福利性政策与市场化管理的矛盾对中医院发展的影响
赵云长 刘平华 江西省南康市中医院
从现行福利性医院的卫生政策来看，福利性医院就是要在政府的扶持下，取得最大的救死扶伤效果。基于此，目前上级制定的公立性医院政策都是“福利性”的、“公益性”的、“事业性”的，以救死扶伤为第一要务，不以营利为目的。政府部门或一些相关单位如审计局、税务局、物价局等也是基于这一前提，有各种各样的政策、规定对医院进行规范和约束。而当前许多中医院是很少或是没有政府拨款的，必须实行市场化经营的机制。由于福利性医院的政策与市场化经营机制的矛盾，亏本与营利的矛盾，造成了医院业务运行机制的“混乱”，阻遏了中医院的发展。探讨这些矛盾，寻求解决矛盾的办法，对中医院的发展有重要意义。
一、福利性医院政策与行政后勤市场化管理的矛盾
按照福利性医疗单位组织、人事管理的规定：单位的领导班子及人员编制、病床设置、岗位配制等都由政府、有关部门决定，并有专门的等级医疗单位的标准；人员调动须经过政府卫生、人事部门批准；工资与职称由劳动人事局根据其规定批准；除名、开除或下岗违规职工的权力在政府人事部门；而企业化管理的单位，其人事权、职工的工资、职称及聘用应该是由用人单位根据其单位的实际情况、在不违背《劳动法》的情况下决定。这一矛盾不协调，就会出现医院不是很需要的人员如非医疗专业的退伍人员、其他单位非本医院需要的专业技术人员或领导干部，因组织安排而被分配到本单位；而医院很需要的人员，由于政府人事部门的各项规定而难于得到聘用或解决不了编制问题，或工资、福利待遇上不去；应该开除的职工，医院无能力开除，仍要为其交纳社保费等各项“摊派”等等。其他的如：基层医院卫生技术人才难于留住，毕业生都往广东跑，因为工资待遇低，人事部门不给予解决其编制，工资待遇、社保、医保没保障，使人感觉始终都是“临时工”；职工具备一定职称资格，但由于劳动人事部门的规定，使其得不到真正的聘用。为什么卫生厅要认定其资格，而人事部门又要设置规定不让其聘用呢？
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在医院的制度管理、人员职责、社区服务等方面也是计划经济与市场经济并存，福利与营利机制并施，按规定医院是事业单位，职工节、假日加班应该得到相应的补助，但如果医院没有经济效益的话，不要说正规的法定的福利补助，就是正常的工资也没有保障；由于医院是公益性、事业性单位，很多公益事业、突发事件、便民行为等情况是“政府开口、医院埋单”，一些特殊活动的医疗保健，因是公益性单位应该由医院免费提供；而实际上这些“公益性活动”费用都是要付出医疗成本的，按福利性医院的要求，政府应该补偿的，而在现实中医院难于等得到这些补助，只能由医院及其医务人员来承担这笔费用、尽这些义务。
在后勤总务管理上，按规定医院是非营利性单位，水、电的供给、物资供应、废物的处理、房屋的建筑与修缮、救护车的购置与使用等应该享受优惠或免税的待遇，但由于各部门的规定，医院难于得到这些实惠。
对设备的采购与使用、房屋的建筑及医院大型物资的处置，因是公益性事业单位，都必须经政府批准，因为产权是政府的，医院的领导者及医务人员只是政府资产的租用者、经营者，收费标准按福利性、公益性、政府有补偿的标准制定，但政府不拨款，实行自负亏损，单位亏损、发不出职工工资是“经营不善”，由医务人员自行承担，若医院营利、有结余则结余部分归公。
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二、福利性医院政策与医疗业务市场化的矛盾
按福利性医院的政策，医院在加强管理的同时是应该“让利于民”的，是不营利的，是应该亏本的，收费标准是固定的，医院无权减免或增加收费标准。但在现行的市场化运行体制下，医院必须利用一切可以利用的市场经济手段，使利益最大化。服务态度好、价格便宜、义务服务、严格管理、增加劳动时间或强度、减少工作环节、节约费用开支等都是产生利益的组合手段。如果实行多劳多得、实行医务人员劳务提成、促使医务人员多开检查、多开差价大的药品、设法吸引病人就诊等也是获得利益的手段。但不管怎么样，实行福利性医院的政策、实行亏本的经营机制，而让医院去盈利、去自负盈亏，这种对立的矛盾是不可调和的。
卫生部就医疗行业的医疗、护理、药剂、医技等工作有明确标准或规定，但从市场经济规律来看，一次性医疗用品大量增加，医疗质量、服务质量等要求越来越高，其医疗成本也越高，而医疗收费标准仍维持原水平，使医疗服务质量提高与医疗成本的增加矛盾日益突出。
