体外受精-胚胎移植17例报告
http://www.100md.com
陈晓燕. 毛文军. 曹缵孙. 吕淑兰.
参见附件(175kb)。
作者：陈晓燕 毛文军 曹缵孙 吕淑兰 邹余粮 王乐
单位：(西安交通大学第一医院生殖内分泌研究室，西安 710061)
关键词：体外受精；胚胎移植；不孕症
西安医科大学学报000320摘 要：目的 解决输卵管性不孕者的生育问题。方法 采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术治疗17例不孕患者，共18个周期。结果 受精率75.7%；卵裂率80.7%；4例临床妊娠，周期妊娠率22.2%(4/18),2例已分娩，1例继续妊娠，1例流产。结论 IVF-ET是治疗输卵管性不孕的有效方法。
中图分类号：R6；R711.6 文献标识码：A
文章编号：0258-0659(2000)03-0251-03
Report of 17 cases of in vitro fertilization
and embryo transfer
Chen Xiaoyan，Mao Wenjun，Cao Zuansun
(Reproductive Endocrinology Research Laboratory, First Hospital,Xi′an Jiaotong University,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT：Objective To solve the reproductive problem in infertile patients with obstructed fallopian tubes.Methods Seventeen infertile patients had undergone 18 treatmet cycles of in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).Results The fertilization rate was 75.7%;Cleavage rate was 80.7%;4 Patients became clinical pregnancy and 2 of which delivered,1 was ongoing pregnancy, and 1 aborted.The pregnancy rate per cycle was 22.2% (4/18).Conclusion IVF-ET is an effective method of obtaining successful pregnancy for infertile patients with obstructed fallopian tubes.
KEY WORDS: in vitro fertilization;embryo transfer;infertility
体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfter, IVF-ET,俗称试管婴儿)，是现代人类新的助孕技术。自1978年世界首例试管婴儿在英国诞生以来，此项技术已在世界范围内广泛开展，国内开展较晚，1988年获首例成功。我院自1998年6月应用IVF-ET治疗不孕患者，至1999年5月共治疗17例，18个周期，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组17例不孕患者，年龄26～36岁，其中≤30岁10例，31～35岁6例，36岁1例。原发不孕10例，继发不孕7例。不孕因素：双侧输卵管阻塞15例，诊断依据为输卵管造影结果；多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrom, PCOS)2例。不孕年限3～11年，平均(5.9±2.8)年。男方精液常规分析均属正常。
1.2 方法
1.2.1 行IVF前所有不孕夫妇均查肝功、乙肝系列、丙肝抗体、血型，女方查血清抗精子抗体、血沉，并进行试验移植，用宫腔探针探测子宫腔深度及方位。
