郴州市人民医院的十年改革及评价
如何适应社会经济转轨时期的体制变化，使国有医院重新焕发活力，从战略的角度审视和加强国有医院的改革与发展，是深化医疗服务体制改革所面临的一个突出问题。郴州市人民医院经过近10年的内部管理体制与分配机制的改革，突破了制约医院发展的瓶颈，在坚持“效率优先”的原则，贯穿“绩效管理”的考核主线基础上，对分配机制和绩效考核体系进行全方位的改革与探索。经过十年的改革与发展，医院国有总资产由1994年改革初期的0.49亿元扩大到2004年的4.5亿元，年均增幅26%；医院收入由0.33亿元上升到2.8亿元，年均增幅25%；目前既无内债，也无外债，医院人、财、物等各方面进入了全方位的良性发展阶段。改革并非一蹴而就，在近十年的改革过程中，郴州市人民医院先后设计并实施了科室综合目标管理、全成本核算、零工资制和科主任年薪制等绩效考核和薪酬分配改革方案。改革模式的基本思路是从被动适应市场阶段→主动研究市场阶段→创造牵制市场阶段。
首轮改革：临床和医技科室综合目标管理
改革方案和实施效果 郴州市人民医院于1994年尝试性地对分配制度进行了第一轮改革，实行了科室综合目标管理，改革目标是提高医院经济效益，改善员工经济待遇。该方案具体设计思路为无论各科室原来基础如何，只要当月完成了既定收入增长目标就可以拿到奖金提成，没有其他经济指标限制。具体分配额度依据当时国家有关文件规定，各科室当月收入减去支出，然后四六分成，科室占40%，医院占60%。改革首先在较易推行且预期效果较好的功能检查科和临床外科进行试点。在试点过程中，由于各科室的收入和支出额度差异较大，实施效果参差不齐，改革不仅改变原有的分配模式,也打破了长期以来员工们形成的一种相对稳定的利益关系和心理平衡，由此产生各种不平衡心理或是失落感将会阻碍改革的进程。对习惯了平均主义的员工有较大的冲击，试点改革一度阻力较大，但鉴于整体效果较好，对方案略加调整后，1995年在医院内部全面推行科室综合目标管理制。改革前各科室的奖金一般只有80-90元，改革后部分科室奖金由200元到700元一路飚升，连续三年医院的业务收入快速增长，顺利地完成了医院资本的原始积累，1997年医院收入达到8100万元，总资产突破亿元大关。
首轮改革弊端 首轮改革尽管成效较好，但在实施中也暴露了一些问题。首先是绩效考核的经济指标单一，在经济指标方面仅对各科室的业务收入增长设定考核目标，而对其支出不但没有合理测算也没有相应的考核标准，在开源的同时没有做到节流，导致了医院收入高效益低的弊端；其次在对业务收入设限的同时没有对医疗服务量设置相应考核指标，一方面致使少部分科室的医疗行为不够规范，存在乱收费的现象，另一方面各科室仅局限于覆盖原有病源，对吸收病源扩大医疗范围的重视度不够，1994年的门诊人次31.1万，但1997年门诊人次下降到28.6万；再次是奖金封顶，基本控制在人均700元上下，科室发现做得再多奖金也不会水涨船高，压制了科室的积极性。奖金制的实施也诱发了科室的短期行为，诱使医务人员只愿从事马上有经济成效的工作，对于没有经济效益的基础工作不热心。同时也存在着指标任务制定不科学，有“鞭打快牛”之嫌。
第二轮改革：临床和医技科室全成本核算
