麻醉药与麻醉辅助药—肌肉松弛药
肌肉松弛药又称骨骼肌松弛药(简称肌松药)，是选择性地作用于神经, 肌肉接点，暂时干扰神经肌肉间兴奋的传递而使骨骼肌松弛的一种药物。在维持通气的条件下，临床剂量的肌松药对机体功能干扰轻微。肌松药用于临床麻醉最早在1942年，最初使用的是由植物中提取的天然生物碱——筒箭毒碱。肌松药为季铵类化合物，易溶于水，药物分子在水溶液中高度解离，故脂溶性低，难以透过细胞膜，主要分布于细胞外液。肌松药不易通过血脑屏障，无明显中枢效应。肌松剂的应用改变了过去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，减少病人为深麻醉所付出的生理代价，可在合适的浅麻醉下辅以肌松药即能满足手术要求。肌松药已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药。根据作用原理，可分为非去极化型肌松药和去极化型肌松药两类，两类药的作用方式不同。此外，去极化型肌松药无有效拮抗药，非去极化肌松药可借胆碱酯酶抑制药(如新斯的明)对抗。去极化肌松药如琥珀胆碱；非去极化肌松药则有右旋筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿屈库铵等。
一、肌松药的药理作用
, 百拇医药 肌松药除松弛骨骼肌外，对各骨骼肌的敏感性有差异，另外，肌松药还作用于神经肌肉接头以外的胆碱能受体，常是引起心血管和植物神经系统副作用的重要原因之一。有些肌松药还可引起组织胺释放，有些肌松药可能有少量通过胎盘屏障而影响胎儿，以及进入脑脊液而作用于中枢神经系统。
(1)全身骨骼肌对肌松药敏感性的差异作精细动作的肌群对肌松药最敏感，而膈肌对肌松药敏感性较差。静注肌松药后产生肌松顺序依次为眼睑和眼球外肌、颜面肌、喉部肌群、颈部肌、上肢肌、下肢肌、腹肌和肋间肌，最后是膈肌。消退顺序则与此相反。
(2)心血管系统作用不同的肌松药对心血管系统可产生不同的作用。琥珀胆碱可使心率增快、血压升高，有时诱发心率失常。筒箭毒碱有明显的神经节阻滞作用，并可引起内源性组胺释放，造成低血压，阿屈库铵也有组胺释放作用，但程度有不同。潘库溴铵和加拉碘铵可导致心动过速。
(3)肌松药通过胎盘屏障各种肌松药通过胎盘屏障的量不等，其中加拉碘铵较易通过胎盘，故不能用于产科麻醉。琥珀胆碱在脐血中的浓度为母血中的20%，由于琥珀胆碱迅速被假性胆碱酯酶水解，被肝摄取以及在胎儿体内稀释分布，所以不易引起胎儿肌松。虽然肌松药通过胎盘的量不大，但如母体患有需长期大量应用肌松药的疾病(如癫痫持续状态或其它痉挛性疾病)，仍有可能有较多肌松药通过胎盘导致新生儿箭毒化的危险。
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(4)中枢神经系统在正常情况下，临床剂量的肌松药，透至脑脊液中的量是极少的，对中枢神经系统无明显影响。
二、影响肌松药作用的因素
许多生理和病理因素可影响肌松药在体内的分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效。另外许多药可通过药物相互作用增强或减弱肌松药的作用。