1.2.2 控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)：18个治疗周期均进行COH。15例输卵管阻塞性不孕患者从使用促性腺激素(Gonadotropic hormone, GnH)治疗周期前的黄体中期(周期21d左右)开始用国产短效促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropic releasing hormone agonist, GnRH-a,商品名丙氨瑞林)，每日150μg肌注。2例PCOS患者先用长效GnRH-a诺雷德(Goserelin, ZENECA)3.6mg皮下注射，28d一次，当垂体卵巢功能被抑制后(LH<10IU/L,E<70pmol/L, T<2nmol/L，双侧卵巢卵泡直径均≤0.6cm),改为丙氨瑞林150μg/d。于月经第3～5天开始用卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone,FSH, Serono公司)或人绝经期促性腺激素(Human menopausal gonadotropin, hMG,Organon公司)每日2～3支(每支75IU), 用GnH 3d后开始隔日或每日用阴道B超监测双侧卵巢大小，卵泡数目、大小及子宫内膜厚度、形态。子宫内膜分为3型[1]：A型：为典型三线型，即子宫肌层与内膜交界面及宫腔中央为强回声线， 三条强回声线之间为低回声区或暗区；B型：均一的中等强度回声，子宫强回声中线断续不清；C型：均质强回声，无子宫中线回声。根据卵泡生长速度调整GnH剂量。当卵泡直径达1.4cm时用酶免法定性测尿黄体生成激素(Luteinizing hormone, LH)每日一次，卵泡接近成熟时每日2～3次，以及时发现过早内源性LH峰。当有2个以上卵泡直径达1.7cm以上时，停用GnRH-a及GnH，于停药后36h左右肌注人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonado tropin, hCG)10 000IU,如出现尿LH阳性，立即注射hCG,以促使卵泡最后成熟。注射hCG前抽静脉血10～15ml供制备血清用。
1.2.3 取卵：于肌注hCG后36h左右，经阴道B超(Aloka, SSD-1200)引导穿刺取卵，18个周期中仅1个周期出现内源性LH峰，于注射hCG后18h取卵。取卵前0.5h肌注度冷丁50mg，以无菌生理盐水彻底冲洗外阴、阴道，用16G穿刺针(k-OPS2035,COOK)延针导分别逐个穿刺左右卵巢上所有卵泡，用13～16kPa负压抽吸卵泡液至卵泡完全塌陷。抽出的卵泡液立即送培养室显微镜下找卵细胞。术后患者卧床5～6h，无异常回家休息。
1.2.4 体外受精，培养及移植：取卵当日上午患者丈夫用手淫法取精，收集全部精液于无菌无毒容器内，置室温下液化后用Percoll梯度离心法优选精子[2]。将卵细胞放入含10%血清的Earle's液培养皿中，置5%CO，37℃培养箱内，培养4～6h后加入优选的精子，其浓度为每个卵细胞50 000～100 000条精子。授精后16～20h拆除卵母细胞周围的颗粒细胞，观察受精情况。将受精卵继续培养24h。于取卵后约48h受精卵分裂为2～6细胞时，挑选质量较好的早期胚胎3～5个移植入子宫腔距宫底0.5cm处，移植总液体量约30μl。移植后卧床休息6h；用hCG/黄体酮支持黄体功能；14d后检测尿hCG，如出现阳性，于2～3周后行B超检查；此期严密观察是否发生卵巢过度刺激综合症(Ovaria hyperstimulation syndrome, OHSS)及程度。
1.2.5 判断妊娠： ①生化妊娠：移植后14d二次尿hCG阳性。②临床妊娠：移植后28d B超检查宫内可见孕囊。
1.2.6 OHSS的诊断： 轻度：卵巢增大，卵巢直径5～6.9cm；中度：卵巢直径7～10cm，可有腹水；重度：卵巢直径>10cm，可伴有中、大量腹水或胸水[3]。
2 结果
17例患者18个治疗周期，共获卵细胞185个，最少4个，最多17个，平均(10.3±4.5)个。卵细胞受精率75.7%，受精卵的卵裂率80.7%。4例临床妊娠，其中1例最初为双胎，孕8周时一个胚胎停止发育，渐被吸收，另一胎儿发育正常，孕35+6周时因胎膜早破行剖宫产，娩出一正常男婴，体重3150g；1例三胎妊娠，于孕34+6周时剖宫娩出三个发育正常的活女婴，体重分别为1890g、1875g及1455g；另2例单胎妊娠，其中1例孕2个月胚胎发育停止，另1例已妊娠4个月。周期妊娠率为22.2%(4/18)。妊娠者中3例为输卵管性不孕，1例为PCOS。
18个治疗周期中，每周期用GnH 17～28支，平均(21.2±3.2)支，持续时间7～11d。有1个治疗周期在接近卵泡成熟时出现尿LH(+)，随即注射hCG,18h后取卵时部分卵泡已自发排卵，仅获取卵细胞5个，此周期未孕。其余周期均未出现内源性LH峰，注射hCG后36h左右取卵时，均未发生自发排卵。注射hCG日子宫内膜厚度1个周期为0.7cm,其余均在0.9～1.4cm之间，平均(1.02±0.28)cm,A型12例，B型5例，C型1例。4例妊娠者内膜均为A型，厚度1.0～1.4cm。OHSS发生情况：轻度2例，中度5例(其中4例妊娠)，均未经治疗自愈；重度1例，经住院治疗一周后渐缓解。