控制节余 为了有效控制医院结余，开源的同时节流，绩效考核由业务收入、工作量(门诊人次、住院人次)和收支结余三个指标构成，规定了各临床科室的工作量、业务收入以及收支结余需较上年度同期增长10%(三个10%)。为了促进该方案的顺利实施，医院制订了相应的奖励措施，只要实现了三个10%的科室每月给主任400元、副主任300元、护士长200元的额外奖励，每次在股以上的周会上当场兑现，以刺激中层干部的管理积极性，全年满足了三个10%的科室，年终给全科每人200元的奖励。另外，每超过1%按人平2元的奖金标准提成，医院的效益明显提高，1999年年底医院收入首次突破亿元大关。然而，对于这一改革措施，在开始时对医院各科还有一些积极性，医院效益也明显提高；但是随着时间的推移，全院职工对这一改革措施越来越不感兴趣，改革的激励作用也在慢慢消失。
全成本核算 在“控制成本、增加结余”的意识被员工广泛接受后，2000年12月，全院开始推行科室全成本核算，并对薪酬制度进行创新，建立了相应的可操作绩效考核体系，细化科室成本。管理费用按实际发生的费用摊派到各科室，取消经济指标，奖金上不封顶，下不保底。改变职工工资结构。把个人总收入分成(基础工资、岗位工资、绩效工资)三大块。档案工资的前三项作为基础工资，其余工资再加200元的基本奖金作为岗位工资，科室收支节余后的提成部分作为绩效工资。绩效工资=[收入-支出-27%的管理费]*40%。而医技科室的提成则根据其利润的大小提10%-30%不等。科室按三大块进行分配：基础工资基本不变；岗位工资与每人的出勤天数挂钩，科主任、护士长则由职能科室根据其科室的医疗任务、医疗质量、科室效益、教学培训和满意度等十个方面进行考核。医院职工的薪酬分为基本薪酬、可变薪酬和间接薪酬。全成本核算把大锅饭改成了中锅饭，充分调动了各科室的积极性。但是不能很好地体现个人的绩效，多劳者没有多得。出现了严重的倒“二八”现象，即20%的骨干，养活了80%的员工；20%不干活的人，享受了80%的成果。这样就严重影响了科室骨干的积极性，不利于人才培养和医院效益的持续增长。医院各个科室的奖金互不相同，在实行总量控制、结构调整的大背景下，医疗检查收费和治疗收费占医院业务比重越来越大。绩效加薪一旦确定，就会永久增加到基本薪酬上，从而产生累计作用，造成了医院的沉重负担。
第三轮改革：模式各异的科室管理体制改革
B超室的零工资改革模式 打破国家的工资体系，取消加班费带薪双休日等各项福利和补贴。科室可分配数={收入-直接材料消耗-折旧-医院负担部分的养老金等}*16%。实行零工资制改革以后，科室的积极性得到了最充分的调动，由以前的病人排队为医师排队，医生每做完一个病人就主动到门口来迎接病人。分配由原来的中锅饭变成了小锅饭，实行了真正意义上的按劳取酬，充分体现了效益优先的原则。这种管理模式完全符合医疗卫生改革的方针，即让老百姓花最少的钱，享受最优质的医疗服务；政府花最少的投入，为社会提供最优质的服务。医疗收入的增长是效率与效益的同步增长，靠工作量的加大而不是增加社会负担的乱收费。弊端在于抢时间，有时不能很好地保证质量，不利于科研和新人的培养。
口腔科的准社会化改革模式 口腔科的管理者竞争上岗后，实行计件工资，按劳取酬。从每人的毛收入中扣除材料成本，30%归劳动者个人，70%除上交医院外，用于市场开发、广告、添置设备等。借鉴民营医院的管理办法，个人待遇与个人的绩效完全挂钩。改革后第一年业务收入为180万，完成任务的192%，上交医院纯利59万元。第二年，上交医院纯利70万元，收入连年番翻。
眼科的改革模式 眼科科主任的年薪设计为15万。2001年医院要求眼科做大做强，年递增15%，三年完成656万元的毛收入，上交医院纯利340万元，留260万元的空间由科主任开支，科主任交风险抵押金7.5万元，与完成的目标任务上下浮动。科主任在方案实施之初，原打算第一年完成计划数的80%，第二年完成计划数100%，第三年完成计划数的120%，分三年扯平。未料到经过上半年的内部改革调整后，第一年就完成了计划数的105%，提前完成了目标任务。他还聘请了一个有经验的护士当专职秘书，协助管理科室行政事务和市场开发，使自己能够全身心地做市场，把市场做到每一所中、小学、幼儿园。
