城镇医疗体制改革的思路和领域
温家宝总理在2004年年初提出，2004年医疗卫生工作的重点是：建立完善的公共卫生事业，加强农村医疗保障体制的建设和推进城镇医疗体制改革试点工作的进行。我想，温总理提出以上对医疗卫生工作的要求，不仅仅是2004年医疗卫生工作的重点，同时也将是我国在一个较长时期内医疗卫生工作的重点。
城镇医疗体制改革的思路
关于这个问题，今天主要是务虚。城镇医疗体制改革的目标是体制性改革、机构性改革、机制性改革。城镇医疗体制改革的指导思想有三方面内容即：与社会主义市场经济体制相适应；以人为本，既要满足人民群众最基本的医疗卫生需求，又要满足社会各阶层对医疗卫生服务的特殊需求；必须有利于医疗卫生事业的发展。城镇医疗体制改革要解决与针对的问题又是什么呢？我想有两大问题：一是要解决医疗卫生服务领域中的社会公平问题。二是要解决医疗卫生服务的效率问题。
卫生服务领域中的社会公平问题 医疗卫生服务领域中社会公平问题的现状：在改革开放20年后的今天，城乡之间、地区之间医疗卫生服务的差别并没有缩小，而是在逐步扩大。在大城市，由于医疗资源配置的不合理，导致医疗资源相对过剩，而在许多农村，尤其是偏远、贫困地区连最基本的医疗卫生保障都没有。国家对医疗卫生的投资取之于所有纳税人，这能叫社会公平吗？国家对医疗卫生投资的现行配置情况是：城市占80%-90%，而城市中的大医院又占了这80%-90%中的70%-80%，这就是医疗卫生服务领域中的社会公平问题形成的原因。在这种医疗卫生投资配置下的服务利用效率又是什么状况呢？农村、偏远、贫困地区由于缺医少药，效率之低自不必说，在城镇大医院中，病房人满为患，而门诊患者中的70%-80%为常见病、多发病。我国正处于转轨时期，这个转轨是计划经济体制向社会主义市场经济的转轨，要使转轨成功，首先要解决社会公平问题。
卫生服务的效率问题 有人说：要提高效率，就要把整个医疗卫生全面推向市场，我是不同意这种观点的。
卫生经济学的基本观点是：解决卫生服务领域中的社会公平问题是政府的责任，这是政府作为公共管理者的基本职能。因此靠市场是解决不了社会公平问题的，但采取政府包揽的做法也无助于卫生服务效率问题的解决。解决社会公平问题要依靠政府，提高效率要引入市场，通过竞争来提高效率。所以解决这两个问题就要对现行医疗卫生体制进行改革，改革就是要寻找一个政府职责与市场机制作用的结合点。关键是这个结合点放在什么位置。
要找准这个结合点就要处理好两个关系：坚持政府主导与引入市场机制的关系。医疗卫生体制改革不是完全市场化，更不是完全民营化、私有化。我国社会主义医疗卫生事业首先是社会公益事业。
世界上有两大典型的医疗卫生体系：美国：以市场为主导的商业保险体系(我们是社会化保险)。其无法解决的问题是：(1)公平性未解决好。(2)最终结果：美国在发达国家中其主要健康指标排在后面。(3)医疗费用高，得不到有效控制。英国及其英联邦国家是计划体制的卫生体系国家，其福利体制，医疗机制全部为公立，医疗卫生从业人员曾一度享受国家公务员待遇。社会公平性解决得非常好，健康指标也排在发达国家的前列，但是其医疗卫生服务的效率奇低，这反过来又影响了人民群众享受医疗卫生服务的权利。
两个国家改革的思路是：克林顿曾经在总统竞选演说中提到了医疗卫生的改革方案，其基本思路是走向有控制的市场，同时引入宏观调控。英国：建立内部市场。2010年使10%的公立医院民营化。
要处理好的第二个关系是：在引入市场机制时，一定要遵循医疗卫生领域的内在规律。医疗卫生领域的内在规律是什么呢？我们先来看一下什么是市场，市场就是公平交易、等价交换、不能强买强卖。企业的目标是使其利润最大化，这与社会目标是一致的。