3 讨论
IVF-ET最主要的适应证为输卵管阻塞性不孕，也可用于子宫内膜异位症及PCOS经治疗长期不孕者、男性轻中度少精症、免疫因素不孕或不明原因长期不孕者。目前世界各地IVF-ET的妊娠率约20%～35%，诞生活婴率15%～25%[4]。本组资料临床妊娠率为22.2%。西北地区尚未见开展IVF-ET成功的报道。
在IVF-ET治疗过程中，使用COH的优点是可回收多个成熟卵子，以便获得多个胚胎可供移植，从而提高妊娠率。COH最大的缺点之一是该治疗周期的激素环境异常，雌激素分泌过多，约有20%患者在注射hCG前可发生过早内源性LH峰，引起卵泡黄素化或破裂排卵，使受精率、妊娠率均下降[2]。在COH中应用GnRH-a降调节可有效地防止卵泡过早黄素化，使卵泡生长发育同步化，增加高质量卵子数。此外，应用GnRH-a可通过扩大种植窗口，改善子宫对胚胎的容受力，从而提高妊娠率，降低流产率[5，6]。而PCOS患者因血LH及T持续升高，不利于卵泡发育，故需用较长时间GnRH-a将LH及T抑制到正常水平，再启用GnH。本组18个周期中仅有1例于第一治疗周期发生过早内源性LH峰，第二周期改用长效GnRH-a降调节，未再出现LH峰，并获三胎妊娠。也证明了GnRH-a的有益作用。
在COH过程中，系统有效地监测卵泡生长发育动态，正确掌握给予hCG的时间，是一个至关重要的问题。适时的给予hCG才可能有适时的取卵机会。过早使用，卵泡的LH受体尚不丰富，不足以发挥LH效应，所获的卵子不成熟。如过迟使用，回收的将是老化卵子，已错过了受精的最佳时机，而影响受精和种植。我们以超声显像为主要监测手段，辅以简单、快速的尿LH测定，免去了连续取血测定E水平的方法，能较好地满足IVF的临床需要，也适合我国国情，是目前国内较多使用的监测手段[7]。B超监测则以阴道B超更为准确，当优势卵泡直径有1～2个≥1.8cm或3～4个≥1.6cm时停用GnH，注射hCG 36h后取卵[4]。如尿LH出现阳性应立即注射hCG 24h后取卵[2]。本组有1例在卵泡接近成熟时，每日测尿LH 3次，发现尿LH阳性，即注射hCG,18h后取卵时已有部分卵泡自发排卵，可能因为隐匿的LH峰已较早出现，提示应采用灵敏度更高的尿LH试条。对这类患者在下个治疗周期中，可考虑延长用GnRH-a的时间，有可能避免再次发生过早内源性LH峰。
目前，普遍采用经阴道超声引导下穿刺取卵术，此法简便、痛苦小、无需住院、无需麻醉，可重复进行。在取卵过程中，一个重要的问题是处理无菌与无毒的关系。作为一个手术过程必须尽量做到无菌，但灭菌剂在杀菌的同时，即使有微量的残留也可能对胚胎有毒性。因此我们采用中山医科大学生殖中心的方法[2]，术中除术者的手臂消毒外，患者外阴、阴道以无菌生理盐水彻底清洗代替灭菌剂，以追求尽可能的无菌、无毒。本组患者术后无1例盆腔感染。
现国内较多使用美国Sigma公司生产的Earle's平衡盐溶液作为IVF的培养液，因其有效期长、易运输、且易保管。但Earle's液不能提供胚胎发育至2～4细胞期后所需要的营养，故胚胎移植常在取卵后48h完成。目前国内有少数IVF中心采用拟人输卵管液(HTF)培养受精卵，可培养72h至8～16细胞期胚胎，再行移植，更符合自然妊娠过程，可提高成功率[8]。已有报道采用共培养系统培养胚胎至囊胚期移植，使成功率达50%左右[9]。故体外培养液条件是影响IVF-ET成功率的重要因素之一，尚有待我们进一步改进。
为减少多胎妊娠的发生率，提高新生儿质量，防止产科并发症，移植胚胎数目一般应控制在3～4个，若胚胎质量较差时可移植5个。不应为追求妊娠率而增加移植胚胎数，而且当移植数目超过6个时妊娠率反而下降。移植后是否需要卧床休息及休息时间的长短，各家不一，休息数小时至数天不等。有文献报道[10]移植后卧床并不能增加妊娠率，故认为无需卧床。本组患者于移植后卧床6h离院，可进行一般日常活动，与中山医科大学IVF中心的方法相同[2]。至于移植后支持黄体的问题，可用hCG 2000IU隔2日一次，共3次；或肌注P 20～40mg每日一次；也有主张二者合用。在我们所拟定的方案中，对卵泡数多于15个的病例，为预防严重OHSS，不采用hCG,单用P支持，而其余病例为hCG与P合用。目前对采用何种方案支持黄体更有利，尚有待进一步的临床实践。
参考文献：
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[2] 罗丽兰主编.不孕与不育[M].北京：人民卫生出版社，1998.415～429
