临时心脏起搏器感知不良致尖端扭转性室速1例
1 病例资料
患者，男，54岁。晨间无明显诱因突发胸痛，以心前区为主，呈闷痛，持续性，伴有心悸、大汗，含服“速效救心丸、硝酸甘油”无明显缓解，急诊入院。查体:心率44次/min，律不齐，偶有早搏，未闻及杂音。余无阳性体征。心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 3 R～V 5 R导联ST段弓背向上抬高0.15～0.25mV，Ⅰ、aVL、V 3 ～V 6 导联ST段压低0.1～0.2mV，Ⅲ度房室传导阻滞，交界区逸搏心率。患者发病3h左右，无溶栓禁忌证，立即给予尿激酶150wu静脉溶栓治疗，持续低流量吸氧、止痛及对症治疗，胸痛在2h内逐渐缓解，心电图ST段降低50%以上。实验室检查:肌钙蛋白阳性;动态监测心电图、心肌酶谱检查，符合心肌梗死变化。继续给予抗凝、改善心脏供血、改善心肌代谢及吸氧、止痛及对症治疗。但患者持续为Ⅲ度房室传导阻滞，心率40次/min左右，血压偏低，持续胸闷不适，给予床旁植入临时心脏起搏器，行右心室心内膜起搏，起搏心率60次/min，维持血流动力学稳定。第2天22:00左右心电监护出现阵发性尖端扭转性室速，持续2min左右，伴有意识不清、抽搐，立即给予胸前区叩击、心脏按压，恢复为起搏心率，患者意识迅速恢复。此后尖端扭转性室速反复发作5次，持续时间长短不一，发作最长为1min左右，最短数秒钟，室速可以自行终止。观察心电监护并记录到发作时的室速由起搏脉冲的RonT所引发，试行关闭起搏器电源，心电监护提示Ⅲ度房室传导阻滞、交界区逸搏，节律在45～55次/min之间，调整临时起搏器电极位置，此后数天未再出现室速发作。第7天心电图恢复为窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，心率在85～115次/min之间，停用临时起搏器。第9天PR间期恢复正常，心率在75～85次/min。第15天复查心电图:窦性心律，PR间期200ms，下壁病理性Q波，ST段恢复至基线，T波倒置。心脏彩超:射血分数65%，左室后壁及下壁搏动幅度减低，室壁变薄约7mm，左室舒张功能减低。第20天好转出院，目前心率、血压平稳，未再出现心绞痛、心律失常。
2 讨论
急性下壁、右室心肌梗死极易引起缓慢性心律失常，本例出现Ⅲ度房室传导阻滞，交界区逸搏心律。溶栓再通后未发现新的心律失常，但持续的Ⅲ度房室传导阻滞、心率40次/min左右、血压偏低、患者持续胸闷不适，床旁植入临时心脏起搏器，稳定了血流动力学状态，为进一步治疗和康复创造了条件。
起搏器感知不良是安装起搏器后的并发症之一，其原因主要是起搏器灵敏度过低，此时应调高感知灵敏度;或因起搏器电极位置处自身心电的P波、QRS波群幅度太低，起搏器不能感知自主心律的R波，出现竞争心律，当起搏刺激落在心室易激期时，引起心室颤动。尖端扭转性室速属致命性心律失常，所幸在持续心电监护下及时发现并纠正，避免了更严重的后果。本例是由于起搏器电极位置不当导致起搏器感知不良，竞争心律致RonT引发尖端扭转性室速反复发作，未见文献报道，实属罕见。
作者单位:075000河北张家口，解放军第251医院干部病房
(编辑:日 强), http://www.100md.com(刘定彬 张红亮)
患者，男，54岁。晨间无明显诱因突发胸痛，以心前区为主，呈闷痛，持续性，伴有心悸、大汗，含服“速效救心丸、硝酸甘油”无明显缓解，急诊入院。查体:心率44次/min，律不齐，偶有早搏，未闻及杂音。余无阳性体征。心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 3 R～V 5 R导联ST段弓背向上抬高0.15～0.25mV，Ⅰ、aVL、V 3 ～V 6 导联ST段压低0.1～0.2mV，Ⅲ度房室传导阻滞，交界区逸搏心率。患者发病3h左右，无溶栓禁忌证，立即给予尿激酶150wu静脉溶栓治疗，持续低流量吸氧、止痛及对症治疗，胸痛在2h内逐渐缓解，心电图ST段降低50%以上。实验室检查:肌钙蛋白阳性;动态监测心电图、心肌酶谱检查，符合心肌梗死变化。继续给予抗凝、改善心脏供血、改善心肌代谢及吸氧、止痛及对症治疗。但患者持续为Ⅲ度房室传导阻滞，心率40次/min左右，血压偏低，持续胸闷不适，给予床旁植入临时心脏起搏器，行右心室心内膜起搏，起搏心率60次/min，维持血流动力学稳定。第2天22:00左右心电监护出现阵发性尖端扭转性室速，持续2min左右，伴有意识不清、抽搐，立即给予胸前区叩击、心脏按压，恢复为起搏心率，患者意识迅速恢复。此后尖端扭转性室速反复发作5次，持续时间长短不一，发作最长为1min左右，最短数秒钟，室速可以自行终止。观察心电监护并记录到发作时的室速由起搏脉冲的RonT所引发，试行关闭起搏器电源，心电监护提示Ⅲ度房室传导阻滞、交界区逸搏，节律在45～55次/min之间，调整临时起搏器电极位置，此后数天未再出现室速发作。第7天心电图恢复为窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，心率在85～115次/min之间，停用临时起搏器。第9天PR间期恢复正常，心率在75～85次/min。第15天复查心电图:窦性心律，PR间期200ms，下壁病理性Q波，ST段恢复至基线，T波倒置。心脏彩超:射血分数65%，左室后壁及下壁搏动幅度减低，室壁变薄约7mm，左室舒张功能减低。第20天好转出院，目前心率、血压平稳，未再出现心绞痛、心律失常。
2 讨论
急性下壁、右室心肌梗死极易引起缓慢性心律失常，本例出现Ⅲ度房室传导阻滞，交界区逸搏心律。溶栓再通后未发现新的心律失常，但持续的Ⅲ度房室传导阻滞、心率40次/min左右、血压偏低、患者持续胸闷不适，床旁植入临时心脏起搏器，稳定了血流动力学状态，为进一步治疗和康复创造了条件。
起搏器感知不良是安装起搏器后的并发症之一，其原因主要是起搏器灵敏度过低，此时应调高感知灵敏度;或因起搏器电极位置处自身心电的P波、QRS波群幅度太低，起搏器不能感知自主心律的R波，出现竞争心律，当起搏刺激落在心室易激期时，引起心室颤动。尖端扭转性室速属致命性心律失常，所幸在持续心电监护下及时发现并纠正，避免了更严重的后果。本例是由于起搏器电极位置不当导致起搏器感知不良，竞争心律致RonT引发尖端扭转性室速反复发作，未见文献报道，实属罕见。
作者单位:075000河北张家口，解放军第251医院干部病房
(编辑:日 强), http://www.100md.com(刘定彬 张红亮)