(1)年龄健康婴儿对泮库溴铵、右旋筒箭毒碱及琥珀胆碱均有较大耐受性。由于新生儿和婴儿的分布容积较成人大，因此初量相对较大，但消除半衰期可能较成人长，故时效可能延长。老年人对非去极化肌松药较青年人敏感，老年人的神经肌肉接头出现退行性变，肌张力减退，体液总量和肌组织量减少，脂肪组织相对增加，使肌松药分布容积减少，且肾血流量降低，致肾小球滤过率和尿素清除率均降低。此外，老年人肝血流量也减少，对肌松药的代谢和摄取均降低，这些都增加或延长肌松药的作用，如老年人泮库溴铵的时效可为青年人的两倍。
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(2)肾功能不全加拉碘铵几乎完全由肾脏排泄，哌库溴铵亦主要在肾排泄，故肾功能不全病人应慎用。泮库澳铵在肾功能不全时消除半衰期比正常人延长2~4倍，而无尿病人可延长达16小时。右旋筒箭毒碱在肾功能不全时经胆系排泄量增多，这对肾功能不全病人是一安全因素。由于肾功受损常伴有电解质、酸碱失衡，这也影响对肌松药的敏感性。
(3)肝胆系疾病肌松药在体内的消除，肝脏的重要性比肾脏小，所以轻度肝功损害不致影响多数肌松药在体内的过程，但是严重的肝实质性疾病或胆道梗阻性疾病可影响肝脏对肌松药的摄取、转化和经胆系排泄，从而影响某些肌松药的作用。如胆道梗阻病人用泮库溴铵，其消除半衰期延长。此外，肝脏疾病影响血浆蛋白的合成，从而影响肌松药与血浆蛋白的结合率，这直接影响肌松药经肾小球的滤过量和肌松药在神经肌肉接头部位的有效浓度。肝功能损害时，由肝合成的血浆假性胆碱酯酶可能减少，因而延长琥珀胆碱时效。严重肝功能损害常致细胞外液增多，使肌松药分布容积增加，所以严重肝病患者应用肌松药时往往开始时似敏感性减退，初量可能较正常人大，但因消除受损，时效常较正常人明显延长，因此追加量应减少，用药的间隔时间应延长。
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(4)低温低温对肌松药作用的影响与低温程度有关。低温影响肝、肾等的血流量，影响肌松药的代谢、排泄、酶活性与蛋白的结合，以及影响神经肌肉的敏感性。低温下乙酰胆碱的合成、释放和代谢也均受影响。低温时肝、肾排泄肌松药的量减少，所以加强了肌松药的作用，在低温条件下肌松药的用量应减少。
(5)麻醉药吸入麻醉药能增强非去极化肌松药的作用，增强顺序依次为乙醚、恩氟烷和氟烷，使用这些吸入麻醉药时，肌松药用量应相应地减少。恩氟烷和异氟烷也能增强去极化肌松药琥珀胆碱的作用，证明能促使其演变成脱敏感阻滞。另外吸入全麻药本身就有一定程度的肌松作用。硫喷妥钠对肌松药的影响很小。地西泮等苯二氮草类药在大量时有肌松作用，还可增强非去极化肌松药的作用。
局麻药能增强非去极化肌松药的作用，如普鲁卡因增强右旋筒箭毒作用，其作用机制较复杂。大剂量局麻药本身就具有神经肌肉兴奋传导的阻滞作用。局麻药可增强琥珀胆碱的作用。普鲁卡因等脂类局麻药同为血浆假性胆碱酯酶分解，而且普鲁卡因与该酶的亲和力比琥珀胆碱大，所以能减少琥珀胆碱分解，增强琥珀胆碱效应。此外普鲁卡因对神经肌肉接头有直接作用。酰胺类局麻药也能增强琥珀胆碱效应。在普鲁卡因或利多卡因静脉复合麻醉时均有增强琥珀胆碱的作用，并减少琥珀胆碱的用量，以及能使琥珀胆碱发生脱敏感阻滞。
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(6)抗生素许多抗生素有神经肌肉兴奋的阻滞作用，如氨基甙类的新霉素、链霉素、丁胺卡那霉素，多肽类的多粘菌素B，四环素类中的四环素及林可霉素等，都可增强非去极化肌松药的肌松作用。
肌肉松弛剂药物评价：