而医疗服务市场的具有其特殊性，表现在：需方的医疗服务需求是钢性需求，不能以其它消费来替代，同时医疗服务需求是一种无法预测的需求，一旦需求产生，其消费高低水平是无法预测的。供方享有天然的医疗知识，其技术处于垄断地位，作为需方的消费代理人，需方消费什么、消费多少都是由供方决定的。供方如有经济利益的考虑时，这个市场中就会出现诱导消费，导致市场的失灵，作为弱势一方的权益就会受到侵害，所以完全市场化是不可行的。而作为这个市场中的“企业”——医院目标也是使其利润最大化，所以医疗机构的利润最大化也是不可行的。
城镇医疗体制改革的主要任务与领域
一是调整医疗资源的配置结构，建立城市两层医疗服务体系。大力加强、发展社区医疗卫生服务，使医疗服务资源下沉。
二是认真研究社会主义市场经济前提下政府对医疗服务的责任及主要任务。即：公共卫生事业、农村卫生事业。在城市医疗领域中主要解决：医疗导向、基本医疗保障、平抑医疗市场价格的过快增长。
三是完善卫生资源配置的手段。要大力加强区域卫生规划，同时以需求为导向、由政府来配置资源。这项工作应该在各地的医疗卫生体制改革的实践中不断完善反展。天津在三年前开了一次论证会，其指导思想是以需求为导向的区域卫生重新规划，进行结构调整。因为当时天津的区域卫生规划有三个特点：老，骨干医疗机构主要集中在老城区。低，设施服务条件低。散，专科力量散。这次论治会确定了以人为本的规划理念，现在上述问题已基本解决，结果令人鼓舞。天津现行区域规划结构分为两层六级。一级为医疗中心。二级为以综合性大医院为区域中心医院。三级为由二级医院改造而成的专科医院。四级为社区卫生服务的指导中心。五级为社区医疗服务中心多为街道医院改造而成，其社区健康档案完备。六级为社区卫生服务站，可入户进门进行服务。
在这我还想说一说海南的医疗服务市场的专项整治情况:海南在开放初期医疗市场也进行了大面积开放，发展了700多家医疗机构，卫生主管部门没有进行严格的审批。出现了假医假药，被“焦点访谈”曝光。引起卫生部及当地政府的高度重视。整治过程中，他们思路清楚：首先由政府制定一个区域医疗机构设置的规划。其次，建立严格准入制度。第三是在由谁来批准的问题上，他们意识到：有时政府人员不能严格依法办事会导致政府失灵。因此引入了市场机制，向社会公开招标保证了招标过程中透明公正。招标制度引入了竞争机制，竞争保证了医疗机构的最优。
四是如何控制医疗费用，减轻人民群众的负担。医疗费用的上升是一个客观事实，它是随着医疗技术水平的提高，人们对医疗卫生服务需求的提高而上升的。但是医疗费用的上升超过了我国GDP的增长，超过了居民可支配收入的增长。因此应将医疗费用的上升控制在一个可以被接受的范围内。我们首先来分析一下造成医疗费用过快上升的原因。这是机制政策环境造成的。药品的批零差价、医疗技术服务收费、政府拨款财政补贴是现在的三大医疗机制补贴。我们再来分析一下这三大补贴的状况。首先，政府拨款财政补贴作用逐渐缩小，被弱化了，由原来的24%下降到了8%。其次，现行的医疗技术服务收费价格是在计划经济体制下形成的，技术劳务价格不能反映这种高技术、高风险特殊劳动的价值，有时甚至低于成本价，这种扭曲的价格体系已存在多年。再次，药品的批零差价，现在已越来越严重地影响诱导着医疗消费、医疗需求，进而造成了医疗资源的极大浪费。从根本上解决问题有赖于社会医疗保障制度的完善。同时政府有责任控制医疗费用的过快增长，政府要从改革医疗机制补偿方式入手，改以药养医为以医养医，或者政府加大补偿力度。具体设想：“四降一升”。一降：降低药品的虚高定价。举例：四川某制药企业，生产成本0.7元，定价0.9元，出厂价1.1元，批零定1.3元，报医院6元，零售9元。