编者按：医保是世界性难题，各国政府都在研究，我国也把医保问题列为国家软科学研究计划项目，组成专门课题组进行重点研究。日前，一种能让更多的困难企业参得起保，职工看得起病，医疗卫生事业得到更快发展的医疗保险管理新模式“四一三”模式，经国家科技部组织专家评审已获通过验收。承担该项研究的负责人透露，下一步准备借用该模式的机制，设计一种专门用于困难企业职工等弱势群体参保的“帮困险”险种，并免费为首批应用该险种的城市和地区提供操作方案和咨询服务。这将有可能为缓解目前全国广为关注的困难企业参保难题带来福音。本刊将独家披露该项课题成果敬请关注。

    国家研究计划项目“四一三”医保模式课题披露(一)

    “四一三”医保模式基本情况及评审结果

    “四一三”医保模式可行性研究课题组 “四一三”医保模式的基本情况 “四一三”模式是江西省九江市一位原医改工作者，经多年观察与思考，通过对国内外多种医保模式扬长避短，优化重组而创立的一种更适合中国国情的新医疗保险管理模式。“四一三”医保模式是“四定一自由三方付费”医疗保险模式的简称。四定：将全市参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给各定点医院，费用超支不补，节余归医院。因而在具体操作上必须对医院实行四定：定就诊医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模。一自由：如参保人对定点医院的医疗服务质量不满意，可定期自由重新选择医院定点，任何单位和个人不得以任何理由进行干涉。三方付费：参保人就诊，由定点医院、参保患者和医保经办机构(或政府)三方共同支付费用。其中由医院出大头，由患者本人出小头，由医保经办机构(或政府)支付特殊费用(特殊费用为因某些无力抗拒的灾害引发参保人群体致病致伤，定点医院无力承受的费用)。医患两者的具体费用支付比例可根据当地的经济水平而定，如当地政府和企业的经济条件较好，患者个人的比例可低些，反之则可高些。一般患者的比例相当于公费医疗的比例(10-20%)。

    “四一三”模式与国务院的“低水平，广覆盖”医保总方针及“用比较低廉的费用提供优质的医疗服务，努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务需要”医保总目标是完全一致的，而只是在具体操作方式上与国家有关部门目前推行的管理模式有所不同。“四一三”模式的创新点在于打破了我国长期以来把控制费用的切入点和着力点放在需方(即患者)的传统作法，重新建立以供方(即医院和医生)为主的供需双方激励和约束机制。“四一三”模式的先进性在于与其它模式比：能省钱(减少浪费)、省事(操作简便)、高质(优质服务)、高效(低成本运行)。“四一三”模式的目标是能让全国的医保工作实现“五赢”：一是要让广大职工看得起病、看得好病；二是要让更多单位和个人参得起保；三是要让医疗卫生事业得到更快的发展；四是要让医保部门更好管事；五是要让国家更加长治久安 ......