理想的肌肉松弛药应该具有作用强、起效快、时效短、恢复快、无蓄积、无组胺释放和心血管不良反应，其代谢产物不再具有肌肉松弛作用，以及阻滞性质是非去极化肌松药，能为抗胆碱酯酶药拮抗等优点。但目前还没有一种肌肉松弛药能达到上述要求。去极化类肌肉药琥珀胆碱由于并发症多，有时出现严重合并症，现不主张多用，特别是大剂量或反复多次用药，仅用于全麻诱导。非去极化类肌松药中箭毒也因副作用多而被淘汰，泮库溴铵及哌库溴铵为中长效肌松药，但哌库溴铵的副作用比泮库溴铵小，两药均在临床上广泛应用。阿屈库铵及维库溴铵为中等时间作用的肌松药反复用药无蓄积作用，两药副作用小，为目前肌松药中较受欢迎的药物。但阿屈库铵有组铵释放的副作用，应予注意，另外其代谢产物N 一甲四罂粟碱有致惊厥作用，但临床未见报道。维库溴铵主要在肝脏清除，肝肾功能降低时，其半衰期和临床作用时效延长。, http://www.100md.com
一、肌松药的药理作用
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(1)全身骨骼肌对肌松药敏感性的差异作精细动作的肌群对肌松药最敏感，而膈肌对肌松药敏感性较差。静注肌松药后产生肌松顺序依次为眼睑和眼球外肌、颜面肌、喉部肌群、颈部肌、上肢肌、下肢肌、腹肌和肋间肌，最后是膈肌。消退顺序则与此相反。
(2)心血管系统作用不同的肌松药对心血管系统可产生不同的作用。琥珀胆碱可使心率增快、血压升高，有时诱发心率失常。筒箭毒碱有明显的神经节阻滞作用，并可引起内源性组胺释放，造成低血压，阿屈库铵也有组胺释放作用，但程度有不同。潘库溴铵和加拉碘铵可导致心动过速。
(3)肌松药通过胎盘屏障各种肌松药通过胎盘屏障的量不等，其中加拉碘铵较易通过胎盘，故不能用于产科麻醉。琥珀胆碱在脐血中的浓度为母血中的20%，由于琥珀胆碱迅速被假性胆碱酯酶水解，被肝摄取以及在胎儿体内稀释分布，所以不易引起胎儿肌松。虽然肌松药通过胎盘的量不大，但如母体患有需长期大量应用肌松药的疾病(如癫痫持续状态或其它痉挛性疾病)，仍有可能有较多肌松药通过胎盘导致新生儿箭毒化的危险。
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二、影响肌松药作用的因素
许多生理和病理因素可影响肌松药在体内的分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效。另外许多药可通过药物相互作用增强或减弱肌松药的作用。
(1)年龄健康婴儿对泮库溴铵、右旋筒箭毒碱及琥珀胆碱均有较大耐受性。由于新生儿和婴儿的分布容积较成人大，因此初量相对较大，但消除半衰期可能较成人长，故时效可能延长。老年人对非去极化肌松药较青年人敏感，老年人的神经肌肉接头出现退行性变，肌张力减退，体液总量和肌组织量减少，脂肪组织相对增加，使肌松药分布容积减少，且肾血流量降低，致肾小球滤过率和尿素清除率均降低。此外，老年人肝血流量也减少，对肌松药的代谢和摄取均降低，这些都增加或延长肌松药的作用，如老年人泮库溴铵的时效可为青年人的两倍。
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(2)肾功能不全加拉碘铵几乎完全由肾脏排泄，哌库溴铵亦主要在肾排泄，故肾功能不全病人应慎用。泮库澳铵在肾功能不全时消除半衰期比正常人延长2~4倍，而无尿病人可延长达16小时。右旋筒箭毒碱在肾功能不全时经胆系排泄量增多，这对肾功能不全病人是一安全因素。由于肾功受损常伴有电解质、酸碱失衡，这也影响对肌松药的敏感性。
