慢性肝炎顽固性黄疸证治方法探讨
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慢性肝炎顽固性黄疸证治方法探讨
江苏省常州市第三人民医院李夏亭*
摘要：慢性肝炎出现黄疸，是病情反复或加重的一个标志，而病程超过1个月以上的长期高胆红素血症，绝非单一证候，常见多种证候并存：一是久病都有正气虚弱，尤其是脾肾亏损相当常见；二是久病入络，慢性乙肝高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血淤见症，血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的重要病机；三是阴虚湿困兼并；四是脾虚阳气不足，或者阳气被遏，难于化湿，但是患者往往没有明显的临床表现，并且容易被其他症状所掩盖；多数还存在着痰淤胶结的状况，与急性黄疸型肝炎以邪实和湿热为主有着根本的区别。黄疸之所以持久不退，退黄效果差，与胆汁淤积因子的产生、肝脏炎症及肝内微循环障碍、血栓素TXB2含量增加、胆红素代谢障碍以及激素治疗等因素有关。在常规保肝降酶退黄治疗的基础上，要重视化湿解毒、活血化淤、助阳通阳治法的运用，寒热并用、攻补兼施。在常规治疗效果不好，辨证无明显热证的情况，可考虑加用制附片、干姜、淫羊藿、葛根，以温运阳气化解水湿和痰淤，往往能起到事半功倍的效果。
关键词：慢性肝炎；黄疸；辩证；中医药治疗
形成慢性肝炎的病因病机比较复杂，病位牵涉面广，虚实错杂，淤积痰湿既为病理结果，反过来又成为新的致病因素，在我国以慢性乙肝为主。在慢性肝炎病程中发生高胆红素情况多反映病情加重，而且本病死亡率与血清总胆红素水平成正比，因此退黄是治疗并改善预后的关键[1]。目前应用人工肝(ALSS)治疗效果快而明显，死亡率明显降低，但也有部分患者黄疸下降到一定程度就持久不退，TBil大多停留在100-150μmol/L之间，笔者在临床治疗和会诊中进行了多种辨证治疗方法的探索，有几种方法效果较好，其中以解毒化淤的基础上加用温阳法的效果最明显。现就慢性肝炎顽固性黄疸证治方法与同道共同探讨。
一、顽固性黄疸的成因与机理
慢性肝炎出现黄疸，是病情反复或加重的一个标志。黄疸之证有多种，宋《圣济总录》就有36种之说[2]，然不外阳黄、阴黄之辨，即"实则阳明，虚则太阴"之意，阳黄为阳明湿热熏蒸，用茵陈汤为主方；阴黄为脾湿困遏，可用茵陈手术附汤为主。慢性乙肝临证所见黄疸初期多以湿热为主，而病程超过1个月以上的长期高胆红素血症，绝非单一证候，常见多种证候并存，如仅用清利法退黄效果不佳。原因之一是久病都有正气虚弱，尤其是脾肾亏损相当常见；二是久病入络，正如《张氏医通》所说"诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无淤血阻滞也"，慢性乙肝高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血淤见症，血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的重要病机；三是阴虚湿困兼并，辨证与用药不当可能加重病情；四是脾虚阳气不足，或者阳气被遏，难于化湿，但是患者往往没有明显的临床表现，并且容易被其他症状所掩盖；以上情况在顽固性黄疸中可能都有不同程度的存在，至少也有两种以上。
