泰州乡镇卫生院两权分离改革探索
从2001年开始，江苏省泰州市把所有权与经营权分离(以下简称“两权分离”)作为建制镇卫生院改革的主要模式，在全市推进乡镇卫生院经营机制改革。全市99个乡镇中，已经实施“两权分离”的卫生院达到49所，“两权分离”改革已收到了阶段性成效。
改革的方式
泰州市采取的卫生院“两权分离”改革模式，主要是明晰产权，落实经营者的责任制，以契约的形式约定政府与经营者的责任和义务。在卫生院产权形式不改变的前提下, 实现经营权和所有权分离，改变卫生院的所有者、经营者、监管者等都由政府承担的单一运行模式，即卫生院所有权主体还是政府(或是卫生行政部门)，政府只是把经营管理的权利、责任和义务落实给经营者。采取这种形式的好处是：一是实行“两权分离”，既可以使政府通过宏观间接手段对卫生院实行必要的管理、检查、监督和调节，以使农村医疗卫生事业向前发展，又可以使经营者自主经营、自负盈亏，能够真正建立“权责明确，法人治理，自我约束，自我激励”的运行机制；二是卫生院所有权权属不变，仍然为政府所有，既符合国家卫生政策，又为政府办卫生院找到了新的机制，把握了改革的主动权；三是经营者加大了对设备、技术等的投入，在政府补偿政策不到位的前提下，一定程度上促进了卫生院内涵发展，提高了医疗卫生服务能力；四是有力调动了经营者改革的主动性，有效推动了卫生院人事分配制度改革。
为了保证“两权分离”改革模式的成功推进，在卫生院建立起新的经营机制，全市强化了对“两权分离”改革的组织领导，密切关注改革动态。市政府召开专题会议，组织参观试点单位，研究部署乡镇卫生院改革。各市区政府成立了改革领导小组，分管市(区)长任组长，卫生、人事、财政、监察、乡镇等部门参与，负责改革方案的制订、修改，协调解决改革过程中的重大问题。卫生行政部门也与各乡镇联合成立卫生院改革领导小组，抽调专门人员，组建工作班子。改革进程中，对“两权分离”的改革模式进行了广泛宣传，使大家认识到卫生院所有权主体还是政府，只是把经营管理的责任义务落实给经营者，把设备土地等租赁给经营者，进一步消除模糊认识，得到了绝大多数职工的支持和拥护，使改革有了坚实的社会基础和群众基础。
改革的做法
为了保证卫生院经营体制改革顺利进行，该市进一步理顺关系，将卫生院管理权限陆续上划到卫生行政部门，实行县乡分级、以县为主的管理机制；推进人事分配制度改革，重新核定卫生院编制，实行全员聘用，清退临时工和超编富余人员，采取全成本核算全额浮动工资制；明确农村卫生经济政策，建立公共卫生财政，为改革铺垫，营造了一个有利于推进改革的外部环境。
周密制订“两权分离”改革的方案 市委、市政府专题发文，明确卫生院改革的基本原则和政策，指导“两权分离”改革，确保不走样。泰兴、海陵等地联合有关部门研究制订了“两权分离”改革的一系列政策性文件。这些文件明确了卫生院“两权分离”改革过程中资产的评估、处置和资产损失的核销办法；明确了经营管理机制改革程序，对风险金的确定与支付，经营者的资质条件等作了严格规定；明确了改革中职工的权益、人员分流及解聘，辞退等方面的具体办法；明确了有关配套政策和优惠政策等，使改革有章可循。
明确界定“两权分离”改革中政府和经营者的责任义务 继续坚持卫生院由政府主办为主，卫生院所有权不变，即政府发展农村卫生事业的职责不变，对所属卫生院的产权关系不变，卫生技术人员性质不变，预防保健职能不变，经费补助渠道和补助标准不变，并随财政状况的好转继续加大对卫生院的投入。“两权分离”之后，政府不直接对卫生院行使其所有权的全部职能，而是依法使所有权同它的占有、使用、收益和处理等职能暂时适当分离，分离出来的若干项职能综合地形成一种有排他性的物权，由政府授予经营者行使。经营者的权利有：管理经营权、财产使用权(包括约定的财产支配权)、劳动人事权以及必要的外联权等。应承担的义务有：有效地利用固定资产，保证公有资产不流失，保障公有资产设备完好与充分运行，保障职工权益不受侵犯，服从国家法律和有关卫生政策、规定的管理，承担开展基本医疗、公共卫生服务的义务等。
