中西医结合治疗胆源性急性胰腺炎的临床体会
【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗胆源性急性胰腺炎(BAP)的疗效。 方法 1995年2月～2004年12月收治BAP125例，根据急性胰腺炎的轻重程度及有无胆道梗阻分为4类:梗阻型轻症BAP、梗阻型重症BAP、非梗阻型轻症BAP、非梗阻型重症BAP，对不同类型BAP临床治疗结果回顾性分析和总结。 结果 梗阻型轻症BAP40例，发病2周内中西医结合治疗，72h内中转急诊手术2例，经内镜下括约肌乳头切开术(EST)2例，病情稳定后择期手术33例，均治愈;梗阻型重症BAP17例，中西医结合治疗11例(死亡1例)，中转手术3例(死亡1例)，行EST3例;非梗阻型轻症BAP49例，2周内中西医结合治疗均愈，平稳后择期手术41例;非梗阻型重症BAP19例，中西医结合治疗平稳后择期手术15例，72h内中转手术3例(死亡1例)。 结论 BAP早期(2周内)在严密的监护下，中西医结合治疗是有效的治疗方法，待病情稳定、胰腺炎症水肿消退后再及时手术，同时应合理掌握急诊手术的指征和时机。
【关键词】 胆源性急性胰腺炎;中西医结合治疗
近20年来，尽管急性胰腺炎(AP)的治疗取得了显著进展，但急性重症胰腺炎(SAP)的死亡率仍高达10%～20%左右，其中对于胆源性急性胰腺炎(BAP)手术指征和手术时机的合理选择，仍较为棘手。本文就1995年以来，我院收治的125例胆源性急性胰腺炎进行归类、总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年2月～2004年12月我院共收治BAP病人125例，男73例，女52例，年龄19～83岁(平均51岁)。按照APACHⅡ评分及Ranson预后指标，再结合B超和CT、血胆红素测定将BAP分为四类 [1] :胆道梗阻型轻症BAP40例，胆道梗阻重症BAP17例，非梗阻型轻症BAP49例，非梗阻型重症BAP19例。病因见表1。
表1 125例胆源性急性胰腺炎病因 (略)
1.2 方法 所有BAP病例早期(一般2周内)，均争取采用积极中西医结合治疗。措施如下:(1)常规治疗:均予以充分的液体复苏，禁食、胃肠减压，胰酶抑制剂、预防性抗生素、全胃肠外营养及根据病情必要时建立肠内营养。(2)中西医治疗:①柴芩承气汤 [2] 经胃管注入或灌肠，可增强肠蠕动、解除肠麻痹和抑制肠道细菌易位。②全腹部皮硝外敷，有改善腹腔内组织水肿、减轻腹腔压力和促进胰腺假性囊肿吸收的作用。③丹参注射液、黄芪注射液具有活血化瘀，清热解毒，改善微循环，减轻胰腺组织病变程度的功能。
在治疗过程中，严密观察(1)巩膜、皮肤黄染及血胆红素变化;(2)腹部体征;(3)有无持续高热寒战;(4)血WBC的变化;(5)根据B超、动态CT观察胆道直径及胰腺出血、坏死进展情况。对于轻症BAP病人严密观察胆道梗阻情况36～72h，如胆道梗阻无好转则急诊行胆道手术，同时引流胰床。而重症BAP病人置ICU严密监护治疗36～72h，如胆道梗阻无改善、病情加重者应及时急诊手术或行EST。
2 结果
梗阻型轻症BAP病人，发病2周内中西医结合治疗，平稳后择期手术33例，2周内中转手术2例，转上海长征医院行EST2例，3例放弃手术，无死亡。梗阻型重症BAP病人，2周内中西医结合治疗11例，死亡1例，观察期间中转手术3例，死亡1例，转长征医院行EST3例，无死亡。非梗阻型轻症BAP病人，2周内中西医结合治疗均缓解，平稳后择期手术41例，8例放弃手术，无死亡。非梗阻型重症BAP病人，2周内中西医结合治疗，平稳后择期手术15例，中转手术3例，死亡1例，1例放弃手术。梗阻型轻症BAP与非梗阻型轻症BAP，梗阻型重症BAP与非梗阻型重症BAP在中西医结合治疗平稳后择期手术率、中转手术率、病死率之间比较差异无显著性(P>0.05)，参见表2。
表2 125例胆源性急性胰腺炎治疗结果比较 (略)
3 讨论