一些慢性乙肝的黄疸之所以持久不退，退黄效果差，与胆汁淤积因子的产生、肝脏炎症及肝内微循环障碍、血栓素TXB2含量增加、胆红素代谢障碍以及激素治疗等因素有关；另一种情况是患者还合并有慢性胆道感染以及肝内胆管结石；或者由于长期肝病的原因，使肝组织结构发生变化，肝内胆管淤曲不畅，发生肝内胆汁淤积。而发生肝内胆汁淤积的机制目前尚不明确，有的学者认为可能与多种因素有关，临床上除血清总胆红素明显上升，血清甘胆酸(CG)水平可反映肝细胞坏死的严重程度[3]。
二、顽固性黄疸辨证要点
1. 虚实之辨
慢性肝炎之形成，以正气亏虚为主因，又常常以饮食不洁、劳倦过度、情志不畅为诱因，相兼为患。其原因首先在于人体正气不能驱邪外出，大多是首先导致湿阻中焦的证候，湿邪最易引起气机的不畅，正邪之间处于对峙的局面，使病情反复或加重。笔者观察了千余例乙肝病人的舌象，腻苔占的比例达86%之多[4]，腻苔是湿邪内结的重要指征，为HBV的生存提供了适宜的环境，同时又致使虚证内生(免疫功能紊乱)，只是尚未显而易见，临床最常见的是气阴亏损，脾肾两虚，形成虚实夹杂。而慢性肝炎的形成，肝气不畅与脾气虚弱是重要的内因，影响脾胃运化水湿的功能，影响营血的运行，痰湿与淤血逐渐内生，进一步影响肝、脾、肾的功能。因此慢性肝炎黄疸的发生基本都是本虚标实之证(正虚邪恋、虚中夹实)，并且大多数还存在着痰淤胶结的状况，与急性黄疸型肝炎以邪实和湿热为主有着根本的区别。
2. 阳黄阴黄之辨
在慢性肝炎中出现黄疸都是病情反复或者加重的表现，辨证要点是证候的表现和出现的时间，而不是黄色如何，"灿灿橘子色，并非尽阳黄"，考《伤寒论》有"太阴当发身黄"的记载，《诸病源候论》阴黄条有"身面色黄"之说，两书都没有指出阴黄色黯晦。临床上能见到黯晦之色，多已经是发展到肝硬化失代偿期或肝癌晚期，以及胆道慢性实质性病变。肝病专家汪承柏教授根据多年临床经验也明确指出"慢性肝炎黄腻苔不尽属于湿热"[5]，有多种情况可以出现。笔者认为要重点观察舌体的形态和舌质的色泽，再结合患者平素的情况进行辨证，如果患者面色黯晦、体形虚胖、舌体也胖、舌质的色淡或晦，这时的黄苔滑腻而不干大多是暂时的表象。
3. 临床症状与实验检查之辨
一般慢性乙肝病情多次反复大部分是以饮食不洁、劳倦过度、情志不畅为诱因，病情初期肝细胞损害比较明显，伴有黄疸者中医辨证也多见以湿热为主，重用清热解毒和祛湿退黄药有比较好的效果。但有少部分病人(我们统计约有10-15%)，病情好转比较慢，黄疸下降慢或者血清胆红素长时间难以恢复到正常，徘徊在3-10倍之间，病人着急，医生头疼。临床症状重点要辨别消化道症状是否明显，如食欲不振、恶心呕吐、大便多烂、自觉腹胀，并伴有四肢乏力、面色黯晦、舌苔滑腻、黄疸持续时间长，多为脾阳不振或者阳气被遏，仅用祛湿退黄药就难以有效；如消化道症状不明显，或者没有，而且食欲与二便正常，ALT不是太高，多在2-5倍之间，而AKP却比较高，血清胆红素增高持续时间多超过6-8周以上，但是面色黯晦，要注意伴有淤胆的情况，当重点辨别血淤的程度。
4. 辨别和排除药物所致肝病
目前可引起肝损害的药物达600多种，约占所有药物反应病例的10-15%。近几年国内外文献报道植物药引起肝损害的也日趋增多，据资料统计约占全部药物性肝病的30%。因此在临床用药中同时要防止药物性肝损伤，否则会进一步加重肝脏损害和胆汁淤积，包括部分中药在内，也应引起重视。笔者统计近两年来住院的76例药物性肝炎，淤胆型的占32.8%(25/76)，病情重、恢复慢，其中中药所致的有9例(11.8%)[6,7]。
三、治疗方法的选择与运用