[3] 周馥贞，张治芬，蒋月英，等.HMG-HCG诱发排卵后的卵巢过度刺激综合征[J].浙江医学，1990，12(5)∶2
[4] 韩向阳，王卓然，韩燕燕.体外受精与胚胎移植[J].实用妇产科杂志，1998，14(4)∶177
[5]Gagliardi CL,Emmi AM,Weiss G,et al.Gonadotropin-releasing hormone agonist improves the efficiency of controlled ovarian hyperstimulation/intrauterine insemination[J].Fertil Steril, 1991，55(5)∶939
[6] Wada I,Matson PL,Troup SA,et al.Assisted conception using buserelin and human menopausal gonadotrophins in women with polycystic ovary syndrome[J].Br J Obstet Gynaecol,1993，100(4)∶365
[7] 张丽珠，魏志新，刘平，等.体外受精-胚胎移植中影响临床妊娠的因素—附559个周期分析[J].中华妇产科杂志，1998，33(12)∶727
[8] 黄国宁，叶虹，刘红，等.体外授精与胚胎移植妊娠成功39例[J].实用妇产科杂志，1998，14(5)∶260
[9] Bongso A, Fong Ng SC.Coculture techniques for blastocyst transfer and embryonic stem cell productive[J].Assisted Reproduction Review, 1995，5∶106
[10] 穆荣梅.胚胎移植后是否必须卧床休息[J].国外医学计划生育分册，1999，18(2)∶121
(收稿日期:1999-11-08 修回日期：1999-12-24)
作者：陈晓燕 毛文军 曹缵孙 吕淑兰 邹余粮 王乐
单位：(西安交通大学第一医院生殖内分泌研究室，西安 710061)
关键词：体外受精；胚胎移植；不孕症
西安医科大学学报000320摘 要：目的 解决输卵管性不孕者的生育问题。方法 采用体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术治疗17例不孕患者，共18个周期。结果 受精率75.7%；卵裂率80.7%；4例临床妊娠，周期妊娠率22.2%(4/18),2例已分娩，1例继续妊娠，1例流产。结论 IVF-ET是治疗输卵管性不孕的有效方法。
中图分类号：R6；R711.6 文献标识码：A
文章编号：0258-0659(2000)03-0251-03
Report of 17 cases of in vitro fertilization
and embryo transfer
Chen Xiaoyan，Mao Wenjun，Cao Zuansun
(Reproductive Endocrinology Research Laboratory, First Hospital,Xi′an Jiaotong University,Xi′an 710061,China)
ABSTRACT：Objective To solve the reproductive problem in infertile patients with obstructed fallopian tubes.Methods Seventeen infertile patients had undergone 18 treatmet cycles of in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).Results The fertilization rate was 75.7%;Cleavage rate was 80.7%;4 Patients became clinical pregnancy and 2 of which delivered,1 was ongoing pregnancy, and 1 aborted.The pregnancy rate per cycle was 22.2% (4/18).Conclusion IVF-ET is an effective method of obtaining successful pregnancy for infertile patients with obstructed fallopian tubes.
