巨大甲状腺肿瘤83例外科治疗分析
【摘要】 目的 评价巨大甲状腺肿瘤外科治疗的临床合理性与安全性。方法 回顾性分析1985年1月～1999年6月收治83例巨大甲状腺肿瘤外科治疗的临床资料。结果 83例巨大甲状腺肿瘤经术后病理组织学证实良性肿瘤56例，恶性肿瘤27例；83例均获随访，随访时间为6个月～10年，其中良性病变56例均存活无复发，恶性病变27例5年生存率达96%(26/27)，10年生存率达88%(24/27)。结论 外科手术切除是治疗巨大甲状腺肿瘤可靠有效的治疗手段，手术力求术野清楚，操作细柔，防止意外出血，保证手术安全，减少术后并发症的发生。
【关键词】 甲状腺肿瘤；手术治疗；手术安全
Surgical treatment for vast thyroid tumour:an analysis of 83 cases
ZHENG Yuan-hang,HUANG Shao-ming,LIANG Guo-qiang.
Surgery Department ,The Peoples Hospital of Chaoyang City,Guangdong 515100,China
【Abstract】 Objective To evaluate clinical rationality and safety of surgical treatment for vast thyroid tumour.Methods A retrospective analysis has been made on the clinical data of 83 patients with vast thyroid tumour that have been treated by surgery from January 1985 to June 1999.Results The 56 patients tumours of them were benign tumours attested by pathological histology;and the 27 were cansers.All the 83 patients had been called on at all times between six months to ten years after surgery,and the 56 patients with benign tumours all were survived and had not a relapse.The five-year survival rate was 96%(26/27) upon the 27 patients with cansers,and the ten-year survival rate was 88%(24/27).Conclusion The surgery is sure and effective treatment for vast thyroid tumour.We would try our best to make surgical range distinct,and meticulously operate for protecting abrupt hemorrhage and assuring surgical safety and abating the complication after surgery.
【Key words】 thyroid tumour;surgical treatment;surgical safety
甲状腺肿瘤是颈部外科临床上常见的疾病，我院外科1985年1月～1999年6月共收治甲状腺肿瘤1190例，其中良性肿瘤850例，恶性肿瘤340例。全部病例中肿瘤直径>10cm的83例巨大甲状腺肿瘤经手术治疗后，临床效果良好。本文现就本组巨大甲状腺肿瘤的临床病理学特点、手术治疗及预后等综合分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 83例巨大甲状腺肿瘤中，男24例，女59例；男女之比为1∶2.5，年龄最小23岁，最大79岁，其中30岁以下6例，31～40岁14例，41～50岁21例，51～60岁25例，61～70岁11例，71岁以上6例。
1.2 病理类型 本组83例巨大甲状腺肿瘤术后病理诊断，良性肿瘤56例，占67.47%。恶性肿瘤27例，占32.53%。恶性肿瘤中乳头状癌20例，滤泡状癌4例，髓样癌2例，未分化癌1例。