治疗必须在辨证与辨病结合的基础上，考虑到慢性乙肝病情的特殊性，在辨证的前提下要参考实验检查的数据，中西医结合，选择适当的治疗方案和药物。在中医治疗上不能仅仅停留在症状的改善，更要重视实验指标的消长情况，同时也要防止不辨证，仅按某些中药的现代药理来用药。随着临床与科研工作的进展，在运用中医药治疗慢性乙肝的过程中出现了辨证分型、分型定方、守方治疗的形式，但是黄疸持续不退的情况往往都不是单一的证候，病情错综互见，因此不能拘泥于某型某方某药治疗。在常规保肝降酶退黄治疗的基础上，要重视化湿解毒、活血化淤、助阳通阳治法的运用，寒热并用、攻补兼施，以退黄中药和化湿解毒中药为主，配用活血化淤药物，并辅以助阳通阳组分，再根据病人的症状辨证加减。
1.退黄中药的选用
以生大黄、茵陈、山栀子、赭石、苦参等为主，生大黄的用量以每天大便3-4次为度，可以中断肠肝循环；山栀子降胆红素效果比茵陈好，同时对ALT、AST也有效；其他用量在30-60克。其他还可试用秦艽[8]、青黛、明矾。
2.化湿解毒
藿香、佩兰、苍术、白术、蒲公英、金钱草、茯苓、龙胆草、姜半夏，蒲公英和金钱草用量30-50克，其他为常规用量。
3.活血化淤
赤芍、丹参、广郁金、莪术、制军、参三七、茜草、当归，实验证实赤芍和丹参能明显降低TXB2，赤芍用量在30-60克，丹参用量不宜过大，长时间超过30克会引起ALT升高。
4.助阳通阳
制附片、干姜、淫羊藿、葛根，在常规治疗效果不好，辨证无明显热证的情况，可考虑加用上述药物，以温运阳气化解水湿和痰淤，往往能起到事半功倍的效果，一般用1-2周血清胆红素就能明显下降，用量5-15克。笔者在临床试验十多例，疗效明显。
参考文献：
1. 李夏亭，何 杰，韩亚琴，等. 212例人工肝治疗重症肝病的相关因素分析与探讨. 感染病杂志，2003, 1(1): 36.
2. 陈立华，陈彦章，著. 病毒性肝炎中医辨治释要. 北京：中国科学技术出版社，1993, 33-36.
3. Kishimoto Y, Higiyo S, Takecla I. Clinical significance of fasting serum bile acid in the long-time observation of chronic liver disease. Am J Gastroenterol. 1998, 80(2): 136.
4. 李夏亭. 中医药抗乙肝病毒与抗肝纤维化. 江苏省第六次中西医结合肝病学术会议暨全国肝病诊疗新技术学习班论文集. 2003, 11: 24-29.
5. 史宇广，单书健，主编. 当代名医临证精华--肝炎肝硬化专辑. 北京：中医古籍出版社. 1992.
6. 李夏亭，柳龙根. 药物性肝病76例病因和临床表现分析. 中国综合临床，2002, 18(8): 718.
7. 李夏亭. 浅谈中草药所致的药物性肝损害. 全科医学杂志，2004, 3(1): 120.
8. 李希新，刘培禄，主编. 当代内科难治病中医治疗. 济南出版社，1997, 16.
(责任编辑：凌小曼、赵洋、赵颖琦、肖雁凌)
*李夏亭(1952-)，男，主任医师，教授，江苏省名中医，江苏省中西医结合学会理事、省肝病专业委员会副主任、江苏省常州市中西医结合学会副会长；当前的研究领域主要为中西医结合治疗各种慢性病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝和高血脂症，以及中草药所致的药物性肝损害等，发表学术论文30多篇。通讯地址：江苏省常州市兰陵路50号第三人民医院，邮编：213001；电话：0519-5895126, 0519-6641590转3090, 13801501378；E-mail: lixiating1952@yahoo.com.cn.......（后略) ......