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三、福利性医院政策与财务市场化管理的矛盾
福利性医院的政策是追求社会效益，实行“核定收支，定额或定项补助，超支不补，结余留用”的管理办法，但政府当前对医院实行的是市场化管理模式，使医院主要是追求经济效益的最大化，社会效益是为经济效益服务的，因而他的财务管理也是为了该目的来展开，但相关的市场化管理配套制度没有出台，导致各部门仍执行的是福利性的医院监督、管理政策，致使医院无所适从，严重阻遏了医院的发展。如2005年《江西省医疗收费标准》执行的就是严重违背医院市场化经济规律的，比如：空调费一项，空调费是每床日县级中医院只收5.00元，而我市的电费是每度0.98元，一台空调一般是1500瓦，按每度千瓦时计算，每天只能开放4个小时，还不包括空调投资成本，否则就要亏本的，而现实中能够控制吗？但如果多收了，物价部门就会来罚款的；同样的仪器、材料及操作人员和方法，X线摄胸位片在县级医院是23元而在二级医院则可以收26元，胃镜检查县级收180元，而在二级医院可收200元。卫生部门规定药品要降价，收费标准是福利性的，但医院又没有福利性的财政拨款。
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中央的福利性卫生政策与现实中医院的市场化经营机制的矛盾给医院的各项工作带来了很大的影响，增加了医疗成本，造成医院的经营或管理困难、甚至“混乱”。当前卫生部制定的医院经营与管理的有关政策，在基层的中医院由于不能得到当地政府的财政及相关政策的支持而难于实行，使多数中医院成了市场化经营的医院。上级要求医院降低药品差价、取消医务人员的劳务提成、医疗收费降价、“让利于民”、创“群众满意医院”等等，而医院相应的财政补偿大大减少，致使医院职工正常工资没有保障，医院生存困难、负债累累，这种严重违背市场经济规律现象普遍存在。一方面是群众“就医难”、“医药费贵”，一方面是医务人员待遇没有保障、工作压力大、工作累，医院及医务人员收益低；一方面是病人不满意，另一方面是医务人员不满意；一方面是卫生部强调不能卖医院，而另一方面各地产权转换、股份制、集资购仪器、承包等多种形式的“卫生改革”如火如荼；一方面是卫生部一再强调医院要救死扶伤，为人民服务，医药费用越便宜越好，但另一方面是各医院为了医院及职工的生存与发展，以救死扶伤为手段设法谋取利益；一方面是药品、医疗器械制造与经营者大做广告，极尽市场化经营的赚钱手段，大力发展药品、医疗器械事业，为国家赚取大量的税金等利润，另一方面却要求医院降低医药费收费标准，满足群众就医要求，而政府却不给予财政支持；一方面是上级要求各级政府要加大对卫生事业费的投入，甚至规定卫生事业费的投入应该占财政收入的8%，但下级政府就是因为“财政困难”，为了当地经济发展大局而不拨款；一方面是福利性、事业性、非营利性单位，另一方面却没有福利性、事业单位的待遇，但却享有福利性、事业性单位的各种约束与监督，一方面是事业单位市场化管理，但另一方面是事业单位，“享受”事业单位的各种约束与监督，而没有市场化经营管理的政策或权力。这种奇怪现象、混乱现象的普遍存在，充分暴露我国医药卫生行业的现状，使病人不满意、政府不满意、医务人员困惑。因此，尽快解决这些矛盾，理顺各项卫生政策(不能只完善医疗单位的规章制度，还要理顺政府及相关部门的法律法规)，制订与实行强有力措施，才能最终解决群众就医难、就医贵和医药行业“混乱”的问题，才能使中医院得到一个健康的发展环境。
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四、建议：
1.成立卫生工作领导小组或卫生与保障健康委员会
成立这一部门以强化对卫生工作的有效领导，统管人口、卫生、医疗、药品、健康保障工作，代替当前分兵把口、难于协调、甚至政出多门的诸多分政部门。卫生事业不只是卫生部门的事，如物价、税费、纪检等问题，靠卫生部是行不通的，就像现在一样，卫生部难于解决涉及卫生工作的诸多问题，要靠全社会各界人士的支持，尤其是各级政府的重视，否则就难有实效。
2.医药卫生事业政府要统筹管理，将其作为真正的福利性事业
当前的市场化医药行业，重复建设、病人的“盲目”投医服药、医药的广告推销、大量检查和药品治疗等行为，浪费、消耗了人民及国家的大量财富，必须由政府统一管理，提高卫生资源利用率，合理使用医、药，节约人民财产。