1.3 临床特点 (1)病程长：本组病例除髓样癌及未分化癌外，其余病例的病史均在3年以上，最长达52年，43例患者的病史>10年。(2)病情相对稳定，自觉症状不明显，本组大多数病例除颈前肿块外，一般无其他症状。肿瘤生长缓慢，对患者生活劳动长期无明显影响。部分患者因肿瘤增大到一定体积后，因其肿瘤逐渐增大的重力和瘤体压迫结果，才逐渐产生吞咽困难、呼吸困难等临床症状。(3)肿瘤组织学分类分化较好：本组83例中，56例为良性肿瘤；27例恶性肿瘤中，24例为分化型癌，即为发展缓慢、预后较好的“低度恶性肿瘤”。(4)绝大多数为孤立性肿块：肿瘤一般存在包膜或假包膜，与邻近组织粘连不明显，主要是膨胀性生长，有不同程度的活动性。即使是恶性变的肿瘤，多数亦局限在瘤体或腺体包膜内，其体积增大多为突发性，在长期缓慢增长的基础上，因瘤体内组织缺血、坏死、液化、出血等致瘤体体积迅速增大。(5)转移率低：本组27例恶性肿瘤除2例发生肺脑转移外，其他病例未发现有远处器官组织转移。5例病例于复查随访时临床检查可触及颈淋巴结肿大，均行穿刺细胞学检查，其中4例为阳性。本组27例恶性肿瘤病例中11例行甲状腺癌联合根治术，术后病理证实有颈淋巴结转移者6例。
1.4 合并症 本组83例患者伴有1种或1种以上合并症，其中患慢支肺气肿21例，高血压18例，冠心病15例，心律失常6例，糖尿病3例，肾功能不全2例，肝硬化3例，消化性溃疡病7例，前列腺肥大4例，脑血管意外后轻度偏瘫1例，升结肠癌术后1例，胆囊单纯性结石2例。
1.5 治疗经过 全组病例行单纯手术治疗者80例；手术加放疗或其他辅助治疗者3例。全部病例均采用气管内插管全身麻醉，术中行气管切开者29例，术后行气管切开者2例。
1.6 手术方式 本组施行单侧腺叶加峡部切除者49例；行单侧腺叶加峡部加对侧腺叶部分切除者21例；行联合根治术者11例；行单侧腺叶及峡部切除加分期颈淋巴结清扫术者2例；无手术死亡病例。
2 结果
56例良性肿瘤术后观察6个月～10年无复发；27例恶性肿瘤中，1例术后第15个月出现肺转移全身衰竭死亡，1例术后第6年因脑血管意外死亡，1例术后第8年出现肺脑广泛转移全身衰竭死亡，其余病例随访至今仍健在。
3 讨论
巨大型甲状腺肿瘤以良性者居多，其生长方式主要为膨胀性生长。虽体积巨大，但一般与周围组织无明显粘连，手术切除效果良好。甲状腺瘤可引起甲状腺功能亢进且10%有恶变的可能[1]。恶性者多为分化型癌，生物学行为属“低度恶性”，病程较长，发展缓慢，可长期局限在瘤体内或腺体包膜内。除压迫症状外，早期一般对周围组织不产生侵袭性损伤，手术切除效果较好。少数恶性肿瘤与周围重要组织器官有粘连，通过手术切除其全部或大部分，亦可起到改善症状、延缓发展的作用。在此基础上，配合放疗或其他辅助治疗亦可达到较好的疗效。因此，首次手术要尽量争取彻底干净切除。对病程短、生长迅速、肿块固定、考虑或已证实为未分化型癌者，手术治疗应慎重。
巨大甲状腺肿瘤由于体积大，病史一般较长，因肿瘤长期压迫的结果，邻近器官常有不同程度的移位、变形，尤其是气管常被挤压变形、狭窄或软化。因此术中术后保持呼吸道通畅甚为重要，是手术安全和减少术后并发症的关键。本组病例均采用气管内插管全身麻醉，术中发现气管有变形狭窄或疑有软化者均行气管悬吊，必要时行预防性气管切开，本组术中行气管切开者29例，术后行气管切开者2例，实践证明效果良好，是巨大甲状腺肿瘤手术安全和减少术后并发症发生的重要手段。
巨大甲状腺肿瘤以良性者多见，虽体积巨大，但因呈膨胀性生长，对周围组织无明显浸润，故能长期生存而不危及生命；而恶性肿瘤则因呈浸润性生长，体积不甚大时即可产生严重症状或致命性损害，体积能增至巨大者为数不多。此点对术前诊断、决定治疗方案及评估预后有重要意义。
2.1 手术注意事项 巨大甲状腺肿瘤共同点是血供丰富。其动、静脉均代偿性增多、增粗，使瘤体的表面血管充盈、丰富脆弱或易产生粘连而使解剖位置变异复杂。由于巨大的瘤体极易出血且止血棘手，从而增加了手术过程的难度及手术危险性。因此术前应充分备足血源，术中除遵守严格的瘤体止血原则外，手术力求术野清楚，瘤体显露充分，解剖清楚，手术操作做到细柔有序，应尽量避免先结扎切断静脉而加剧创面的渗血。血管的结扎安全可靠，以免术后发生大出血。手术结束前，常规在术区置负压引流管引流，以保证术后能充分了解伤口渗血情况，防止术后出血引起窒息等其他可能发生的并发症而危及生命。