慢性肝炎顽固性黄疸证治方法探讨
江苏省常州市第三人民医院李夏亭*
摘要：慢性肝炎出现黄疸，是病情反复或加重的一个标志，而病程超过1个月以上的长期高胆红素血症，绝非单一证候，常见多种证候并存：一是久病都有正气虚弱，尤其是脾肾亏损相当常见；二是久病入络，慢性乙肝高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血淤见症，血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的重要病机；三是阴虚湿困兼并；四是脾虚阳气不足，或者阳气被遏，难于化湿，但是患者往往没有明显的临床表现，并且容易被其他症状所掩盖；多数还存在着痰淤胶结的状况，与急性黄疸型肝炎以邪实和湿热为主有着根本的区别。黄疸之所以持久不退，退黄效果差，与胆汁淤积因子的产生、肝脏炎症及肝内微循环障碍、血栓素TXB2含量增加、胆红素代谢障碍以及激素治疗等因素有关。在常规保肝降酶退黄治疗的基础上，要重视化湿解毒、活血化淤、助阳通阳治法的运用，寒热并用、攻补兼施。在常规治疗效果不好，辨证无明显热证的情况，可考虑加用制附片、干姜、淫羊藿、葛根，以温运阳气化解水湿和痰淤，往往能起到事半功倍的效果。
关键词：慢性肝炎；黄疸；辩证；中医药治疗
形成慢性肝炎的病因病机比较复杂，病位牵涉面广，虚实错杂，淤积痰湿既为病理结果，反过来又成为新的致病因素，在我国以慢性乙肝为主。在慢性肝炎病程中发生高胆红素情况多反映病情加重，而且本病死亡率与血清总胆红素水平成正比，因此退黄是治疗并改善预后的关键[1]。目前应用人工肝(ALSS)治疗效果快而明显，死亡率明显降低，但也有部分患者黄疸下降到一定程度就持久不退，TBil大多停留在100-150μmol/L之间，笔者在临床治疗和会诊中进行了多种辨证治疗方法的探索，有几种方法效果较好，其中以解毒化淤的基础上加用温阳法的效果最明显。现就慢性肝炎顽固性黄疸证治方法与同道共同探讨。
一、顽固性黄疸的成因与机理
慢性肝炎出现黄疸，是病情反复或加重的一个标志。黄疸之证有多种，宋《圣济总录》就有36种之说[2]，然不外阳黄、阴黄之辨，即"实则阳明，虚则太阴"之意，阳黄为阳明湿热熏蒸，用茵陈汤为主方；阴黄为脾湿困遏，可用茵陈手术附汤为主。慢性乙肝临证所见黄疸初期多以湿热为主，而病程超过1个月以上的长期高胆红素血症，绝非单一证候，常见多种证候并存，如仅用清利法退黄效果不佳。原因之一是久病都有正气虚弱，尤其是脾肾亏损相当常见；二是久病入络，正如《张氏医通》所说"诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无淤血阻滞也"，慢性乙肝高胆红素血症患者几乎都有不同程度的血淤见症，血淤又可加重病情，甚至是黄疸加深的重要病机；三是阴虚湿困兼并，辨证与用药不当可能加重病情；四是脾虚阳气不足，或者阳气被遏，难于化湿，但是患者往往没有明显的临床表现，并且容易被其他症状所掩盖；以上情况在顽固性黄疸中可能都有不同程度的存在，至少也有两种以上。
一些慢性乙肝的黄疸之所以持久不退，退黄效果差，与胆汁淤积因子的产生、肝脏炎症及肝内微循环障碍、血栓素TXB2含量增加、胆红素代谢障碍以及激素治疗等因素有关；另一种情况是患者还合并有慢性胆道感染以及肝内胆管结石；或者由于长期肝病的原因，使肝组织结构发生变化，肝内胆管淤曲不畅，发生肝内胆汁淤积。而发生肝内胆汁淤积的机制目前尚不明确，有的学者认为可能与多种因素有关，临床上除血清总胆红素明显上升，血清甘胆酸(CG)水平可反映肝细胞坏死的严重程度[3]。