3.1 中西医结合治疗的作用 大量临床和基础研究显示，急性胰腺炎病程演变与全身炎症反应综合(SIRS)密切相关，在急性期对病人进行过度手术干预，往往加重全身炎症反应，引发多器官功能障碍(MODS)和休克的发生。而导致胆源性急性胰腺炎发作的结石通常嵌顿于乳头，常常能自发排入十二指肠。Acosta [3] 等发现在AP发作10天内34/36例病人粪便中可找到结石。所以BAP早期(2周内)应以纠正全身血流变学和改善胰腺微循环，维护重要器官功能及预防感染为主，同时结合中医手段予以激活和恢复肠道功能，减少肠道细菌易位及改善局部和全身的炎症反应。我们体会到，在严密观察下，经积极的中西医结合治疗，绝大部分病人能部分或完全解除胆道梗阻，胰腺炎症得到控制，水肿消退，2～3周后病情稳定再行彻底的外科手术，并且急性胰腺炎早期，往往不允许彻底的外科手术，日后仍难免再次手术之苦。
3.2 中转手术的指征 重症胰腺炎主要的手术指征是胰腺坏死感染 [4] 。通常，坏死合并感染的时间是在2周以后，但我们也观察到少数病人可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。如果我们拘泥于2～3周后手术将延误手术时机。是否及时中转手术可根据临床表现、细菌性检查、B超、动态CT等检查结果来决定。如在ICU强化治疗36～72h过程中出现皮肤巩膜黄染加深、腹部体征加重、体温持续高于39℃、胆红素上升、WBC≥15×10 9 /L、B超和CT提示胆总管扩张无改善、胆囊体积增大、胰腺出血坏死更为恶化甚至胰周感染等，说明保守治疗很难奏效，应及时手术治疗解除胆道梗阻和充分胰床引流。
近年来，内镜治疗由于其创伤小、并发症较少的优点，逐渐在AP的治疗措施中发挥重大作用。BAP特别是伴胆道梗阻或胆管炎者，有条件的医院可选择鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开术等，可早期减轻BAP的胆道压力，能延缓病程，明显改善预后。如这些手段无效可考虑早期或急诊手术。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1299-1305.
2 黄忠文，夏庆，陈光远，等.早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析.成都中医药大学学报，2003，26(3):25-26.
3 Acosta JM，Ledesma CL.Gallstone migration as a cause of acute pancre-atitis.N Engl J Med，1974，290(9):484-487.
4 中华医学会外科学会胰腺外科学组(张圣道执笔).重症急性胰腺炎治疗草案.中国实用外科杂志，2001，21(9):513-514.
作者单位:200436上海市大场医院普外科
(编辑:秋 实), 百拇医药(许海民 王卫民 朱锦鸣)
【关键词】 胆源性急性胰腺炎;中西医结合治疗
近20年来，尽管急性胰腺炎(AP)的治疗取得了显著进展，但急性重症胰腺炎(SAP)的死亡率仍高达10%～20%左右，其中对于胆源性急性胰腺炎(BAP)手术指征和手术时机的合理选择，仍较为棘手。本文就1995年以来，我院收治的125例胆源性急性胰腺炎进行归类、总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年2月～2004年12月我院共收治BAP病人125例，男73例，女52例，年龄19～83岁(平均51岁)。按照APACHⅡ评分及Ranson预后指标，再结合B超和CT、血胆红素测定将BAP分为四类 [1] :胆道梗阻型轻症BAP40例，胆道梗阻重症BAP17例，非梗阻型轻症BAP49例，非梗阻型重症BAP19例。病因见表1。
表1 125例胆源性急性胰腺炎病因 (略)
1.2 方法 所有BAP病例早期(一般2周内)，均争取采用积极中西医结合治疗。措施如下:(1)常规治疗:均予以充分的液体复苏，禁食、胃肠减压，胰酶抑制剂、预防性抗生素、全胃肠外营养及根据病情必要时建立肠内营养。(2)中西医治疗:①柴芩承气汤 [2] 经胃管注入或灌肠，可增强肠蠕动、解除肠麻痹和抑制肠道细菌易位。②全腹部皮硝外敷，有改善腹腔内组织水肿、减轻腹腔压力和促进胰腺假性囊肿吸收的作用。③丹参注射液、黄芪注射液具有活血化瘀，清热解毒，改善微循环，减轻胰腺组织病变程度的功能。
