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如何遏制过度诊疗“咬”医保“肥肉”
http://www.100md.com 2005年9月16日 《中国中医药报》 第2410期
     据新华社电 (记者陈玉)开大处方、滥用昂贵药品、不必要甚至重复地检查,近年来在医院临床上,类似的过度诊疗现象屡见不鲜。记者调查发现,这类现象在那些参加了城镇职工基本医疗保险、带有部分公费性质的医保患者身上更为突出,这不仅威胁到患者的治疗,也浪费了大量的医疗资源。一些医保患者感叹,过去看病往往是找关系多开点好药,现在却不得不求熟人手下留情少开点,医保患者已经成为过度诊疗的最大受害者。

    人均8600元住院费真的需要吗?

    53岁的余英杰是石家庄市某水利科学研究所的职工,他从去年年底开始,常感到双膝关节用力时有些疼痛。今年3月,他到石家庄市一家医保定点的二级医院去看病。挂了号,门诊大夫一边为他检查,一边不经意地问他在哪个单位上班、效益怎么样。检查后,大夫诊断为膑骨关节炎,让他做个CT扫描确诊一下。这个检查需要210元,在门诊做不包括在医保范围内。看到老余在犹豫,医生劝他先住院再检查,因为住院算大病,大部分费用可以从医保统筹账户中报销,全部治下来的费用比门诊划算。
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    于是,老余住进医院,接受了X光、CT等一系列检查,每天服用抗生素,还接受理疗,4天后又加了一项中草药熏洗。9天后,老余出院了,住院各项费用共计7520元。办手续时,看到自己病历上写的是“重度膑骨软化、积水”,老余吓了一跳。医生安慰说,别看病历上的,没那么严重,你这病就是有点劳损引起的无菌性炎症,很常见,减少运动,回家再做些中草药熏洗就好了。老余不禁苦笑:“既然这样,有必要那么‘大张旗鼓’地治吗?”

    据有关部门统计,今年上半年,石家庄市医保患者人均住院费用为8600元,比上年同期增加了约1000元。涨幅之大,令石家庄市医疗保险管理中心十分吃惊。该中心副主任朱书奇说,这是一个“相当高”的支出额,抛开医药价格上涨因素,参照北京部分大医院和一些民营医院单病种收费的标准来看,在石家庄这样一个三甲医院为数不多的城市,这样的费用和涨幅是相当惊人的,这里面不合理诊疗的成分很多。他说,医保统筹基金是以保住院大病为主,因此住院患者身上的过度诊疗现象最集中,也是管理上一个最叫人头疼的问题。
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    由于住院费开支巨大,2003年、2004年石家庄市医保统筹基金已连续两年入不敷出,去年透支2000多万元,今年到7月底医保总收入5.2亿元,支出4亿元,虽有结余,但多在个人账户中,统筹账户仅结余约3000万元,周转起来捉襟见肘。

    过度诊疗医院获了利,患者花自己的救命钱却受了害

    医保的钱好赚,为此,各医院展开了激烈的争夺战。医保管理机构承认,确定越来越多的医保定点医院本是为了方便群众就医,但这些医院却以争夺医保患者为目的,加剧了过度诊疗的弊端。

    目前,河北省医保定点医院多达1765家,在任何一家定点医院,医保收入都是关系到医院生存的一笔重要收入,多的占到60%以上。此外,河北省8万多名离休干部年人均全额报销2万元的庞大医疗费,也被医院视为“不吃白不吃的一块肥肉”。

    河北医科大学第一附属医院烧伤整形外科主任张庆富认为,这些定点医院无论公立、民营,都是营利性质的,都在开展创收竞争。因此,医生开处方时会想,这一区域就这几家医院、这么多医保患者,如果我不想办法让患者在我这儿多花点钱,医保的钱就到了别的医院手里了。张庆富说,也有的医生是为了避免医患纠纷,怕担责任,不得不让患者做许多额外的检查。
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    每个月,石家庄市医保中心都能查出一批违规过度诊疗的医院和医生,他们有的鼓励患者挂名住院、小病大治,可住可不住或根本不需要住院的患者被鼓动住院或只是挂个名,借此多做检查多开药;有的违反因病施治原则,一开始就用高级药物、进行高级检查,或多开与治疗关系不大的药品和检查;有的病历记录与实际治疗不一致,将医保目录外的贵药和检查“变通”计入医保费用;有的医生滥用排除法诊断,误导患者盲目多做检查。

    患者的错误观念也是导致过度诊疗的一个因素。河北省劳动和社会保障厅医保处处长李元河指出,经济条件好了,有些人得个头疼脑热,尽管家门口就有定点医院,有时并不需要用药,也要往大医院跑,认为大医院、贵药更管用;还有些人缺乏医疗资源意识,认为虽然个人账户支付一部分,大部分还是花大家的钱,多用点不吃亏。

    李元河说,过度诊疗之下,看起来患者似乎不吃亏,然而使用过多、过于高级的药物和检查会直接损害患者的健康,破坏其免疫机能,实际上医院获了利,患者花自己的救命钱却受了害。
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    据记者了解,除非发生医患纠纷,目前医保患者投诉不合理诊疗行为的案例极少,患者的默许助长了这种做法。

    诊疗费用被控制死了,医院会不会从患者身上再“节约”回来?

    过度诊疗得不到有效约束,医保基金被大量浪费,是当前各地医保管理机构面临的一个普遍难题。尽管各地纷纷实行总额包干预付制、按一个病种或按一名病人定额控制等办法,但效果都不够理想。今年,福州、石家庄等地对同类医院实行动态均值结算,把控制不合理检查、不合理用药等指标与医院考核挂钩,就控制过度诊疗、降低医疗费用进行探索。

    石家庄市劳动和社会保障局医保处副处长范海青认为,遏制过度诊疗最大的风险是能否保障患者得到合理治疗,如果费用被控制死了,医院会不会从患者身上再“节约”回来?那样的话,医保患者就有可能成为另一类受害者。

    医生们反映,现行医保目录落后于现代医学的进步,并且偏重于保住院大病,设的框框很多,有时满足不了治疗的要求,如果不调整,无异于客观上逼着医生和患者去“变通”,滋生过度诊疗行为。

    看来,正如河北省医保管理部门的一份报告所说,过度医疗的源头是医院受利益驱动的体制性弊端,根除它,要靠医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革的配套推进。否则,不论有多少条监管措施,医院都绝不会停止钻过度诊疗的空子来算计患者。, 百拇医药