2.2 合并症及术后并发症 本组半数患者为中老年人，其中伴有心血管疾病者39例，呼吸系统疾病21例。由于合并症不同程度的存在，使手术的适应证受到一定的限制困难，术后的并发症相应增加。因此，术前应着重短期有效的合并症防治和充分的术前准备，最大限度地提高手术安全系数，防止术后并发症。对术后患者，应严密监护观察。对于已经气管切开者应加强气管套管护理，保持气管套管清洁通畅，术后常规采用超声雾化吸入，使分泌物容易排出，预防术后并发肺部感染的发生，可收到良好效果。对中老年患者尽量选择有效而毒副作用小的抗生素控制感染，采取积极营养支持，保护心肺、肝肾功能，积极鼓励患者早期床上活动和半卧位，密切注意全身情况变化，防止并发症发生。
2.3 甲状腺肿瘤体积大小与预后的关系 一般认为体积大者预后较差，复发率高[2，3]；国外学者Mazzaferri曾报道576例甲状腺乳头状癌，原发癌>1.5cm及<1.5cm的复发率分别是12.7%和4.8%；死亡率分别是2.1%及0%，他将原发癌(T)2.5cm作为评定预后优差的分界[4，5]。至于体积大小是否是预后主要相关因素，还有待进一步探讨。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，381.
2 王长智.甲状腺癌的外科治疗.天津医药，1984，9：545.
3 李树玲.头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993，717.
4 Mazzaferri EL.Papillary thyoid carcinoma the impact of therapy in 576 patients.Medicine,1977,56:171.
5 Mazzaferri EL.Papillary thyoid carcinoma factors influenecing prognosis and curret therapy.Semin Oncol,1987,14:315.
作者单位： 515100 广东潮阳，潮阳市人民医院外科
(编辑：夏 琳), 百拇医药(郑远航 黄少明 梁国强)
【关键词】 甲状腺肿瘤；手术治疗；手术安全
Surgical treatment for vast thyroid tumour:an analysis of 83 cases
ZHENG Yuan-hang,HUANG Shao-ming,LIANG Guo-qiang.
Surgery Department ,The Peoples Hospital of Chaoyang City,Guangdong 515100,China
【Abstract】 Objective To evaluate clinical rationality and safety of surgical treatment for vast thyroid tumour.Methods A retrospective analysis has been made on the clinical data of 83 patients with vast thyroid tumour that have been treated by surgery from January 1985 to June 1999.Results The 56 patients tumours of them were benign tumours attested by pathological histology;and the 27 were cansers.All the 83 patients had been called on at all times between six months to ten years after surgery,and the 56 patients with benign tumours all were survived and had not a relapse.The five-year survival rate was 96%(26/27) upon the 27 patients with cansers,and the ten-year survival rate was 88%(24/27).Conclusion The surgery is sure and effective treatment for vast thyroid tumour.We would try our best to make surgical range distinct,and meticulously operate for protecting abrupt hemorrhage and assuring surgical safety and abating the complication after surgery.