耳鼻喉科的改革模式 耳鼻喉科设计科主任年薪10万元。科主任个人交风险抵押金5万元。要求其业务收入以20%的速度递增，达到296万元，工作量以10%的速度递增。目前已完成目标任务数的104%，达到了309万元。分成医护两大块，强调团结合作，医护齐心协力。40%归护士分配，60%归医师分配。员工的薪酬按时间划分有月薪和年薪，月薪主要由工资、津贴、奖金组成，而年薪则是由月薪(含基本工资、津贴、奖金)、福利(含国家福利、单位福利、专项福利)和股权(含期股、奖励股、业绩股)等构成。由于年薪可以把员工眼前利益和长远利益、经营业绩等较好地结合在一起，从管理角度着眼，医院对科主任实行年薪制，是最经济、最有效的用工成本。由于设计合理经济的报酬工资，提供成就事业的完美舞台，成为目前被广泛采纳的报酬形式。
十年改革的整体评价
医院改革是一个持续并不断完善的过程 医院通过近10年的改革，找到了医院改革在政府和市场之间的有机结合点，从医院管理的核心问题分配机制和激励模式着手，围绕改善医疗服务和提高医疗服务效率出发进行改革，逐步建立起了一个以医生护士为主体的工作平台和适用医生护士特点的激励机制，充分调动职工工作的积极性与创造力。同时，引入市场竞争机制，通过逐步减轻患者负担和改善医疗服务环境来提高医院的竞争能力，从而不断改善医疗服务的质量和提升医疗服务的数量，在满足社会居民不同医疗保健服务需要的同时，逐步改善职工自我发展的条件及待遇。改革的结果是在政府投入不增加而且每年逐步减少的情况下，医院的固定资产不断增值，医疗服务数量(门诊与住院人次)不断提升，医疗服务环境得以改善，基本满足了当地居民多元化的医疗保健需求，居民与患者的满意度在不断上升，医院改革出现了双赢的局面，基本实现了以比较低廉的费用提供比较合理的医疗服务的改革目标。
院长的职业化管理 郴州市人民医院院长陈亚光由一个外科医师走到医院管理岗位近12个年头，从副院长到院长，一直参与了医院改革的全部过程。随着医院改革的逐步深入与完善，陈院长自己不断强化医院管理方面的知识，逐步转变成为专业型管理人才，将全部精力投入到医院的改革与发展战略等方面，带领医院中层管理人员一起，系统参与医院小到科室的分配方案，大到医院的发展战略，为医院取得了社会与经济效益的全面发展。
医院改革兼顾了各方面的利益 郴州市人民医院在逐步提高医疗服务效率的基础上，改善了医疗服务质量，以病人为中心和善待患者，重新赢得了社会公众信任，扭转过去医疗服务中根深蒂固的行业不正之风。10年来所不断完善的改革措施都集中表现在将社会与医院，医院与职工，以及医院与患者及居民等各方面的利益有机的结合起来，体现了以人为本，以病人为中心，改革与发展稳定与协调进行的整体观念。不但满足了社会医疗保健服务的多元化需要，赢得了医疗服务市场，激励机制与分配措施的改革也最大限度的调动医院职工的生产与创造力。
建立了以市场需求为导向的管理体制服务模式 郴州市人民医院全院职工清楚地认识到，进行产权制度改革，可能会解决医疗服务价格、医疗服务态度等问题，但是，并不能解决医院现代化管理和服务模式等问题。因此，在后序的医院改革过程，医院改革从分配机制逐步转向了医疗服务市场开拓和医院技术人才培养，医院文化建设，构建新的医院管理体制与医疗服务新模式等方面，为医院的持续发展奠定了坚实的基础。在社会和居民医疗服务需求不断提升和呈现多元化趋势的背景下，这也许就是国有医院在改革与发展的主流方向。