(3)肝胆系疾病肌松药在体内的消除，肝脏的重要性比肾脏小，所以轻度肝功损害不致影响多数肌松药在体内的过程，但是严重的肝实质性疾病或胆道梗阻性疾病可影响肝脏对肌松药的摄取、转化和经胆系排泄，从而影响某些肌松药的作用。如胆道梗阻病人用泮库溴铵，其消除半衰期延长。此外，肝脏疾病影响血浆蛋白的合成，从而影响肌松药与血浆蛋白的结合率，这直接影响肌松药经肾小球的滤过量和肌松药在神经肌肉接头部位的有效浓度。肝功能损害时，由肝合成的血浆假性胆碱酯酶可能减少，因而延长琥珀胆碱时效。严重肝功能损害常致细胞外液增多，使肌松药分布容积增加，所以严重肝病患者应用肌松药时往往开始时似敏感性减退，初量可能较正常人大，但因消除受损，时效常较正常人明显延长，因此追加量应减少，用药的间隔时间应延长。
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(4)低温低温对肌松药作用的影响与低温程度有关。低温影响肝、肾等的血流量，影响肌松药的代谢、排泄、酶活性与蛋白的结合，以及影响神经肌肉的敏感性。低温下乙酰胆碱的合成、释放和代谢也均受影响。低温时肝、肾排泄肌松药的量减少，所以加强了肌松药的作用，在低温条件下肌松药的用量应减少。
(5)麻醉药吸入麻醉药能增强非去极化肌松药的作用，增强顺序依次为乙醚、恩氟烷和氟烷，使用这些吸入麻醉药时，肌松药用量应相应地减少。恩氟烷和异氟烷也能增强去极化肌松药琥珀胆碱的作用，证明能促使其演变成脱敏感阻滞。另外吸入全麻药本身就有一定程度的肌松作用。硫喷妥钠对肌松药的影响很小。地西泮等苯二氮草类药在大量时有肌松作用，还可增强非去极化肌松药的作用。
局麻药能增强非去极化肌松药的作用，如普鲁卡因增强右旋筒箭毒作用，其作用机制较复杂。大剂量局麻药本身就具有神经肌肉兴奋传导的阻滞作用。局麻药可增强琥珀胆碱的作用。普鲁卡因等脂类局麻药同为血浆假性胆碱酯酶分解，而且普鲁卡因与该酶的亲和力比琥珀胆碱大，所以能减少琥珀胆碱分解，增强琥珀胆碱效应。此外普鲁卡因对神经肌肉接头有直接作用。酰胺类局麻药也能增强琥珀胆碱效应。在普鲁卡因或利多卡因静脉复合麻醉时均有增强琥珀胆碱的作用，并减少琥珀胆碱的用量，以及能使琥珀胆碱发生脱敏感阻滞。
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(6)抗生素许多抗生素有神经肌肉兴奋的阻滞作用，如氨基甙类的新霉素、链霉素、丁胺卡那霉素，多肽类的多粘菌素B，四环素类中的四环素及林可霉素等，都可增强非去极化肌松药的肌松作用。
肌肉松弛剂药物评价：
理想的肌肉松弛药应该具有作用强、起效快、时效短、恢复快、无蓄积、无组胺释放和心血管不良反应，其代谢产物不再具有肌肉松弛作用，以及阻滞性质是非去极化肌松药，能为抗胆碱酯酶药拮抗等优点。但目前还没有一种肌肉松弛药能达到上述要求。去极化类肌肉药琥珀胆碱由于并发症多，有时出现严重合并症，现不主张多用，特别是大剂量或反复多次用药，仅用于全麻诱导。非去极化类肌松药中箭毒也因副作用多而被淘汰，泮库溴铵及哌库溴铵为中长效肌松药，但哌库溴铵的副作用比泮库溴铵小，两药均在临床上广泛应用。阿屈库铵及维库溴铵为中等时间作用的肌松药反复用药无蓄积作用，两药副作用小，为目前肌松药中较受欢迎的药物。但阿屈库铵有组铵释放的副作用，应予注意，另外其代谢产物N 一甲四罂粟碱有致惊厥作用，但临床未见报道。维库溴铵主要在肝脏清除，肝肾功能降低时，其半衰期和临床作用时效延长。, http://www.100md.com