我专家辩析美WHI停用HRT事件，指出——HRT预防心血管事件更好方案仍需探索
 |
绝经期妇女服用性激素预防心血管疾病反而被发现增加心血管事件的发生率——2002年7月，美国的WHI(Women''S Health Initiative)研究中一组HRT(激素替代疗法)的报告结果将HRT抛入尴尬境地。在改善绝经期妇女生活质量方面发挥了多年良好作用的HRT陷入了“是非之地”，不管是患者，还是医生都陷入了困惑。近日，在北京举办的第七届高血压及其相关疾病学术研讨会上，“妇女心脏疾病”被专门列为一个专题会议。性激素与女性心血管事件是什么关系，三年来其研究有什么新进展？如何正确地应用HRT？这几大焦点引起了与会人员尤其是女性医师的强烈关注。记者在会后采访了有关专家。
■HRT事件惹争议
“HRT在预防妇女绝经后心血管疾病中的作用一直是近年争论的焦点之一。这次之所以把‘妇女心脏疾病’作为一个专题会议列出，应该说是为了突出它的重要性。”会议学术组的负责人、北京阜外心血管病医院的心血管病专家张宇清在接受记者采访时说，“美国的研究结果与国内临床实践的情况并不一致，这让很多人感到困惑。”
, 百拇医药
在会议现场，多位专家从不同角度提出了对WHI研究中HRT试验的分析意见：入组年龄50~79岁，相差达29年，不符合临床辩证和个体化用药原则；年龄偏大，平均63.3岁，60岁以上的占66%，70岁以上的占21%，这种情况下不能排除年龄性的心血管疾病的增加；纳入和排除标准不严格，没有能够排除已有心血管疾病和早期乳腺癌的患者。此外，由于HRT组的出血导致HRT组的未盲率为40.5%，而安慰剂组为6.8%，导致随机双盲失败，因而其统计结果也不完全可信。
基于上述原因，有专家提出，WHI所选研究对象不能代表临床实际常用HRT的妇女，其报告结果更不能被拔高到整个HRT对绝经后妇女的利弊问题的高度。这个结果只适用于每日用结合雌激素(倍美力)0.625毫克加安宫黄体酮2.5毫克的连续用法，以及年龄较大、体形较胖以及具有与纳入对象类似特征的妇女。中国医学科学院北京协和医院的田秦杰副教授在接受记者采访时，谈了自己的观点：“WHI终止HRT无疑是正确的，因为它已经超出了预计的风险范围，但是HRT对于女性心血管疾病的预防作用还有待于进一步研究。”
, 百拇医药
■早用和晚用效果迥异
心血管疾病最重要的病因是动脉粥样硬化改变。病理学认为，动脉粥样斑块的形成分为可逆(脂纹、纤维斑块、粥瘤)与不可逆(出现复合病变：出血、破裂、血栓、钙化、动脉瘤形成)阶段。据悉，30~34岁妇女的冠状动脉有60%~70%的血管壁已出现脂纹，35%已见到微小的纤维斑块等；而45～55岁时冠状动脉硬化进展的时间正好是雌激素进行性缺乏的围绝经期；到65岁左右，冠状动脉硬化斑块病变基本不可逆转。
“在可逆阶段就开始使用HRT进行预防与在不可逆阶段再用HRT，其结果应该会有很大的差异，而WHI研究的纳入对象均为年龄较大者(66%>60岁)，是不是其病变已经进入了不可逆阶段？那么再进行HRT是不是已经不起作用了呢？”有人在现场提出这样的观点。这种说法显然还是没有能够解释“与安慰剂相比，HRT试验组总的心血管疾病增加22%”的结果。尽管如此，与会的多位专家还是认为，在血管水平预防脂肪条纹或微小纤维斑块的发展，才是真正的一级预防，应在围绝经期就开始适当剂量的HRT治疗。
, 百拇医药
■最佳剂量需要探索
中国医学科学院北京协和医院研究人员孙梅励报告了他们进行的一项小剂量性激素对血管作用的体外试验结果。这项试验对不同浓度的雌激素和孕激素对人脐动脉环的收缩与舒张以及人脐静脉内皮细胞分泌一氧化氮(NO)的作用进行了研究。结果发现，小剂量雌激素(10-9~10-6毫摩尔/升)可使血管内皮细胞分泌NO以及使收缩的血管舒张，而大剂量(10-5毫摩尔/升)则无效。孕激素与雄激素均薮诵вΓ业团ǘ鹊脑屑に夭挥跋斓团ǘ却萍に囟匝艿牧己米饔茫?br>高浓度的孕激素则可抵消低浓度雌激素对血管的良好作用。因此，她建议在联合使用孕激素、雄激素和雌激素预防绝经后心血管疾病的时候，最好使用小剂量，但是最佳的配伍方案有待进一步探索。北京协和医院放射科医生王怡宁则在报告中指出，多层螺旋CT冠脉造影也显示，小剂量的HRT可以使绝经期妇女冠脉狭窄进程变慢。
田秦杰告诉记者，绝经期妇女进行HRT能够使阴道、泌尿道症状得到改善，防治骨质疏松，对心血管有保护作用，推迟老年痴呆斑块出现，也可以预防其脑海马萎缩。但是，HRT应用要个体化，包括剂量、配伍方案，使用时间等需根据具体情况进行调整。要在疗效与风险之间找到平衡，在其中，剂量和时程非常重要。国内一般使用标准剂量的1/2~1/4。临床实践证明，小剂量的雌激素并没有使心血管疾病的发生明显增加。他特别强调了剂量的重要性，但是到底多少是小剂量用药，如何规范治疗时程，他表示，还必须进一步深入研究。
, 百拇医药
图为田秦杰副教授在解答与会者的疑问。
本报记者 刘云涛
■相关链接:WHI终止HRT试验事件
2002年，美国国立卫生研究院宣布停止WHI中的一组HRT(每日倍美力0.625毫克加安宫黄体酮2.5毫克)临床研究，因为他们发现应用上述处方5.2年后，与安慰剂相比，虽然受试者的髋关节骨折减少1/3，总的骨折减少24%，结直肠癌发生率减少37%，但是卒中增加了41%，心脏病发作增加了29%，静脉血栓形成率加倍，总的心血管疾病增加22%，乳腺癌增加26%，总死亡率无差异。这是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照临床试验，主要目的是评价绝经后妇女长期应用HRT的效益与风险比。, 百拇医药