规范操作“两权分离”改革 为规范“两权分离”和经营机制改革的运作程序，保证择优竞价的顺利进行，重点抓住四个环节：
一是资产评估。委托具有资质的中介机构对拟改革卫生院的资产进行全面清查、规范评估。进一步弄清债权债务，摸清家底，明确所有者或委托经营管理者，为制订改革方案提供依据。
二是认真制订招投标文件，详细说明招投标过程的规范程序。
三是制订经营者准入条件。经营者必须拥有医疗和卫生管理工作的背景，具备管理能力和良好的经营业绩。坚持先院内职工、后系统内职工，一般不选卫生系统外的，以选出懂医疗、善管理的经营者。
四是组织报名。通过报纸、电视等新闻媒体发布公告，使更多符合条件的优秀人才参加报名，严格资格审查，把好报名关。五是召开由卫生院全体职工参加的招标签约大会，由投标人宣读办院可行性报告、报价书和承诺书，然后进行职工信任度投票和领导专家评审组评分，对综合得分最高者，当场发给中标通知书，签订合同并进行公证。
积极应对“两权分离”改革产生的“副作用” 在改革之前，充分考虑到改革的缺陷可能引起短期经营行为、损害职工权益等问题，各地都从制度上做了防范。海陵区建立发展基金，经营者当年只能兑现应得收益的80%，承包5年期满方能经审计后一次性结算兑现，应对经营者短期经营行为。泰兴市将政府拨款、风险保证金、经营收益都专户储存，强化监管，政府拨付的专项资金考核发放，防止防保工作削弱。海陵区还按照职工档案工资的3%每年计提职工培训费建立人才培训基金，用于职工培训，当年用不完，剩余基金则全部收缴由卫生行政部门落实再教育工作，保证卫生技术队伍建设。
实施“两权分离”改革的全程监督 在改革过程中，始终围绕“三个确保”、坚持“五个有利于”，即确保卫生院可持续协调发展能力，确保医疗预防保健任务落实，确保单位职工的合法权益；有利于发展农村卫生事业、有利于调整农村卫生资源、有利于减轻患者负担、有利于改善卫生服务、有利于调动职工积极性。从而保证乡镇卫生院改革的顺利推进，构建新的经营管理机制，增强卫生院的生机活力。从改革方案的草拟到协议签订的每个环节上都要求职工全程参与，耐心征求职工的建议，广泛听取职工的意见。各地明确纪检、监察、公证全程跟踪，实行效能监察，海陵区在竞标时，竞标考核小组成员中职工代表比例达到22%，确保了改革的合法性和公正性。改革结束后，组织专门力量，对改革卫生院的改革工作进行全面审视，总结提高，纠正不足。特殊的卫生院，还派驻代表，监管运行。全市改革卫生院47所，到目前为止未发生一起上访事件和一封人民来信，实现了改革的平稳过渡。
取得的成效和存在的问题
经营管理力度明显增大 一方面，改革后的乡镇卫生院通过实行全员聘用制和人事代理制，实现了职工从“单位人”向“社会人”的转变，为卫生院经营机制改革奠定了基础。以泰兴为例，改革前在职人数4652人，改革后编制控制数4129人，现卫生院在岗人员3822人，内退353人，待岗86人，转岗学习138人，分流到村和社区卫生室237人。另一方面，卫生院改革后更有条件实行绩效工资制和成本核算制度，通过实行竞争上岗、岗位工资制改革，实现了优绩优酬、多劳多得、合理拉开分配档距的目标，调动了广大干部职工的积极性。海陵区5所卫生院加强内部管理，减少不合理支出，使总支出平均下降8%，收支结余同比上升83%。
服务功能明显增强 各单位充分发挥用人自主权，纷纷从外地或本地聘请高中级卫生专业技术人才，扩展医疗服务项目，营造专科特色，提高卫生院医疗服务水平。卫生院普遍建立健全了内、外、妇、儿、中医等临床科室，具备了开展急诊急救和常规手术的能力，不少卫生院特色专科开展得有声有色。海陵区5所卫生院，改革后的前4个月共投入381万元，其中添置设备投入210万元，改造环境和增加服务设施投入171万元，占改革前净资产的21%。
职工收入明显增加 改革前，由于部分卫生院效益欠佳，职工工资大多打折发放，最低的打5折发放，职工士气低落，人心涣散。改革后，随着卫生院经济效益的好转，职工收入有了保障，一般都能保证档案工资的发放，不少职工还可以获得数额不等的奖金。泰兴市改革时间一年左右的8所卫生院职工人均收入上升10%。同时，卫生院大幅拉开了工资分配档距。