二、顽固性黄疸辨证要点
1. 虚实之辨
慢性肝炎之形成，以正气亏虚为主因，又常常以饮食不洁、劳倦过度、情志不畅为诱因，相兼为患。其原因首先在于人体正气不能驱邪外出，大多是首先导致湿阻中焦的证候，湿邪最易引起气机的不畅，正邪之间处于对峙的局面，使病情反复或加重。笔者观察了千余例乙肝病人的舌象，腻苔占的比例达86%之多[4]，腻苔是湿邪内结的重要指征，为HBV的生存提供了适宜的环境，同时又致使虚证内生(免疫功能紊乱)，只是尚未显而易见，临床最常见的是气阴亏损，脾肾两虚，形成虚实夹杂。而慢性肝炎的形成，肝气不畅与脾气虚弱是重要的内因，影响脾胃运化水湿的功能，影响营血的运行，痰湿与淤血逐渐内生，进一步影响肝、脾、肾的功能。因此慢性肝炎黄疸的发生基本都是本虚标实之证(正虚邪恋、虚中夹实)，并且大多数还存在着痰淤胶结的状况，与急性黄疸型肝炎以邪实和湿热为主有着根本的区别。
2. 阳黄阴黄之辨
在慢性肝炎中出现黄疸都是病情反复或者加重的表现，辨证要点是证候的表现和出现的时间，而不是黄色如何，"灿灿橘子色，并非尽阳黄"，考《伤寒论》有"太阴当发身黄"的记载，《诸病源候论》阴黄条有"身面色黄"之说，两书都没有指出阴黄色黯晦。临床上能见到黯晦之色，多已经是发展到肝硬化失代偿期或肝癌晚期，以及胆道慢性实质性病变。肝病专家汪承柏教授根据多年临床经验也明确指出"慢性肝炎黄腻苔不尽属于湿热"[5]，有多种情况可以出现。笔者认为要重点观察舌体的形态和舌质的色泽，再结合患者平素的情况进行辨证，如果患者面色黯晦、体形虚胖、舌体也胖、舌质的色淡或晦，这时的黄苔滑腻而不干大多是暂时的表象。
3. 临床症状与实验检查之辨
一般慢性乙肝病情多次反复大部分是以饮食不洁、劳倦过度、情志不畅为诱因，病情初期肝细胞损害比较明显，伴有黄疸者中医辨证也多见以湿热为主，重用清热解毒和祛湿退黄药有比较好的效果。但有少部分病人(我们统计约有10-15%)，病情好转比较慢，黄疸下降慢或者血清胆红素长时间难以恢复到正常，徘徊在3-10倍之间，病人着急，医生头疼。临床症状重点要辨别消化道症状是否明显，如食欲不振、恶心呕吐、大便多烂、自觉腹胀，并伴有四肢乏力、面色黯晦、舌苔滑腻、黄疸持续时间长，多为脾阳不振或者阳气被遏，仅用祛湿退黄药就难以有效；如消化道症状不明显，或者没有，而且食欲与二便正常，ALT不是太高，多在2-5倍之间，而AKP却比较高，血清胆红素增高持续时间多超过6-8周以上，但是面色黯晦，要注意伴有淤胆的情况，当重点辨别血淤的程度。
4. 辨别和排除药物所致肝病
目前可引起肝损害的药物达600多种，约占所有药物反应病例的10-15%。近几年国内外文献报道植物药引起肝损害的也日趋增多，据资料统计约占全部药物性肝病的30%。因此在临床用药中同时要防止药物性肝损伤，否则会进一步加重肝脏损害和胆汁淤积，包括部分中药在内，也应引起重视。笔者统计近两年来住院的76例药物性肝炎，淤胆型的占32.8%(25/76)，病情重、恢复慢，其中中药所致的有9例(11.8%)[6,7]。
三、治疗方法的选择与运用
治疗必须在辨证与辨病结合的基础上，考虑到慢性乙肝病情的特殊性，在辨证的前提下要参考实验检查的数据，中西医结合，选择适当的治疗方案和药物。在中医治疗上不能仅仅停留在症状的改善，更要重视实验指标的消长情况，同时也要防止不辨证，仅按某些中药的现代药理来用药。随着临床与科研工作的进展，在运用中医药治疗慢性乙肝的过程中出现了辨证分型、分型定方、守方治疗的形式，但是黄疸持续不退的情况往往都不是单一的证候，病情错综互见，因此不能拘泥于某型某方某药治疗。在常规保肝降酶退黄治疗的基础上，要重视化湿解毒、活血化淤、助阳通阳治法的运用，寒热并用、攻补兼施，以退黄中药和化湿解毒中药为主，配用活血化淤药物，并辅以助阳通阳组分，再根据病人的症状辨证加减。