就郴州市人民医院十年改革的全过程来看，主要体现在三个方面：构建了一个以医生护士为主体的平台；营造了适应医生护士特点的激励机制；解决了一个问题，即医生护士的生产力。医院改革与发展的目标应该是：抓住‘人’这个第一要素，进一步解放生产力。真正体现以人为本，以病人为中心的医疗服务模式，保证全体居民能够享受到基本医疗服务，并能够满足社会居民不同层次的医疗服务需求，只有适应社会主义市场经济发展的需要，才能有利于医院的改革与发展。, 百拇医药(孟志鸿)
首轮改革：临床和医技科室综合目标管理
改革方案和实施效果 郴州市人民医院于1994年尝试性地对分配制度进行了第一轮改革，实行了科室综合目标管理，改革目标是提高医院经济效益，改善员工经济待遇。该方案具体设计思路为无论各科室原来基础如何，只要当月完成了既定收入增长目标就可以拿到奖金提成，没有其他经济指标限制。具体分配额度依据当时国家有关文件规定，各科室当月收入减去支出，然后四六分成，科室占40%，医院占60%。改革首先在较易推行且预期效果较好的功能检查科和临床外科进行试点。在试点过程中，由于各科室的收入和支出额度差异较大，实施效果参差不齐，改革不仅改变原有的分配模式,也打破了长期以来员工们形成的一种相对稳定的利益关系和心理平衡，由此产生各种不平衡心理或是失落感将会阻碍改革的进程。对习惯了平均主义的员工有较大的冲击，试点改革一度阻力较大，但鉴于整体效果较好，对方案略加调整后，1995年在医院内部全面推行科室综合目标管理制。改革前各科室的奖金一般只有80-90元，改革后部分科室奖金由200元到700元一路飚升，连续三年医院的业务收入快速增长，顺利地完成了医院资本的原始积累，1997年医院收入达到8100万元，总资产突破亿元大关。
首轮改革弊端 首轮改革尽管成效较好，但在实施中也暴露了一些问题。首先是绩效考核的经济指标单一，在经济指标方面仅对各科室的业务收入增长设定考核目标，而对其支出不但没有合理测算也没有相应的考核标准，在开源的同时没有做到节流，导致了医院收入高效益低的弊端；其次在对业务收入设限的同时没有对医疗服务量设置相应考核指标，一方面致使少部分科室的医疗行为不够规范，存在乱收费的现象，另一方面各科室仅局限于覆盖原有病源，对吸收病源扩大医疗范围的重视度不够，1994年的门诊人次31.1万，但1997年门诊人次下降到28.6万；再次是奖金封顶，基本控制在人均700元上下，科室发现做得再多奖金也不会水涨船高，压制了科室的积极性。奖金制的实施也诱发了科室的短期行为，诱使医务人员只愿从事马上有经济成效的工作，对于没有经济效益的基础工作不热心。同时也存在着指标任务制定不科学，有“鞭打快牛”之嫌。
第二轮改革：临床和医技科室全成本核算
控制节余 为了有效控制医院结余，开源的同时节流，绩效考核由业务收入、工作量(门诊人次、住院人次)和收支结余三个指标构成，规定了各临床科室的工作量、业务收入以及收支结余需较上年度同期增长10%(三个10%)。为了促进该方案的顺利实施，医院制订了相应的奖励措施，只要实现了三个10%的科室每月给主任400元、副主任300元、护士长200元的额外奖励，每次在股以上的周会上当场兑现，以刺激中层干部的管理积极性，全年满足了三个10%的科室，年终给全科每人200元的奖励。另外，每超过1%按人平2元的奖金标准提成，医院的效益明显提高，1999年年底医院收入首次突破亿元大关。然而，对于这一改革措施，在开始时对医院各科还有一些积极性，医院效益也明显提高；但是随着时间的推移，全院职工对这一改革措施越来越不感兴趣，改革的激励作用也在慢慢消失。