二降：降低医院批零差价，设想降至维持药事成本的水平，平进平出，零差率。这样医生就可以因病施药。三降：降低医疗设备检查费用，控制到成本水平。这样就可以有效抑制大型医疗设备的无序增长而造成的浪费。四降：降低高质耗材价格。有些高质耗材尤其是进口材料甚至是原产国的几倍。可以通过降低关税等一系列措施来实现。一升：较大幅度提高医疗技术服务收费价格，要体现医务劳动的价值。例如看一次病只要4元钱，有些地区做一例阑尾炎手术费只有75元。“四降一升”工作要先行试点，可以由政府来补贴。
五是要研究进一步完善医院分类管理制度。指导思想是：第一，满足不同医疗消费层次对医疗服务的需求。第二，引导社会资源发展医疗卫生事业。第三，提高医疗服务领域的竞争。医院分类：1.政府所属医院，承担政府赋予其的责任、任务，承担医疗卫生人才的培养，承担科教研任务，代表地区的医疗技术水平，这是医疗服务的主导。现在许多地方在认识上有偏差，不是民进国退，而是民进国更进。2.社会公益(非盈利)性医院，今后要以此类医院为医疗卫生服务的主体。3.盈利性医院。为社会医疗体系的有力补充。现有公立医院大多数要确立为政府所属医院。因为医疗卫生事业是社会事业，不是经济事业。一部分公立医院改为社会公益(非盈利)性医院。对上述三类医院我们将采取不同的政策。1.政府所属医院，享受补贴，免税、执行政府规定价格。由政府购买医院的服务。2.担负部分任务，政府购买部分服务。
六是政府所属医院怎样进行改革。包括两方面：一为，政府补贴，补什么，怎么补，补到什么标准。二为，管理，要不要现代医疗管理制度。现代医疗管理制度的特点是出资人制度，而我们现有政府所属医院的出资人缺席，不是现代医疗管理制度的法人治理结构。
现代医疗管理制度的法人治理结构应该是这样的：
第一，要根据医院管理的需要，根据医院发展的需要，给予管理者(院长)以充分的自主权。可以说现行公立医院的院长权利很大，动辄可以动用上百万的资金;又可以说权利很小，因为公立医院的院长连开除一个人的权利都没有。同时也要建立一套行之有效的约束机制，对管理者(院长)进行约束。第二，公立医院代表着公众权利，即公权，负有社会责任。所以公立医院的院长应该是维护公众权利、代表社会责任的坚决执行者。很多院长对前第一个方面强调的较多，但往往对第二个方面谈得较少。公立医院的院长既是社会责任的代表者又是医院的管理者、经营者，这就产生了矛盾。
现行公立医院的内部分配制度，用人制度改革就更复杂了。而公立医院的工资制度是计划经济下制定的，没有将这种劳动的特殊性考虑在内，更没有把培养医生的高昂成本考虑进去。同时相对过剩的医疗资源也要改掉。政府所属医院的改革可以采取多种形式，可以进行股份制改造，也可以进行内部股份合作制改造。但是不能一卖了之，改制程序要规范。改制中要坚持公开、透明、竞争的原则；改制中要保证国有资产的权益以及投资者的权益；改制中整体出让的资金只能用于发展医疗卫生事业，整体出让不是置换出资金来搞别的；改制中要维护职工的合法权益，要有职工代表参与，要明确职工代表大会的参与方式，要明确要经过哪一级机构来审批。同志们一定要明确医疗机构改革不是政府卸包袱。
七是加强对医疗机构的监管。从政府的角度来讲，尤其要加强对前两类医疗机构。
八是要引入社会资金，发展壮大卫生事业；要引入竞争，促进医疗卫生事业的健康发展。社会资金有进入医疗市场的要求，但是却看不清医疗市场的发展前景，要打破垄断，积极探讨现代医疗管理制度。
我国的改革开放是在一个渐进的过程中，在一个“摸石头”的过程中，实现了经济的快速增长。就如同我国改革开放的发展道路一样，医疗卫生体制的改革是一个世界性的难题，因此医疗卫生体制的改革必将是一个渐进的过程，不会一蹴而就。我们要以政府为主导，遵循其内在规律，引入市场机制，走一条探索性的渐进式的道路。, http://www.100md.com(卫生部政策法规司司长 刘新明)