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3.卫生要立法
要从法律上明确政府、社会和个人责任，确保中央和地方政府财政对卫生事业合理的、逐年增长的资金投入。要实行卫生区域化管理，业务分级包干，分级明确管理责任。要确保中医事业发展的经费，并有法律保障。要明确卫生工作的公平性、公益性，使卫生事业同教育大业一样，得到国家法律的保障。当前的卫生工作远不如教育及计生工作，“教育是国家之本”、“计划生育是基本国策”，在基层，县财政支出大部分都用在教育上，而对卫生的投入不及财政收入的2.6%；中国的综合国力居世界第10位，科技水平居第22位，而卫生综合实力却仅排名144位，大多数人没有医疗保障，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。实际上，中央对卫生工作、对中医事业都很重视，有各种各样的规章制度，但缺乏强有力的法律保障措施。
4.明确营利性医院与非营利性、慈善性医院政策及相关法律法规，理顺关系
要根据营利与非营利医院经营性质制定相关的法律、法规，营利性的是面向富人的，要提供更高档的医疗与服务，由个人投资，是要营利的；非营利性的是面对大众的，以确保群众的基本医疗为主，是不能营利或微利的，应由政府实行差额补助；而慈善性医院是为贫困人服务的，其医疗服务是不收费的，其投资由慈善机构提供。不要“公”、“私”不分，以免出现政策“混乱”，影响医院经营与发展。
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5.中医工作要统管，财政要单独列支
按中央、省、地方政府财政收入的规定比例进行提成，列入中医卫生事业经费，上划入上级财政，再由中央财政下拨，以保障中医卫生事业费能够确实划入到地方中医院财务上，用于中医事业的发展。不能只停留在文件上、口头上，必须有强有力的措施或法律保障，否则，各项资金就会被用于地方其他“更重要”的建设项目中去，发展中医药事业也就是一句空话。
6.发行“卫生福利彩票”
要同支持体育事业和民政事业一样，多方筹集、调动社会资金，用于公益性的卫生事业，缓解卫生事业经费严重不足的突出矛盾，切实为人民群众改善“因病致病”、“因病返贫”的现状，提高国民身体素质。, http://www.100md.com
从现行福利性医院的卫生政策来看，福利性医院就是要在政府的扶持下，取得最大的救死扶伤效果。基于此，目前上级制定的公立性医院政策都是“福利性”的、“公益性”的、“事业性”的，以救死扶伤为第一要务，不以营利为目的。政府部门或一些相关单位如审计局、税务局、物价局等也是基于这一前提，有各种各样的政策、规定对医院进行规范和约束。而当前许多中医院是很少或是没有政府拨款的，必须实行市场化经营的机制。由于福利性医院的政策与市场化经营机制的矛盾，亏本与营利的矛盾，造成了医院业务运行机制的“混乱”，阻遏了中医院的发展。探讨这些矛盾，寻求解决矛盾的办法，对中医院的发展有重要意义。
一、福利性医院政策与行政后勤市场化管理的矛盾
按照福利性医疗单位组织、人事管理的规定：单位的领导班子及人员编制、病床设置、岗位配制等都由政府、有关部门决定，并有专门的等级医疗单位的标准；人员调动须经过政府卫生、人事部门批准；工资与职称由劳动人事局根据其规定批准；除名、开除或下岗违规职工的权力在政府人事部门；而企业化管理的单位，其人事权、职工的工资、职称及聘用应该是由用人单位根据其单位的实际情况、在不违背《劳动法》的情况下决定。这一矛盾不协调，就会出现医院不是很需要的人员如非医疗专业的退伍人员、其他单位非本医院需要的专业技术人员或领导干部，因组织安排而被分配到本单位；而医院很需要的人员，由于政府人事部门的各项规定而难于得到聘用或解决不了编制问题，或工资、福利待遇上不去；应该开除的职工，医院无能力开除，仍要为其交纳社保费等各项“摊派”等等。其他的如：基层医院卫生技术人才难于留住，毕业生都往广东跑，因为工资待遇低，人事部门不给予解决其编制，工资待遇、社保、医保没保障，使人感觉始终都是“临时工”；职工具备一定职称资格，但由于劳动人事部门的规定，使其得不到真正的聘用。为什么卫生厅要认定其资格，而人事部门又要设置规定不让其聘用呢？