KEY WORDS: in vitro fertilization;embryo transfer;infertility
体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfter, IVF-ET,俗称试管婴儿)，是现代人类新的助孕技术。自1978年世界首例试管婴儿在英国诞生以来，此项技术已在世界范围内广泛开展，国内开展较晚，1988年获首例成功。我院自1998年6月应用IVF-ET治疗不孕患者，至1999年5月共治疗17例，18个周期，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组17例不孕患者，年龄26～36岁，其中≤30岁10例，31～35岁6例，36岁1例。原发不孕10例，继发不孕7例。不孕因素：双侧输卵管阻塞15例，诊断依据为输卵管造影结果；多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrom, PCOS)2例。不孕年限3～11年，平均(5.9±2.8)年。男方精液常规分析均属正常。
1.2 方法
1.2.1 行IVF前所有不孕夫妇均查肝功、乙肝系列、丙肝抗体、血型，女方查血清抗精子抗体、血沉，并进行试验移植，用宫腔探针探测子宫腔深度及方位。
1.2.2 控制性超排卵(Controlled ovarian hyperstimulation,COH)：18个治疗周期均进行COH。15例输卵管阻塞性不孕患者从使用促性腺激素(Gonadotropic hormone, GnH)治疗周期前的黄体中期(周期21d左右)开始用国产短效促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropic releasing hormone agonist, GnRH-a,商品名丙氨瑞林)，每日150μg肌注。2例PCOS患者先用长效GnRH-a诺雷德(Goserelin, ZENECA)3.6mg皮下注射，28d一次，当垂体卵巢功能被抑制后(LH<10IU/L,E<70pmol/L, T<2nmol/L，双侧卵巢卵泡直径均≤0.6cm),改为丙氨瑞林150μg/d。于月经第3～5天开始用卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone,FSH, Serono公司)或人绝经期促性腺激素(Human menopausal gonadotropin, hMG,Organon公司)每日2～3支(每支75IU), 用GnH 3d后开始隔日或每日用阴道B超监测双侧卵巢大小，卵泡数目、大小及子宫内膜厚度、形态。子宫内膜分为3型[1]：A型：为典型三线型，即子宫肌层与内膜交界面及宫腔中央为强回声线， 三条强回声线之间为低回声区或暗区；B型：均一的中等强度回声，子宫强回声中线断续不清；C型：均质强回声，无子宫中线回声。根据卵泡生长速度调整GnH剂量。当卵泡直径达1.4cm时用酶免法定性测尿黄体生成激素(Luteinizing hormone, LH)每日一次，卵泡接近成熟时每日2～3次，以及时发现过早内源性LH峰。当有2个以上卵泡直径达1.7cm以上时，停用GnRH-a及GnH，于停药后36h左右肌注人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonado tropin, hCG)10 000IU,如出现尿LH阳性，立即注射hCG,以促使卵泡最后成熟。注射hCG前抽静脉血10～15ml供制备血清用。