城镇医疗体制改革的思路
关于这个问题，今天主要是务虚。城镇医疗体制改革的目标是体制性改革、机构性改革、机制性改革。城镇医疗体制改革的指导思想有三方面内容即：与社会主义市场经济体制相适应；以人为本，既要满足人民群众最基本的医疗卫生需求，又要满足社会各阶层对医疗卫生服务的特殊需求；必须有利于医疗卫生事业的发展。城镇医疗体制改革要解决与针对的问题又是什么呢？我想有两大问题：一是要解决医疗卫生服务领域中的社会公平问题。二是要解决医疗卫生服务的效率问题。
卫生服务领域中的社会公平问题 医疗卫生服务领域中社会公平问题的现状：在改革开放20年后的今天，城乡之间、地区之间医疗卫生服务的差别并没有缩小，而是在逐步扩大。在大城市，由于医疗资源配置的不合理，导致医疗资源相对过剩，而在许多农村，尤其是偏远、贫困地区连最基本的医疗卫生保障都没有。国家对医疗卫生的投资取之于所有纳税人，这能叫社会公平吗？国家对医疗卫生投资的现行配置情况是：城市占80%-90%，而城市中的大医院又占了这80%-90%中的70%-80%，这就是医疗卫生服务领域中的社会公平问题形成的原因。在这种医疗卫生投资配置下的服务利用效率又是什么状况呢？农村、偏远、贫困地区由于缺医少药，效率之低自不必说，在城镇大医院中，病房人满为患，而门诊患者中的70%-80%为常见病、多发病。我国正处于转轨时期，这个转轨是计划经济体制向社会主义市场经济的转轨，要使转轨成功，首先要解决社会公平问题。
卫生服务的效率问题 有人说：要提高效率，就要把整个医疗卫生全面推向市场，我是不同意这种观点的。
卫生经济学的基本观点是：解决卫生服务领域中的社会公平问题是政府的责任，这是政府作为公共管理者的基本职能。因此靠市场是解决不了社会公平问题的，但采取政府包揽的做法也无助于卫生服务效率问题的解决。解决社会公平问题要依靠政府，提高效率要引入市场，通过竞争来提高效率。所以解决这两个问题就要对现行医疗卫生体制进行改革，改革就是要寻找一个政府职责与市场机制作用的结合点。关键是这个结合点放在什么位置。
要找准这个结合点就要处理好两个关系：坚持政府主导与引入市场机制的关系。医疗卫生体制改革不是完全市场化，更不是完全民营化、私有化。我国社会主义医疗卫生事业首先是社会公益事业。
世界上有两大典型的医疗卫生体系：美国：以市场为主导的商业保险体系(我们是社会化保险)。其无法解决的问题是：(1)公平性未解决好。(2)最终结果：美国在发达国家中其主要健康指标排在后面。(3)医疗费用高，得不到有效控制。英国及其英联邦国家是计划体制的卫生体系国家，其福利体制，医疗机制全部为公立，医疗卫生从业人员曾一度享受国家公务员待遇。社会公平性解决得非常好，健康指标也排在发达国家的前列，但是其医疗卫生服务的效率奇低，这反过来又影响了人民群众享受医疗卫生服务的权利。
两个国家改革的思路是：克林顿曾经在总统竞选演说中提到了医疗卫生的改革方案，其基本思路是走向有控制的市场，同时引入宏观调控。英国：建立内部市场。2010年使10%的公立医院民营化。
要处理好的第二个关系是：在引入市场机制时，一定要遵循医疗卫生领域的内在规律。医疗卫生领域的内在规律是什么呢？我们先来看一下什么是市场，市场就是公平交易、等价交换、不能强买强卖。企业的目标是使其利润最大化，这与社会目标是一致的。