群众满意度明显改善 改革后，大多数卫生院都能增加对村卫生室的投入，通过选派医生下点坐诊、实行“双向转诊”等措施加强对村卫生室的“五统一”管理，既防止了病员流失，又方便了群众就医。有效落实便民措施，大力推行人性化服务。严格按照有关规定为参保农民免费体检、免费挂号、减免部分检查费用；有的卫生院开通便民服务车，免费接送病人；有的为住院病人免费加工食品，受到群众好评。严格控制住院费用，最大限度地吸引病员、让利患者、开拓市场，有的单病种平均住院费用不但低于未改革卫生院，而且低于改革前的水平，这些情况表明，探索经营机制改革的卫生院已经走上了一条不盲目追求经济效益、以社会综合效益取胜的可持续发展轨道。
运行状态明显改善 以泰兴为例，改革前，35所乡镇卫生院多数处于亏损状态，负债累累，举步维艰。改革后，35所卫生院业务量均有明显上升，业务增长也明显高于未改革卫生院，运行质态逐步改善。泰兴市对改革时间一年左右的8所卫生院调查发现，2004年1月到10月，8所卫生院门诊量比上年同期增加3%，出院人数比上年同期上升19.8%，业务收入达3425万元，比上年同期上升29.3%，实现结余70万元，比上年同期净增加320万元。
从卫生院改革情况来看，“两权分离”改革模式与全资出售相比较，所有权属没有改变，所有者缺位现象还未根本解决，因此不可避免地存在体制性缺陷，也带来一些管理难题。调查中发现“两权分离”卫生院，还存在一些突出问题：职工身份未能得到彻底置换，为下一步改革留下了隐患；少数卫生院片面追求经济效益，发布虚假广告，损害患者利益，存在经营管理的短期行为；部分卫生院预防保健任务未真正落实到基层，农村公共卫生服务得不到有效落实等等。这就要求进一步科学界定卫生院所有权与经营权，明确经营者对公有财产法律地位负有约定的责任，防范超越医疗机构执业许可核准登记经营的范围经营，杜绝变相侵蚀国有资产、短期经营的行为。在行政管理上，卫生行政部门要建立健全卫生院资产管理机构和管理制度，维护授予经营者占有、使用和依法收益、处理的权力，努力完善“两权分离”改革的制度，为农村医疗事业发展服务。, 百拇医药(赵瑾瑶)
改革的方式
泰州市采取的卫生院“两权分离”改革模式，主要是明晰产权，落实经营者的责任制，以契约的形式约定政府与经营者的责任和义务。在卫生院产权形式不改变的前提下, 实现经营权和所有权分离，改变卫生院的所有者、经营者、监管者等都由政府承担的单一运行模式，即卫生院所有权主体还是政府(或是卫生行政部门)，政府只是把经营管理的权利、责任和义务落实给经营者。采取这种形式的好处是：一是实行“两权分离”，既可以使政府通过宏观间接手段对卫生院实行必要的管理、检查、监督和调节，以使农村医疗卫生事业向前发展，又可以使经营者自主经营、自负盈亏，能够真正建立“权责明确，法人治理，自我约束，自我激励”的运行机制；二是卫生院所有权权属不变，仍然为政府所有，既符合国家卫生政策，又为政府办卫生院找到了新的机制，把握了改革的主动权；三是经营者加大了对设备、技术等的投入，在政府补偿政策不到位的前提下，一定程度上促进了卫生院内涵发展，提高了医疗卫生服务能力；四是有力调动了经营者改革的主动性，有效推动了卫生院人事分配制度改革。
为了保证“两权分离”改革模式的成功推进，在卫生院建立起新的经营机制，全市强化了对“两权分离”改革的组织领导，密切关注改革动态。市政府召开专题会议，组织参观试点单位，研究部署乡镇卫生院改革。各市区政府成立了改革领导小组，分管市(区)长任组长，卫生、人事、财政、监察、乡镇等部门参与，负责改革方案的制订、修改，协调解决改革过程中的重大问题。卫生行政部门也与各乡镇联合成立卫生院改革领导小组，抽调专门人员，组建工作班子。改革进程中，对“两权分离”的改革模式进行了广泛宣传，使大家认识到卫生院所有权主体还是政府，只是把经营管理的责任义务落实给经营者，把设备土地等租赁给经营者，进一步消除模糊认识，得到了绝大多数职工的支持和拥护，使改革有了坚实的社会基础和群众基础。
改革的做法