1.2.3 取卵：于肌注hCG后36h左右，经阴道B超(Aloka, SSD-1200)引导穿刺取卵，18个周期中仅1个周期出现内源性LH峰，于注射hCG后18h取卵。取卵前0.5h肌注度冷丁50mg，以无菌生理盐水彻底冲洗外阴、阴道，用16G穿刺针(k-OPS2035,COOK)延针导分别逐个穿刺左右卵巢上所有卵泡，用13～16kPa负压抽吸卵泡液至卵泡完全塌陷。抽出的卵泡液立即送培养室显微镜下找卵细胞。术后患者卧床5～6h，无异常回家休息。
1.2.4 体外受精，培养及移植：取卵当日上午患者丈夫用手淫法取精，收集全部精液于无菌无毒容器内，置室温下液化后用Percoll梯度离心法优选精子[2]。将卵细胞放入含10%血清的Earle's液培养皿中，置5%CO，37℃培养箱内，培养4～6h后加入优选的精子，其浓度为每个卵细胞50 000～100 000条精子。授精后16～20h拆除卵母细胞周围的颗粒细胞，观察受精情况。将受精卵继续培养24h。于取卵后约48h受精卵分裂为2～6细胞时，挑选质量较好的早期胚胎3～5个移植入子宫腔距宫底0.5cm处，移植总液体量约30μl。移植后卧床休息6h；用hCG/黄体酮支持黄体功能；14d后检测尿hCG，如出现阳性，于2～3周后行B超检查；此期严密观察是否发生卵巢过度刺激综合症(Ovaria hyperstimulation syndrome, OHSS)及程度。
1.2.5 判断妊娠： ①生化妊娠：移植后14d二次尿hCG阳性。②临床妊娠：移植后28d B超检查宫内可见孕囊。
1.2.6 OHSS的诊断： 轻度：卵巢增大，卵巢直径5～6.9cm；中度：卵巢直径7～10cm，可有腹水；重度：卵巢直径>10cm，可伴有中、大量腹水或胸水[3]。
2 结果
17例患者18个治疗周期，共获卵细胞185个，最少4个，最多17个，平均(10.3±4.5)个。卵细胞受精率75.7%，受精卵的卵裂率80.7%。4例临床妊娠，其中1例最初为双胎，孕8周时一个胚胎停止发育，渐被吸收，另一胎儿发育正常，孕35+6周时因胎膜早破行剖宫产，娩出一正常男婴，体重3150g；1例三胎妊娠，于孕34+6周时剖宫娩出三个发育正常的活女婴，体重分别为1890g、1875g及1455g；另2例单胎妊娠，其中1例孕2个月胚胎发育停止，另1例已妊娠4个月。周期妊娠率为22.2%(4/18)。妊娠者中3例为输卵管性不孕，1例为PCOS。
18个治疗周期中，每周期用GnH 17～28支，平均(21.2±3.2)支，持续时间7～11d。有1个治疗周期在接近卵泡成熟时出现尿LH(+)，随即注射hCG,18h后取卵时部分卵泡已自发排卵，仅获取卵细胞5个，此周期未孕。其余周期均未出现内源性LH峰，注射hCG后36h左右取卵时，均未发生自发排卵。注射hCG日子宫内膜厚度1个周期为0.7cm,其余均在0.9～1.4cm之间，平均(1.02±0.28)cm,A型12例，B型5例，C型1例。4例妊娠者内膜均为A型，厚度1.0～1.4cm。OHSS发生情况：轻度2例，中度5例(其中4例妊娠)，均未经治疗自愈；重度1例，经住院治疗一周后渐缓解。
3 讨论
IVF-ET最主要的适应证为输卵管阻塞性不孕，也可用于子宫内膜异位症及PCOS经治疗长期不孕者、男性轻中度少精症、免疫因素不孕或不明原因长期不孕者。目前世界各地IVF-ET的妊娠率约20%～35%，诞生活婴率15%～25%[4]。本组资料临床妊娠率为22.2%。西北地区尚未见开展IVF-ET成功的报道。