在治疗过程中，严密观察(1)巩膜、皮肤黄染及血胆红素变化;(2)腹部体征;(3)有无持续高热寒战;(4)血WBC的变化;(5)根据B超、动态CT观察胆道直径及胰腺出血、坏死进展情况。对于轻症BAP病人严密观察胆道梗阻情况36～72h，如胆道梗阻无好转则急诊行胆道手术，同时引流胰床。而重症BAP病人置ICU严密监护治疗36～72h，如胆道梗阻无改善、病情加重者应及时急诊手术或行EST。
2 结果
梗阻型轻症BAP病人，发病2周内中西医结合治疗，平稳后择期手术33例，2周内中转手术2例，转上海长征医院行EST2例，3例放弃手术，无死亡。梗阻型重症BAP病人，2周内中西医结合治疗11例，死亡1例，观察期间中转手术3例，死亡1例，转长征医院行EST3例，无死亡。非梗阻型轻症BAP病人，2周内中西医结合治疗均缓解，平稳后择期手术41例，8例放弃手术，无死亡。非梗阻型重症BAP病人，2周内中西医结合治疗，平稳后择期手术15例，中转手术3例，死亡1例，1例放弃手术。梗阻型轻症BAP与非梗阻型轻症BAP，梗阻型重症BAP与非梗阻型重症BAP在中西医结合治疗平稳后择期手术率、中转手术率、病死率之间比较差异无显著性(P>0.05)，参见表2。
表2 125例胆源性急性胰腺炎治疗结果比较 (略)
3 讨论
3.1 中西医结合治疗的作用 大量临床和基础研究显示，急性胰腺炎病程演变与全身炎症反应综合(SIRS)密切相关，在急性期对病人进行过度手术干预，往往加重全身炎症反应，引发多器官功能障碍(MODS)和休克的发生。而导致胆源性急性胰腺炎发作的结石通常嵌顿于乳头，常常能自发排入十二指肠。Acosta [3] 等发现在AP发作10天内34/36例病人粪便中可找到结石。所以BAP早期(2周内)应以纠正全身血流变学和改善胰腺微循环，维护重要器官功能及预防感染为主，同时结合中医手段予以激活和恢复肠道功能，减少肠道细菌易位及改善局部和全身的炎症反应。我们体会到，在严密观察下，经积极的中西医结合治疗，绝大部分病人能部分或完全解除胆道梗阻，胰腺炎症得到控制，水肿消退，2～3周后病情稳定再行彻底的外科手术，并且急性胰腺炎早期，往往不允许彻底的外科手术，日后仍难免再次手术之苦。
3.2 中转手术的指征 重症胰腺炎主要的手术指征是胰腺坏死感染 [4] 。通常，坏死合并感染的时间是在2周以后，但我们也观察到少数病人可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。如果我们拘泥于2～3周后手术将延误手术时机。是否及时中转手术可根据临床表现、细菌性检查、B超、动态CT等检查结果来决定。如在ICU强化治疗36～72h过程中出现皮肤巩膜黄染加深、腹部体征加重、体温持续高于39℃、胆红素上升、WBC≥15×10 9 /L、B超和CT提示胆总管扩张无改善、胆囊体积增大、胰腺出血坏死更为恶化甚至胰周感染等，说明保守治疗很难奏效，应及时手术治疗解除胆道梗阻和充分胰床引流。
近年来，内镜治疗由于其创伤小、并发症较少的优点，逐渐在AP的治疗措施中发挥重大作用。BAP特别是伴胆道梗阻或胆管炎者，有条件的医院可选择鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开术等，可早期减轻BAP的胆道压力，能延缓病程，明显改善预后。如这些手段无效可考虑早期或急诊手术。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京:人民卫生出版社，1999，1299-1305.
2 黄忠文，夏庆，陈光远，等.早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析.成都中医药大学学报，2003，26(3):25-26.
3 Acosta JM，Ledesma CL.Gallstone migration as a cause of acute pancre-atitis.N Engl J Med，1974，290(9):484-487.
4 中华医学会外科学会胰腺外科学组(张圣道执笔).重症急性胰腺炎治疗草案.中国实用外科杂志，2001，21(9):513-514.
作者单位:200436上海市大场医院普外科
(编辑:秋 实), 百拇医药(许海民 王卫民 朱锦鸣)