【Key words】 thyroid tumour;surgical treatment;surgical safety
甲状腺肿瘤是颈部外科临床上常见的疾病，我院外科1985年1月～1999年6月共收治甲状腺肿瘤1190例，其中良性肿瘤850例，恶性肿瘤340例。全部病例中肿瘤直径>10cm的83例巨大甲状腺肿瘤经手术治疗后，临床效果良好。本文现就本组巨大甲状腺肿瘤的临床病理学特点、手术治疗及预后等综合分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 83例巨大甲状腺肿瘤中，男24例，女59例；男女之比为1∶2.5，年龄最小23岁，最大79岁，其中30岁以下6例，31～40岁14例，41～50岁21例，51～60岁25例，61～70岁11例，71岁以上6例。
1.2 病理类型 本组83例巨大甲状腺肿瘤术后病理诊断，良性肿瘤56例，占67.47%。恶性肿瘤27例，占32.53%。恶性肿瘤中乳头状癌20例，滤泡状癌4例，髓样癌2例，未分化癌1例。
1.3 临床特点 (1)病程长：本组病例除髓样癌及未分化癌外，其余病例的病史均在3年以上，最长达52年，43例患者的病史>10年。(2)病情相对稳定，自觉症状不明显，本组大多数病例除颈前肿块外，一般无其他症状。肿瘤生长缓慢，对患者生活劳动长期无明显影响。部分患者因肿瘤增大到一定体积后，因其肿瘤逐渐增大的重力和瘤体压迫结果，才逐渐产生吞咽困难、呼吸困难等临床症状。(3)肿瘤组织学分类分化较好：本组83例中，56例为良性肿瘤；27例恶性肿瘤中，24例为分化型癌，即为发展缓慢、预后较好的“低度恶性肿瘤”。(4)绝大多数为孤立性肿块：肿瘤一般存在包膜或假包膜，与邻近组织粘连不明显，主要是膨胀性生长，有不同程度的活动性。即使是恶性变的肿瘤，多数亦局限在瘤体或腺体包膜内，其体积增大多为突发性，在长期缓慢增长的基础上，因瘤体内组织缺血、坏死、液化、出血等致瘤体体积迅速增大。(5)转移率低：本组27例恶性肿瘤除2例发生肺脑转移外，其他病例未发现有远处器官组织转移。5例病例于复查随访时临床检查可触及颈淋巴结肿大，均行穿刺细胞学检查，其中4例为阳性。本组27例恶性肿瘤病例中11例行甲状腺癌联合根治术，术后病理证实有颈淋巴结转移者6例。
1.4 合并症 本组83例患者伴有1种或1种以上合并症，其中患慢支肺气肿21例，高血压18例，冠心病15例，心律失常6例，糖尿病3例，肾功能不全2例，肝硬化3例，消化性溃疡病7例，前列腺肥大4例，脑血管意外后轻度偏瘫1例，升结肠癌术后1例，胆囊单纯性结石2例。
1.5 治疗经过 全组病例行单纯手术治疗者80例；手术加放疗或其他辅助治疗者3例。全部病例均采用气管内插管全身麻醉，术中行气管切开者29例，术后行气管切开者2例。
1.6 手术方式 本组施行单侧腺叶加峡部切除者49例；行单侧腺叶加峡部加对侧腺叶部分切除者21例；行联合根治术者11例；行单侧腺叶及峡部切除加分期颈淋巴结清扫术者2例；无手术死亡病例。
2 结果
56例良性肿瘤术后观察6个月～10年无复发；27例恶性肿瘤中，1例术后第15个月出现肺转移全身衰竭死亡，1例术后第6年因脑血管意外死亡，1例术后第8年出现肺脑广泛转移全身衰竭死亡，其余病例随访至今仍健在。
3 讨论
巨大型甲状腺肿瘤以良性者居多，其生长方式主要为膨胀性生长。虽体积巨大，但一般与周围组织无明显粘连，手术切除效果良好。甲状腺瘤可引起甲状腺功能亢进且10%有恶变的可能[1]。恶性者多为分化型癌，生物学行为属“低度恶性”，病程较长，发展缓慢，可长期局限在瘤体内或腺体包膜内。除压迫症状外，早期一般对周围组织不产生侵袭性损伤，手术切除效果较好。少数恶性肿瘤与周围重要组织器官有粘连，通过手术切除其全部或大部分，亦可起到改善症状、延缓发展的作用。在此基础上，配合放疗或其他辅助治疗亦可达到较好的疗效。因此，首次手术要尽量争取彻底干净切除。对病程短、生长迅速、肿块固定、考虑或已证实为未分化型癌者，手术治疗应慎重。