在IVF-ET治疗过程中，使用COH的优点是可回收多个成熟卵子，以便获得多个胚胎可供移植，从而提高妊娠率。COH最大的缺点之一是该治疗周期的激素环境异常，雌激素分泌过多，约有20%患者在注射hCG前可发生过早内源性LH峰，引起卵泡黄素化或破裂排卵，使受精率、妊娠率均下降[2]。在COH中应用GnRH-a降调节可有效地防止卵泡过早黄素化，使卵泡生长发育同步化，增加高质量卵子数。此外，应用GnRH-a可通过扩大种植窗口，改善子宫对胚胎的容受力，从而提高妊娠率，降低流产率[5，6]。而PCOS患者因血LH及T持续升高，不利于卵泡发育，故需用较长时间GnRH-a将LH及T抑制到正常水平，再启用GnH。本组18个周期中仅有1例于第一治疗周期发生过早内源性LH峰，第二周期改用长效GnRH-a降调节，未再出现LH峰，并获三胎妊娠。也证明了GnRH-a的有益作用。
在COH过程中，系统有效地监测卵泡生长发育动态，正确掌握给予hCG的时间，是一个至关重要的问题。适时的给予hCG才可能有适时的取卵机会。过早使用，卵泡的LH受体尚不丰富，不足以发挥LH效应，所获的卵子不成熟。如过迟使用，回收的将是老化卵子，已错过了受精的最佳时机，而影响受精和种植。我们以超声显像为主要监测手段，辅以简单、快速的尿LH测定，免去了连续取血测定E水平的方法，能较好地满足IVF的临床需要，也适合我国国情，是目前国内较多使用的监测手段[7]。B超监测则以阴道B超更为准确，当优势卵泡直径有1～2个≥1.8cm或3～4个≥1.6cm时停用GnH，注射hCG 36h后取卵[4]。如尿LH出现阳性应立即注射hCG 24h后取卵[2]。本组有1例在卵泡接近成熟时，每日测尿LH 3次，发现尿LH阳性，即注射hCG,18h后取卵时已有部分卵泡自发排卵，可能因为隐匿的LH峰已较早出现，提示应采用灵敏度更高的尿LH试条。对这类患者在下个治疗周期中，可考虑延长用GnRH-a的时间，有可能避免再次发生过早内源性LH峰。
目前，普遍采用经阴道超声引导下穿刺取卵术，此法简便、痛苦小、无需住院、无需麻醉，可重复进行。在取卵过程中，一个重要的问题是处理无菌与无毒的关系。作为一个手术过程必须尽量做到无菌，但灭菌剂在杀菌的同时，即使有微量的残留也可能对胚胎有毒性。因此我们采用中山医科大学生殖中心的方法[2]，术中除术者的手臂消毒外，患者外阴、阴道以无菌生理盐水彻底清洗代替灭菌剂，以追求尽可能的无菌、无毒。本组患者术后无1例盆腔感染。
现国内较多使用美国Sigma公司生产的Earle's平衡盐溶液作为IVF的培养液，因其有效期长、易运输、且易保管。但Earle's液不能提供胚胎发育至2～4细胞期后所需要的营养，故胚胎移植常在取卵后48h完成。目前国内有少数IVF中心采用拟人输卵管液(HTF)培养受精卵，可培养72h至8～16细胞期胚胎，再行移植，更符合自然妊娠过程，可提高成功率[8]。已有报道采用共培养系统培养胚胎至囊胚期移植，使成功率达50%左右[9]。故体外培养液条件是影响IVF-ET成功率的重要因素之一，尚有待我们进一步改进。
为减少多胎妊娠的发生率，提高新生儿质量，防止产科并发症，移植胚胎数目一般应控制在3～4个，若胚胎质量较差时可移植5个。不应为追求妊娠率而增加移植胚胎数，而且当移植数目超过6个时妊娠率反而下降。移植后是否需要卧床休息及休息时间的长短，各家不一，休息数小时至数天不等。有文献报道[10]移植后卧床并不能增加妊娠率，故认为无需卧床。本组患者于移植后卧床6h离院，可进行一般日常活动，与中山医科大学IVF中心的方法相同[2]。至于移植后支持黄体的问题，可用hCG 2000IU隔2日一次，共3次；或肌注P 20～40mg每日一次；也有主张二者合用。在我们所拟定的方案中，对卵泡数多于15个的病例，为预防严重OHSS，不采用hCG,单用P支持，而其余病例为hCG与P合用。目前对采用何种方案支持黄体更有利，尚有待进一步的临床实践。
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(收稿日期:1999-11-08 修回日期：1999-12-24)
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