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在医院的制度管理、人员职责、社区服务等方面也是计划经济与市场经济并存，福利与营利机制并施，按规定医院是事业单位，职工节、假日加班应该得到相应的补助，但如果医院没有经济效益的话，不要说正规的法定的福利补助，就是正常的工资也没有保障；由于医院是公益性、事业性单位，很多公益事业、突发事件、便民行为等情况是“政府开口、医院埋单”，一些特殊活动的医疗保健，因是公益性单位应该由医院免费提供；而实际上这些“公益性活动”费用都是要付出医疗成本的，按福利性医院的要求，政府应该补偿的，而在现实中医院难于等得到这些补助，只能由医院及其医务人员来承担这笔费用、尽这些义务。
在后勤总务管理上，按规定医院是非营利性单位，水、电的供给、物资供应、废物的处理、房屋的建筑与修缮、救护车的购置与使用等应该享受优惠或免税的待遇，但由于各部门的规定，医院难于得到这些实惠。
对设备的采购与使用、房屋的建筑及医院大型物资的处置，因是公益性事业单位，都必须经政府批准，因为产权是政府的，医院的领导者及医务人员只是政府资产的租用者、经营者，收费标准按福利性、公益性、政府有补偿的标准制定，但政府不拨款，实行自负亏损，单位亏损、发不出职工工资是“经营不善”，由医务人员自行承担，若医院营利、有结余则结余部分归公。
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按福利性医院的政策，医院在加强管理的同时是应该“让利于民”的，是不营利的，是应该亏本的，收费标准是固定的，医院无权减免或增加收费标准。但在现行的市场化运行体制下，医院必须利用一切可以利用的市场经济手段，使利益最大化。服务态度好、价格便宜、义务服务、严格管理、增加劳动时间或强度、减少工作环节、节约费用开支等都是产生利益的组合手段。如果实行多劳多得、实行医务人员劳务提成、促使医务人员多开检查、多开差价大的药品、设法吸引病人就诊等也是获得利益的手段。但不管怎么样，实行福利性医院的政策、实行亏本的经营机制，而让医院去盈利、去自负盈亏，这种对立的矛盾是不可调和的。
卫生部就医疗行业的医疗、护理、药剂、医技等工作有明确标准或规定，但从市场经济规律来看，一次性医疗用品大量增加，医疗质量、服务质量等要求越来越高，其医疗成本也越高，而医疗收费标准仍维持原水平，使医疗服务质量提高与医疗成本的增加矛盾日益突出。
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三、福利性医院政策与财务市场化管理的矛盾
福利性医院的政策是追求社会效益，实行“核定收支，定额或定项补助，超支不补，结余留用”的管理办法，但政府当前对医院实行的是市场化管理模式，使医院主要是追求经济效益的最大化，社会效益是为经济效益服务的，因而他的财务管理也是为了该目的来展开，但相关的市场化管理配套制度没有出台，导致各部门仍执行的是福利性的医院监督、管理政策，致使医院无所适从，严重阻遏了医院的发展。如2005年《江西省医疗收费标准》执行的就是严重违背医院市场化经济规律的，比如：空调费一项，空调费是每床日县级中医院只收5.00元，而我市的电费是每度0.98元，一台空调一般是1500瓦，按每度千瓦时计算，每天只能开放4个小时，还不包括空调投资成本，否则就要亏本的，而现实中能够控制吗？但如果多收了，物价部门就会来罚款的；同样的仪器、材料及操作人员和方法，X线摄胸位片在县级医院是23元而在二级医院则可以收26元，胃镜检查县级收180元，而在二级医院可收200元。卫生部门规定药品要降价，收费标准是福利性的，但医院又没有福利性的财政拨款。
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中央的福利性卫生政策与现实中医院的市场化经营机制的矛盾给医院的各项工作带来了很大的影响，增加了医疗成本，造成医院的经营或管理困难、甚至“混乱”。当前卫生部制定的医院经营与管理的有关政策，在基层的中医院由于不能得到当地政府的财政及相关政策的支持而难于实行，使多数中医院成了市场化经营的医院。上级要求医院降低药品差价、取消医务人员的劳务提成、医疗收费降价、“让利于民”、创“群众满意医院”等等，而医院相应的财政补偿大大减少，致使医院职工正常工资没有保障，医院生存困难、负债累累，这种严重违背市场经济规律现象普遍存在。