而医疗服务市场的具有其特殊性，表现在：需方的医疗服务需求是钢性需求，不能以其它消费来替代，同时医疗服务需求是一种无法预测的需求，一旦需求产生，其消费高低水平是无法预测的。供方享有天然的医疗知识，其技术处于垄断地位，作为需方的消费代理人，需方消费什么、消费多少都是由供方决定的。供方如有经济利益的考虑时，这个市场中就会出现诱导消费，导致市场的失灵，作为弱势一方的权益就会受到侵害，所以完全市场化是不可行的。而作为这个市场中的“企业”——医院目标也是使其利润最大化，所以医疗机构的利润最大化也是不可行的。
城镇医疗体制改革的主要任务与领域
一是调整医疗资源的配置结构，建立城市两层医疗服务体系。大力加强、发展社区医疗卫生服务，使医疗服务资源下沉。
二是认真研究社会主义市场经济前提下政府对医疗服务的责任及主要任务。即：公共卫生事业、农村卫生事业。在城市医疗领域中主要解决：医疗导向、基本医疗保障、平抑医疗市场价格的过快增长。
三是完善卫生资源配置的手段。要大力加强区域卫生规划，同时以需求为导向、由政府来配置资源。这项工作应该在各地的医疗卫生体制改革的实践中不断完善反展。天津在三年前开了一次论证会，其指导思想是以需求为导向的区域卫生重新规划，进行结构调整。因为当时天津的区域卫生规划有三个特点：老，骨干医疗机构主要集中在老城区。低，设施服务条件低。散，专科力量散。这次论治会确定了以人为本的规划理念，现在上述问题已基本解决，结果令人鼓舞。天津现行区域规划结构分为两层六级。一级为医疗中心。二级为以综合性大医院为区域中心医院。三级为由二级医院改造而成的专科医院。四级为社区卫生服务的指导中心。五级为社区医疗服务中心多为街道医院改造而成，其社区健康档案完备。六级为社区卫生服务站，可入户进门进行服务。
在这我还想说一说海南的医疗服务市场的专项整治情况:海南在开放初期医疗市场也进行了大面积开放，发展了700多家医疗机构，卫生主管部门没有进行严格的审批。出现了假医假药，被“焦点访谈”曝光。引起卫生部及当地政府的高度重视。整治过程中，他们思路清楚：首先由政府制定一个区域医疗机构设置的规划。其次，建立严格准入制度。第三是在由谁来批准的问题上，他们意识到：有时政府人员不能严格依法办事会导致政府失灵。因此引入了市场机制，向社会公开招标保证了招标过程中透明公正。招标制度引入了竞争机制，竞争保证了医疗机构的最优。
四是如何控制医疗费用，减轻人民群众的负担。医疗费用的上升是一个客观事实，它是随着医疗技术水平的提高，人们对医疗卫生服务需求的提高而上升的。但是医疗费用的上升超过了我国GDP的增长，超过了居民可支配收入的增长。因此应将医疗费用的上升控制在一个可以被接受的范围内。我们首先来分析一下造成医疗费用过快上升的原因。这是机制政策环境造成的。药品的批零差价、医疗技术服务收费、政府拨款财政补贴是现在的三大医疗机制补贴。我们再来分析一下这三大补贴的状况。首先，政府拨款财政补贴作用逐渐缩小，被弱化了，由原来的24%下降到了8%。其次，现行的医疗技术服务收费价格是在计划经济体制下形成的，技术劳务价格不能反映这种高技术、高风险特殊劳动的价值，有时甚至低于成本价，这种扭曲的价格体系已存在多年。再次，药品的批零差价，现在已越来越严重地影响诱导着医疗消费、医疗需求，进而造成了医疗资源的极大浪费。从根本上解决问题有赖于社会医疗保障制度的完善。同时政府有责任控制医疗费用的过快增长，政府要从改革医疗机制补偿方式入手，改以药养医为以医养医，或者政府加大补偿力度。具体设想：“四降一升”。一降：降低药品的虚高定价。举例：四川某制药企业，生产成本0.7元，定价0.9元，出厂价1.1元，批零定1.3元，报医院6元，零售9元。二降：降低医院批零差价，设想降至维持药事成本的水平，平进平出，零差率。这样医生就可以因病施药。三降：降低医疗设备检查费用，控制到成本水平。这样就可以有效抑制大型医疗设备的无序增长而造成的浪费。四降：降低高质耗材价格。有些高质耗材尤其是进口材料甚至是原产国的几倍。可以通过降低关税等一系列措施来实现。一升：较大幅度提高医疗技术服务收费价格，要体现医务劳动的价值。例如看一次病只要4元钱，有些地区做一例阑尾炎手术费只有75元。“四降一升”工作要先行试点，可以由政府来补贴。