为了保证卫生院经营体制改革顺利进行，该市进一步理顺关系，将卫生院管理权限陆续上划到卫生行政部门，实行县乡分级、以县为主的管理机制；推进人事分配制度改革，重新核定卫生院编制，实行全员聘用，清退临时工和超编富余人员，采取全成本核算全额浮动工资制；明确农村卫生经济政策，建立公共卫生财政，为改革铺垫，营造了一个有利于推进改革的外部环境。
周密制订“两权分离”改革的方案 市委、市政府专题发文，明确卫生院改革的基本原则和政策，指导“两权分离”改革，确保不走样。泰兴、海陵等地联合有关部门研究制订了“两权分离”改革的一系列政策性文件。这些文件明确了卫生院“两权分离”改革过程中资产的评估、处置和资产损失的核销办法；明确了经营管理机制改革程序，对风险金的确定与支付，经营者的资质条件等作了严格规定；明确了改革中职工的权益、人员分流及解聘，辞退等方面的具体办法；明确了有关配套政策和优惠政策等，使改革有章可循。
明确界定“两权分离”改革中政府和经营者的责任义务 继续坚持卫生院由政府主办为主，卫生院所有权不变，即政府发展农村卫生事业的职责不变，对所属卫生院的产权关系不变，卫生技术人员性质不变，预防保健职能不变，经费补助渠道和补助标准不变，并随财政状况的好转继续加大对卫生院的投入。“两权分离”之后，政府不直接对卫生院行使其所有权的全部职能，而是依法使所有权同它的占有、使用、收益和处理等职能暂时适当分离，分离出来的若干项职能综合地形成一种有排他性的物权，由政府授予经营者行使。经营者的权利有：管理经营权、财产使用权(包括约定的财产支配权)、劳动人事权以及必要的外联权等。应承担的义务有：有效地利用固定资产，保证公有资产不流失，保障公有资产设备完好与充分运行，保障职工权益不受侵犯，服从国家法律和有关卫生政策、规定的管理，承担开展基本医疗、公共卫生服务的义务等。
规范操作“两权分离”改革 为规范“两权分离”和经营机制改革的运作程序，保证择优竞价的顺利进行，重点抓住四个环节：
一是资产评估。委托具有资质的中介机构对拟改革卫生院的资产进行全面清查、规范评估。进一步弄清债权债务，摸清家底，明确所有者或委托经营管理者，为制订改革方案提供依据。
二是认真制订招投标文件，详细说明招投标过程的规范程序。
三是制订经营者准入条件。经营者必须拥有医疗和卫生管理工作的背景，具备管理能力和良好的经营业绩。坚持先院内职工、后系统内职工，一般不选卫生系统外的，以选出懂医疗、善管理的经营者。
四是组织报名。通过报纸、电视等新闻媒体发布公告，使更多符合条件的优秀人才参加报名，严格资格审查，把好报名关。五是召开由卫生院全体职工参加的招标签约大会，由投标人宣读办院可行性报告、报价书和承诺书，然后进行职工信任度投票和领导专家评审组评分，对综合得分最高者，当场发给中标通知书，签订合同并进行公证。
积极应对“两权分离”改革产生的“副作用” 在改革之前，充分考虑到改革的缺陷可能引起短期经营行为、损害职工权益等问题，各地都从制度上做了防范。海陵区建立发展基金，经营者当年只能兑现应得收益的80%，承包5年期满方能经审计后一次性结算兑现，应对经营者短期经营行为。泰兴市将政府拨款、风险保证金、经营收益都专户储存，强化监管，政府拨付的专项资金考核发放，防止防保工作削弱。海陵区还按照职工档案工资的3%每年计提职工培训费建立人才培训基金，用于职工培训，当年用不完，剩余基金则全部收缴由卫生行政部门落实再教育工作，保证卫生技术队伍建设。
实施“两权分离”改革的全程监督 在改革过程中，始终围绕“三个确保”、坚持“五个有利于”，即确保卫生院可持续协调发展能力，确保医疗预防保健任务落实，确保单位职工的合法权益；有利于发展农村卫生事业、有利于调整农村卫生资源、有利于减轻患者负担、有利于改善卫生服务、有利于调动职工积极性。从而保证乡镇卫生院改革的顺利推进，构建新的经营管理机制，增强卫生院的生机活力。从改革方案的草拟到协议签订的每个环节上都要求职工全程参与，耐心征求职工的建议，广泛听取职工的意见。各地明确纪检、监察、公证全程跟踪，实行效能监察，海陵区在竞标时，竞标考核小组成员中职工代表比例达到22%，确保了改革的合法性和公正性。改革结束后，组织专门力量，对改革卫生院的改革工作进行全面审视，总结提高，纠正不足。特殊的卫生院，还派驻代表，监管运行。全市改革卫生院47所，到目前为止未发生一起上访事件和一封人民来信，实现了改革的平稳过渡。