全成本核算 在“控制成本、增加结余”的意识被员工广泛接受后，2000年12月，全院开始推行科室全成本核算，并对薪酬制度进行创新，建立了相应的可操作绩效考核体系，细化科室成本。管理费用按实际发生的费用摊派到各科室，取消经济指标，奖金上不封顶，下不保底。改变职工工资结构。把个人总收入分成(基础工资、岗位工资、绩效工资)三大块。档案工资的前三项作为基础工资，其余工资再加200元的基本奖金作为岗位工资，科室收支节余后的提成部分作为绩效工资。绩效工资=[收入-支出-27%的管理费]*40%。而医技科室的提成则根据其利润的大小提10%-30%不等。科室按三大块进行分配：基础工资基本不变；岗位工资与每人的出勤天数挂钩，科主任、护士长则由职能科室根据其科室的医疗任务、医疗质量、科室效益、教学培训和满意度等十个方面进行考核。医院职工的薪酬分为基本薪酬、可变薪酬和间接薪酬。全成本核算把大锅饭改成了中锅饭，充分调动了各科室的积极性。但是不能很好地体现个人的绩效，多劳者没有多得。出现了严重的倒“二八”现象，即20%的骨干，养活了80%的员工；20%不干活的人，享受了80%的成果。这样就严重影响了科室骨干的积极性，不利于人才培养和医院效益的持续增长。医院各个科室的奖金互不相同，在实行总量控制、结构调整的大背景下，医疗检查收费和治疗收费占医院业务比重越来越大。绩效加薪一旦确定，就会永久增加到基本薪酬上，从而产生累计作用，造成了医院的沉重负担。
第三轮改革：模式各异的科室管理体制改革
B超室的零工资改革模式 打破国家的工资体系，取消加班费带薪双休日等各项福利和补贴。科室可分配数={收入-直接材料消耗-折旧-医院负担部分的养老金等}*16%。实行零工资制改革以后，科室的积极性得到了最充分的调动，由以前的病人排队为医师排队，医生每做完一个病人就主动到门口来迎接病人。分配由原来的中锅饭变成了小锅饭，实行了真正意义上的按劳取酬，充分体现了效益优先的原则。这种管理模式完全符合医疗卫生改革的方针，即让老百姓花最少的钱，享受最优质的医疗服务；政府花最少的投入，为社会提供最优质的服务。医疗收入的增长是效率与效益的同步增长，靠工作量的加大而不是增加社会负担的乱收费。弊端在于抢时间，有时不能很好地保证质量，不利于科研和新人的培养。
口腔科的准社会化改革模式 口腔科的管理者竞争上岗后，实行计件工资，按劳取酬。从每人的毛收入中扣除材料成本，30%归劳动者个人，70%除上交医院外，用于市场开发、广告、添置设备等。借鉴民营医院的管理办法，个人待遇与个人的绩效完全挂钩。改革后第一年业务收入为180万，完成任务的192%，上交医院纯利59万元。第二年，上交医院纯利70万元，收入连年番翻。
眼科的改革模式 眼科科主任的年薪设计为15万。2001年医院要求眼科做大做强，年递增15%，三年完成656万元的毛收入，上交医院纯利340万元，留260万元的空间由科主任开支，科主任交风险抵押金7.5万元，与完成的目标任务上下浮动。科主任在方案实施之初，原打算第一年完成计划数的80%，第二年完成计划数100%，第三年完成计划数的120%，分三年扯平。未料到经过上半年的内部改革调整后，第一年就完成了计划数的105%，提前完成了目标任务。他还聘请了一个有经验的护士当专职秘书，协助管理科室行政事务和市场开发，使自己能够全身心地做市场，把市场做到每一所中、小学、幼儿园。