五是要研究进一步完善医院分类管理制度。指导思想是：第一，满足不同医疗消费层次对医疗服务的需求。第二，引导社会资源发展医疗卫生事业。第三，提高医疗服务领域的竞争。医院分类：1.政府所属医院，承担政府赋予其的责任、任务，承担医疗卫生人才的培养，承担科教研任务，代表地区的医疗技术水平，这是医疗服务的主导。现在许多地方在认识上有偏差，不是民进国退，而是民进国更进。2.社会公益(非盈利)性医院，今后要以此类医院为医疗卫生服务的主体。3.盈利性医院。为社会医疗体系的有力补充。现有公立医院大多数要确立为政府所属医院。因为医疗卫生事业是社会事业，不是经济事业。一部分公立医院改为社会公益(非盈利)性医院。对上述三类医院我们将采取不同的政策。1.政府所属医院，享受补贴，免税、执行政府规定价格。由政府购买医院的服务。2.担负部分任务，政府购买部分服务。
六是政府所属医院怎样进行改革。包括两方面：一为，政府补贴，补什么，怎么补，补到什么标准。二为，管理，要不要现代医疗管理制度。现代医疗管理制度的特点是出资人制度，而我们现有政府所属医院的出资人缺席，不是现代医疗管理制度的法人治理结构。
现代医疗管理制度的法人治理结构应该是这样的：
第一，要根据医院管理的需要，根据医院发展的需要，给予管理者(院长)以充分的自主权。可以说现行公立医院的院长权利很大，动辄可以动用上百万的资金;又可以说权利很小，因为公立医院的院长连开除一个人的权利都没有。同时也要建立一套行之有效的约束机制，对管理者(院长)进行约束。第二，公立医院代表着公众权利，即公权，负有社会责任。所以公立医院的院长应该是维护公众权利、代表社会责任的坚决执行者。很多院长对前第一个方面强调的较多，但往往对第二个方面谈得较少。公立医院的院长既是社会责任的代表者又是医院的管理者、经营者，这就产生了矛盾。
现行公立医院的内部分配制度，用人制度改革就更复杂了。而公立医院的工资制度是计划经济下制定的，没有将这种劳动的特殊性考虑在内，更没有把培养医生的高昂成本考虑进去。同时相对过剩的医疗资源也要改掉。政府所属医院的改革可以采取多种形式，可以进行股份制改造，也可以进行内部股份合作制改造。但是不能一卖了之，改制程序要规范。改制中要坚持公开、透明、竞争的原则；改制中要保证国有资产的权益以及投资者的权益；改制中整体出让的资金只能用于发展医疗卫生事业，整体出让不是置换出资金来搞别的；改制中要维护职工的合法权益，要有职工代表参与，要明确职工代表大会的参与方式，要明确要经过哪一级机构来审批。同志们一定要明确医疗机构改革不是政府卸包袱。
七是加强对医疗机构的监管。从政府的角度来讲，尤其要加强对前两类医疗机构。
八是要引入社会资金，发展壮大卫生事业；要引入竞争，促进医疗卫生事业的健康发展。社会资金有进入医疗市场的要求，但是却看不清医疗市场的发展前景，要打破垄断，积极探讨现代医疗管理制度。
我国的改革开放是在一个渐进的过程中，在一个“摸石头”的过程中，实现了经济的快速增长。就如同我国改革开放的发展道路一样，医疗卫生体制的改革是一个世界性的难题，因此医疗卫生体制的改革必将是一个渐进的过程，不会一蹴而就。我们要以政府为主导，遵循其内在规律，引入市场机制，走一条探索性的渐进式的道路。, http://www.100md.com(卫生部政策法规司司长 刘新明)