取得的成效和存在的问题
经营管理力度明显增大 一方面，改革后的乡镇卫生院通过实行全员聘用制和人事代理制，实现了职工从“单位人”向“社会人”的转变，为卫生院经营机制改革奠定了基础。以泰兴为例，改革前在职人数4652人，改革后编制控制数4129人，现卫生院在岗人员3822人，内退353人，待岗86人，转岗学习138人，分流到村和社区卫生室237人。另一方面，卫生院改革后更有条件实行绩效工资制和成本核算制度，通过实行竞争上岗、岗位工资制改革，实现了优绩优酬、多劳多得、合理拉开分配档距的目标，调动了广大干部职工的积极性。海陵区5所卫生院加强内部管理，减少不合理支出，使总支出平均下降8%，收支结余同比上升83%。
服务功能明显增强 各单位充分发挥用人自主权，纷纷从外地或本地聘请高中级卫生专业技术人才，扩展医疗服务项目，营造专科特色，提高卫生院医疗服务水平。卫生院普遍建立健全了内、外、妇、儿、中医等临床科室，具备了开展急诊急救和常规手术的能力，不少卫生院特色专科开展得有声有色。海陵区5所卫生院，改革后的前4个月共投入381万元，其中添置设备投入210万元，改造环境和增加服务设施投入171万元，占改革前净资产的21%。
职工收入明显增加 改革前，由于部分卫生院效益欠佳，职工工资大多打折发放，最低的打5折发放，职工士气低落，人心涣散。改革后，随着卫生院经济效益的好转，职工收入有了保障，一般都能保证档案工资的发放，不少职工还可以获得数额不等的奖金。泰兴市改革时间一年左右的8所卫生院职工人均收入上升10%。同时，卫生院大幅拉开了工资分配档距。
群众满意度明显改善 改革后，大多数卫生院都能增加对村卫生室的投入，通过选派医生下点坐诊、实行“双向转诊”等措施加强对村卫生室的“五统一”管理，既防止了病员流失，又方便了群众就医。有效落实便民措施，大力推行人性化服务。严格按照有关规定为参保农民免费体检、免费挂号、减免部分检查费用；有的卫生院开通便民服务车，免费接送病人；有的为住院病人免费加工食品，受到群众好评。严格控制住院费用，最大限度地吸引病员、让利患者、开拓市场，有的单病种平均住院费用不但低于未改革卫生院，而且低于改革前的水平，这些情况表明，探索经营机制改革的卫生院已经走上了一条不盲目追求经济效益、以社会综合效益取胜的可持续发展轨道。
运行状态明显改善 以泰兴为例，改革前，35所乡镇卫生院多数处于亏损状态，负债累累，举步维艰。改革后，35所卫生院业务量均有明显上升，业务增长也明显高于未改革卫生院，运行质态逐步改善。泰兴市对改革时间一年左右的8所卫生院调查发现，2004年1月到10月，8所卫生院门诊量比上年同期增加3%，出院人数比上年同期上升19.8%，业务收入达3425万元，比上年同期上升29.3%，实现结余70万元，比上年同期净增加320万元。
从卫生院改革情况来看，“两权分离”改革模式与全资出售相比较，所有权属没有改变，所有者缺位现象还未根本解决，因此不可避免地存在体制性缺陷，也带来一些管理难题。调查中发现“两权分离”卫生院，还存在一些突出问题：职工身份未能得到彻底置换，为下一步改革留下了隐患；少数卫生院片面追求经济效益，发布虚假广告，损害患者利益，存在经营管理的短期行为；部分卫生院预防保健任务未真正落实到基层，农村公共卫生服务得不到有效落实等等。这就要求进一步科学界定卫生院所有权与经营权，明确经营者对公有财产法律地位负有约定的责任，防范超越医疗机构执业许可核准登记经营的范围经营，杜绝变相侵蚀国有资产、短期经营的行为。在行政管理上，卫生行政部门要建立健全卫生院资产管理机构和管理制度，维护授予经营者占有、使用和依法收益、处理的权力，努力完善“两权分离”改革的制度，为农村医疗事业发展服务。, 百拇医药(赵瑾瑶)