1.退黄中药的选用
以生大黄、茵陈、山栀子、赭石、苦参等为主，生大黄的用量以每天大便3-4次为度，可以中断肠肝循环；山栀子降胆红素效果比茵陈好，同时对ALT、AST也有效；其他用量在30-60克。其他还可试用秦艽[8]、青黛、明矾。
2.化湿解毒
藿香、佩兰、苍术、白术、蒲公英、金钱草、茯苓、龙胆草、姜半夏，蒲公英和金钱草用量30-50克，其他为常规用量。
3.活血化淤
赤芍、丹参、广郁金、莪术、制军、参三七、茜草、当归，实验证实赤芍和丹参能明显降低TXB2，赤芍用量在30-60克，丹参用量不宜过大，长时间超过30克会引起ALT升高。
4.助阳通阳
制附片、干姜、淫羊藿、葛根，在常规治疗效果不好，辨证无明显热证的情况，可考虑加用上述药物，以温运阳气化解水湿和痰淤，往往能起到事半功倍的效果，一般用1-2周血清胆红素就能明显下降，用量5-15克。笔者在临床试验十多例，疗效明显。
参考文献：
1. 李夏亭，何 杰，韩亚琴，等. 212例人工肝治疗重症肝病的相关因素分析与探讨. 感染病杂志，2003, 1(1): 36.
2. 陈立华，陈彦章，著. 病毒性肝炎中医辨治释要. 北京：中国科学技术出版社，1993, 33-36.
3. Kishimoto Y, Higiyo S, Takecla I. Clinical significance of fasting serum bile acid in the long-time observation of chronic liver disease. Am J Gastroenterol. 1998, 80(2): 136.
4. 李夏亭. 中医药抗乙肝病毒与抗肝纤维化. 江苏省第六次中西医结合肝病学术会议暨全国肝病诊疗新技术学习班论文集. 2003, 11: 24-29.
5. 史宇广，单书健，主编. 当代名医临证精华--肝炎肝硬化专辑. 北京：中医古籍出版社. 1992.
6. 李夏亭，柳龙根. 药物性肝病76例病因和临床表现分析. 中国综合临床，2002, 18(8): 718.
7. 李夏亭. 浅谈中草药所致的药物性肝损害. 全科医学杂志，2004, 3(1): 120.
8. 李希新，刘培禄，主编. 当代内科难治病中医治疗. 济南出版社，1997, 16.
(责任编辑：凌小曼、赵洋、赵颖琦、肖雁凌)
*李夏亭(1952-)，男，主任医师，教授，江苏省名中医，江苏省中西医结合学会理事、省肝病专业委员会副主任、江苏省常州市中西医结合学会副会长；当前的研究领域主要为中西医结合治疗各种慢性病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝和高血脂症，以及中草药所致的药物性肝损害等，发表学术论文30多篇。通讯地址：江苏省常州市兰陵路50号第三人民医院，邮编：213001；电话：0519-5895126, 0519-6641590转3090, 13801501378；E-mail: lixiating1952@yahoo.com.cn.......（后略) ......
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