巨大甲状腺肿瘤由于体积大，病史一般较长，因肿瘤长期压迫的结果，邻近器官常有不同程度的移位、变形，尤其是气管常被挤压变形、狭窄或软化。因此术中术后保持呼吸道通畅甚为重要，是手术安全和减少术后并发症的关键。本组病例均采用气管内插管全身麻醉，术中发现气管有变形狭窄或疑有软化者均行气管悬吊，必要时行预防性气管切开，本组术中行气管切开者29例，术后行气管切开者2例，实践证明效果良好，是巨大甲状腺肿瘤手术安全和减少术后并发症发生的重要手段。
巨大甲状腺肿瘤以良性者多见，虽体积巨大，但因呈膨胀性生长，对周围组织无明显浸润，故能长期生存而不危及生命；而恶性肿瘤则因呈浸润性生长，体积不甚大时即可产生严重症状或致命性损害，体积能增至巨大者为数不多。此点对术前诊断、决定治疗方案及评估预后有重要意义。
2.1 手术注意事项 巨大甲状腺肿瘤共同点是血供丰富。其动、静脉均代偿性增多、增粗，使瘤体的表面血管充盈、丰富脆弱或易产生粘连而使解剖位置变异复杂。由于巨大的瘤体极易出血且止血棘手，从而增加了手术过程的难度及手术危险性。因此术前应充分备足血源，术中除遵守严格的瘤体止血原则外，手术力求术野清楚，瘤体显露充分，解剖清楚，手术操作做到细柔有序，应尽量避免先结扎切断静脉而加剧创面的渗血。血管的结扎安全可靠，以免术后发生大出血。手术结束前，常规在术区置负压引流管引流，以保证术后能充分了解伤口渗血情况，防止术后出血引起窒息等其他可能发生的并发症而危及生命。
2.2 合并症及术后并发症 本组半数患者为中老年人，其中伴有心血管疾病者39例，呼吸系统疾病21例。由于合并症不同程度的存在，使手术的适应证受到一定的限制困难，术后的并发症相应增加。因此，术前应着重短期有效的合并症防治和充分的术前准备，最大限度地提高手术安全系数，防止术后并发症。对术后患者，应严密监护观察。对于已经气管切开者应加强气管套管护理，保持气管套管清洁通畅，术后常规采用超声雾化吸入，使分泌物容易排出，预防术后并发肺部感染的发生，可收到良好效果。对中老年患者尽量选择有效而毒副作用小的抗生素控制感染，采取积极营养支持，保护心肺、肝肾功能，积极鼓励患者早期床上活动和半卧位，密切注意全身情况变化，防止并发症发生。
2.3 甲状腺肿瘤体积大小与预后的关系 一般认为体积大者预后较差，复发率高[2，3]；国外学者Mazzaferri曾报道576例甲状腺乳头状癌，原发癌>1.5cm及<1.5cm的复发率分别是12.7%和4.8%；死亡率分别是2.1%及0%，他将原发癌(T)2.5cm作为评定预后优差的分界[4，5]。至于体积大小是否是预后主要相关因素，还有待进一步探讨。
【参考文献】
1 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京：科学技术文献出版社，1998，381.
2 王长智.甲状腺癌的外科治疗.天津医药，1984，9：545.
3 李树玲.头颈肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1993，717.
4 Mazzaferri EL.Papillary thyoid carcinoma the impact of therapy in 576 patients.Medicine,1977,56:171.
5 Mazzaferri EL.Papillary thyoid carcinoma factors influenecing prognosis and curret therapy.Semin Oncol,1987,14:315.
作者单位： 515100 广东潮阳，潮阳市人民医院外科
(编辑：夏 琳), 百拇医药(郑远航 黄少明 梁国强)