
通常病人拔管1天后即可进食，此后每4～6h为病人喂饭喂水一次。喂饭时病人取半卧位，以防止呛咳引发吸入性肺炎；给予高热量、高蛋白、富含植物纤维，营养丰富的饮食，并根据患者的食欲调换口味，增加机体抵抗力。对术前食欲不佳术后食欲俱增的病人，给予适当控制，少量多餐；尤其注意保持病人大便通畅，便秘患者给予舒缓泻药，防止便秘时用力导致颅内压增高，进而出现的脑血管意外。本组病人主要以食欲亢进为主，表现为饭量是平时的2倍，对于此类症状病人的护理主要是控制食量，多组织病人参与集体活动并进行户外锻炼。只有1例在术后的10天内几乎未主动进食，表现为极度的食欲减退，通过鼻饲护理，使其顺利度过此期，未留有后遗症。
4.3术后安全的护理措施
对于定向障碍的病人除了给予病人现实的引导外，主要是注意保障病人的安全，做到病人时刻有人陪同，防止意外的发生。此类病人一般3～7天可完全恢复，但在出现对空间及时间的定向障碍，不能确定位置及准确估计时间时，特别要加强此方面的护理。
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不自主动作及近期记忆障碍和对过去的反复陈述，是手术创伤所致的精神紊乱的主要表现，一周内可恢复。不自主动作以上肢为主，动作缓慢如搓床单、被角较多见，可能与手术刺激杏仁核的作用相关，待水肿消退后即可消失。无特殊治疗时，给予四肢适当的约束，防止病人抓挠创口发生感染或妨碍治疗护理操作。
4.4术后体温的护理
术后发热考虑多为手术反应热，一般未做特殊处理。只有当体温超过38oC时，给予头置冰枕，物理降温，一般在术后3天即可恢复正常。
4.5排尿和皮肤的护理
小便失禁，分析原因为以扣带回、胼胝体为治疗靶点时，治疗范围波及大脑前动脉，热反应导致暂时性的血管痉挛，旁中央小叶的功能受影响所致，也有认为与损毁灶周围水肿以及颅内积气有关。护理对策为卧床期间给予留置导尿，保持尿管固定通畅无尿液外漏，同时加强皮肤护理，勤更换床单、衣物。对于嗜睡的患者勤翻身，给予睡防褥疮气垫。出监护室后，陪伴病人经常下地锻炼，2～3h去一次卫生间，睡前排尿，晚8点后不予饮水。一般术后7天可恢复，本组有3例45天恢复，通过上述护理方法未出现皮肤红肿溃烂现象。
作者:解放军第463医院神经外科全军精神病外科治疗中心江晓莲高蕾赵丹丹管艳艳, 百拇医药