一方面是群众“就医难”、“医药费贵”，一方面是医务人员待遇没有保障、工作压力大、工作累，医院及医务人员收益低；一方面是病人不满意，另一方面是医务人员不满意；一方面是卫生部强调不能卖医院，而另一方面各地产权转换、股份制、集资购仪器、承包等多种形式的“卫生改革”如火如荼；一方面是卫生部一再强调医院要救死扶伤，为人民服务，医药费用越便宜越好，但另一方面是各医院为了医院及职工的生存与发展，以救死扶伤为手段设法谋取利益；一方面是药品、医疗器械制造与经营者大做广告，极尽市场化经营的赚钱手段，大力发展药品、医疗器械事业，为国家赚取大量的税金等利润，另一方面却要求医院降低医药费收费标准，满足群众就医要求，而政府却不给予财政支持；一方面是上级要求各级政府要加大对卫生事业费的投入，甚至规定卫生事业费的投入应该占财政收入的8%，但下级政府就是因为“财政困难”，为了当地经济发展大局而不拨款；一方面是福利性、事业性、非营利性单位，另一方面却没有福利性、事业单位的待遇，但却享有福利性、事业性单位的各种约束与监督，一方面是事业单位市场化管理，但另一方面是事业单位，“享受”事业单位的各种约束与监督，而没有市场化经营管理的政策或权力。这种奇怪现象、混乱现象的普遍存在，充分暴露我国医药卫生行业的现状，使病人不满意、政府不满意、医务人员困惑。因此，尽快解决这些矛盾，理顺各项卫生政策(不能只完善医疗单位的规章制度，还要理顺政府及相关部门的法律法规)，制订与实行强有力措施，才能最终解决群众就医难、就医贵和医药行业“混乱”的问题，才能使中医院得到一个健康的发展环境。
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1.成立卫生工作领导小组或卫生与保障健康委员会
成立这一部门以强化对卫生工作的有效领导，统管人口、卫生、医疗、药品、健康保障工作，代替当前分兵把口、难于协调、甚至政出多门的诸多分政部门。卫生事业不只是卫生部门的事，如物价、税费、纪检等问题，靠卫生部是行不通的，就像现在一样，卫生部难于解决涉及卫生工作的诸多问题，要靠全社会各界人士的支持，尤其是各级政府的重视，否则就难有实效。
2.医药卫生事业政府要统筹管理，将其作为真正的福利性事业
当前的市场化医药行业，重复建设、病人的“盲目”投医服药、医药的广告推销、大量检查和药品治疗等行为，浪费、消耗了人民及国家的大量财富，必须由政府统一管理，提高卫生资源利用率，合理使用医、药，节约人民财产。
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要从法律上明确政府、社会和个人责任，确保中央和地方政府财政对卫生事业合理的、逐年增长的资金投入。要实行卫生区域化管理，业务分级包干，分级明确管理责任。要确保中医事业发展的经费，并有法律保障。要明确卫生工作的公平性、公益性，使卫生事业同教育大业一样，得到国家法律的保障。当前的卫生工作远不如教育及计生工作，“教育是国家之本”、“计划生育是基本国策”，在基层，县财政支出大部分都用在教育上，而对卫生的投入不及财政收入的2.6%；中国的综合国力居世界第10位，科技水平居第22位，而卫生综合实力却仅排名144位，大多数人没有医疗保障，因病致贫、因病返贫的现象时有发生。实际上，中央对卫生工作、对中医事业都很重视，有各种各样的规章制度，但缺乏强有力的法律保障措施。
4.明确营利性医院与非营利性、慈善性医院政策及相关法律法规，理顺关系
要根据营利与非营利医院经营性质制定相关的法律、法规，营利性的是面向富人的，要提供更高档的医疗与服务，由个人投资，是要营利的；非营利性的是面对大众的，以确保群众的基本医疗为主，是不能营利或微利的，应由政府实行差额补助；而慈善性医院是为贫困人服务的，其医疗服务是不收费的，其投资由慈善机构提供。不要“公”、“私”不分，以免出现政策“混乱”，影响医院经营与发展。
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按中央、省、地方政府财政收入的规定比例进行提成，列入中医卫生事业经费，上划入上级财政，再由中央财政下拨，以保障中医卫生事业费能够确实划入到地方中医院财务上，用于中医事业的发展。不能只停留在文件上、口头上，必须有强有力的措施或法律保障，否则，各项资金就会被用于地方其他“更重要”的建设项目中去，发展中医药事业也就是一句空话。
6.发行“卫生福利彩票”
要同支持体育事业和民政事业一样，多方筹集、调动社会资金，用于公益性的卫生事业，缓解卫生事业经费严重不足的突出矛盾，切实为人民群众改善“因病致病”、“因病返贫”的现状，提高国民身体素质。, http://www.100md.com