耳鼻喉科的改革模式 耳鼻喉科设计科主任年薪10万元。科主任个人交风险抵押金5万元。要求其业务收入以20%的速度递增，达到296万元，工作量以10%的速度递增。目前已完成目标任务数的104%，达到了309万元。分成医护两大块，强调团结合作，医护齐心协力。40%归护士分配，60%归医师分配。员工的薪酬按时间划分有月薪和年薪，月薪主要由工资、津贴、奖金组成，而年薪则是由月薪(含基本工资、津贴、奖金)、福利(含国家福利、单位福利、专项福利)和股权(含期股、奖励股、业绩股)等构成。由于年薪可以把员工眼前利益和长远利益、经营业绩等较好地结合在一起，从管理角度着眼，医院对科主任实行年薪制，是最经济、最有效的用工成本。由于设计合理经济的报酬工资，提供成就事业的完美舞台，成为目前被广泛采纳的报酬形式。
十年改革的整体评价
医院改革是一个持续并不断完善的过程 医院通过近10年的改革，找到了医院改革在政府和市场之间的有机结合点，从医院管理的核心问题分配机制和激励模式着手，围绕改善医疗服务和提高医疗服务效率出发进行改革，逐步建立起了一个以医生护士为主体的工作平台和适用医生护士特点的激励机制，充分调动职工工作的积极性与创造力。同时，引入市场竞争机制，通过逐步减轻患者负担和改善医疗服务环境来提高医院的竞争能力，从而不断改善医疗服务的质量和提升医疗服务的数量，在满足社会居民不同医疗保健服务需要的同时，逐步改善职工自我发展的条件及待遇。改革的结果是在政府投入不增加而且每年逐步减少的情况下，医院的固定资产不断增值，医疗服务数量(门诊与住院人次)不断提升，医疗服务环境得以改善，基本满足了当地居民多元化的医疗保健需求，居民与患者的满意度在不断上升，医院改革出现了双赢的局面，基本实现了以比较低廉的费用提供比较合理的医疗服务的改革目标。
院长的职业化管理 郴州市人民医院院长陈亚光由一个外科医师走到医院管理岗位近12个年头，从副院长到院长，一直参与了医院改革的全部过程。随着医院改革的逐步深入与完善，陈院长自己不断强化医院管理方面的知识，逐步转变成为专业型管理人才，将全部精力投入到医院的改革与发展战略等方面，带领医院中层管理人员一起，系统参与医院小到科室的分配方案，大到医院的发展战略，为医院取得了社会与经济效益的全面发展。
医院改革兼顾了各方面的利益 郴州市人民医院在逐步提高医疗服务效率的基础上，改善了医疗服务质量，以病人为中心和善待患者，重新赢得了社会公众信任，扭转过去医疗服务中根深蒂固的行业不正之风。10年来所不断完善的改革措施都集中表现在将社会与医院，医院与职工，以及医院与患者及居民等各方面的利益有机的结合起来，体现了以人为本，以病人为中心，改革与发展稳定与协调进行的整体观念。不但满足了社会医疗保健服务的多元化需要，赢得了医疗服务市场，激励机制与分配措施的改革也最大限度的调动医院职工的生产与创造力。
建立了以市场需求为导向的管理体制服务模式 郴州市人民医院全院职工清楚地认识到，进行产权制度改革，可能会解决医疗服务价格、医疗服务态度等问题，但是，并不能解决医院现代化管理和服务模式等问题。因此，在后序的医院改革过程，医院改革从分配机制逐步转向了医疗服务市场开拓和医院技术人才培养，医院文化建设，构建新的医院管理体制与医疗服务新模式等方面，为医院的持续发展奠定了坚实的基础。在社会和居民医疗服务需求不断提升和呈现多元化趋势的背景下，这也许就是国有医院在改革与发展的主流方向。
就郴州市人民医院十年改革的全过程来看，主要体现在三个方面：构建了一个以医生护士为主体的平台；营造了适应医生护士特点的激励机制；解决了一个问题，即医生护士的生产力。医院改革与发展的目标应该是：抓住‘人’这个第一要素，进一步解放生产力。真正体现以人为本，以病人为中心的医疗服务模式，保证全体居民能够享受到基本医疗服务，并能够满足社会居民不同层次的医疗服务需求，只有适应社会主义市场经济发展的需要，才能有利于医院的改革与发展。, 百拇医药(孟志鸿)