针式器械辅助的腹腔镜阑尾切除40例报告
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罗健. 石景森. 黄原. 刘坤. 陈旭辉.
针式器械.腹腔镜术.阑尾切除.阑尾系膜.微创.
参见附件(119kb)。
针式器械辅助的腹腔镜阑尾切除40例报告
罗健 石景森 黄原 刘坤 陈旭辉
摘 要：目的 探讨腹腔镜阑尾切除更加微创的手术方法。方法 采用标准腹腔镜器械的基础之上，应用针式器械辅助，三个切口分别为0.2cm、0.5cm、1.0cm；根据阑尾血管分布的特点，贴近阑尾电切其系膜，不必套扎或用钛夹处理阑尾血管。结果 实施腹腔镜阑尾切除手术40例，成功39例，转开腹1例，患者切口小巧，美容效果佳。结论 该手术方法简便、时间短、出血少，无结扎物脱落之虑。
关键词：针式器械；腹腔镜术；阑尾切除；阑尾系膜；微创
腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy,LA)始于1983年[1]。尽管有些人对LA有各种各样的看法，但此项技术仍然被诸多的学者应用于临床，并使之渐成为一项常规性手术。近年来针式腔镜器械的发展，使腔镜手术向微创化方向又迈进一步[2]。随着针式器械的应用，LA的操作技术更加精巧，损伤更小，病人受益更多。我们采用针式器械辅助腹腔镜阑尾切除40例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共40例，男18例，女22例，年龄最小12岁，最大50岁。慢性阑尾炎14例，急性化脓性阑尾炎19例，急性单纯性阑尾炎5例，坏疽性阑尾炎2例。解剖位置异常的有：腹腔后位阑尾3例，肝下阑尾2例。术中阑尾逆行切除2例，放置引流3例，中转开腹1例。连续硬膜外麻醉17例，气管插管、静脉复合麻醉23例。
1.2 手术操作 患者采用头低、左斜卧位，尽可能使肠管和网膜左移，便于显露阑尾。脐左上缘做一弧形切口，开放式进腹，插入10mm的Trocar，建立气腹后插入腹腔镜，环视腹腔，探查进腹时有无副损伤及阑尾周围情况。在耻骨联合上方腹腔镜直视下刺入5mm的Trocar，该孔放置抓钳、电凝钩、吸引器、微型镜等。在脐右侧稍上方腋中线上做2mm切口，刺入2mm的Trocar,插入2mm抓钳。沿结肠带找到阑尾，分离阑尾周围粘连，用2mm抓钳夹持阑尾尖端或其系膜，向左上方牵引阑尾，保持一定张力，用电凝钩自阑尾尖端系膜逐步电凝切阑尾系膜，切割阑尾系膜时尽量贴近阑尾壁。处理至阑尾根部时，自5mm孔放置圈套器，2mm抓钳通过Roeder结提起阑尾，结扎其根部，结扎线远端再结扎一次，两结扎线之间剪断阑尾，电灼残端。利用2mm或者5mm孔更换微型镜。自10mm孔取出阑尾。有时，阑尾根部的处理可酌情在微型镜监视下，用10mm加大型钛夹闭根部，逆行切除时尤需如此处理。腹腔后阑尾的病例应首先处理游离阑尾整体。被切除的阑尾因已剥除系膜，一般均能直接从脐部10mm的鞘管内取出。若阑尾穿孔或少数因肿胀过粗而不能直接取出，则用取物套取出。取阑尾在脐部10mm切口处进行，均需利用另外2个小切口中的一个放置微型镜，监视取阑尾的过程。
2 结果
本组除1例坏疽性阑尾炎因其周围情况复杂转开腹外，余均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间约38min，平均住院时间2.8d，置引流管者均在36h内拔除。除2例脐部切口感染外(均属早期的病例—阑尾穿孔，取出时未用取物袋，污染切口所致)，余均甲级愈合。术后排气时间：最短8h，最长39h。术后胃肠道反应：腹胀1例，恶心5例，肩痛6例。
3 讨论
阑尾系膜是由回肠末端与阑尾之间和双层腹膜构成，内有阑尾血管走行于其间。阑尾动脉是回结肠动脉在右髂窝的一个结束支，其沿系膜的游离缘行至阑尾末端，沿途发出2～3个分支至阑尾。阑尾支脉多数为一支(70%)，少数为两支(30%)，可同时或分别起自盲肠前支或后支，阑尾静脉与动脉伴行。阑尾动脉向阑尾末端走行过程中管径逐渐变小，其向阑尾发出的分支管径更小，可用电凝钩直接电灼其最边缘的末梢支直接止血。由于阑尾血管的主干在阑尾系膜的游离缘走行，故用电刀紧贴阑尾凝/切分离系膜时不会损伤阑尾血管主干而避免出血，因而，无须用钛夹或Roeder结处理阑尾血管，手术简化，时间缩短，出血少。
麻醉选择：硬外麻操作简单，大多数患者可以耐受。部分患者存在肌松不良，提牵阑尾时出现腹痛、恶心等反应。因腹腔镜手术要求腹壁肌肉充分松弛，高压CO2气腹将膈肌抬高，对患者的肺通气及血液动力学产生一定影响[3]，心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常，所以，我们体会全麻更为安全有效，可减轻手术对机体的刺激。
既往使用气腹针穿刺建立气腹，再用10mm套管针穿刺，尽管操作者很小心，仍存在副损伤的可能。改用开放式进腹安置10mm的Trocar较为安全，特别是对于有过腹部手术史腹腔粘连时，开放式进腹更为有利，而且相当必要。对于肥胖、腹壁脂肪较厚的患者，操作有一定难度。
2mm抓钳因刚性差、钳口小，抓持物易滑脱。我们体会到较佳的夹持位置是阑尾尖端或系膜末端，并向右上方提牵阑尾，保持一定张力，让阑尾及系膜的侧面暴露给镜头及电凝钩，使电切阑尾系膜的操作较为容易。可以在找到阑尾后用5mm及2mm抓钳交替夹持阑尾，让助手操作2mm抓钳时，找到最佳钳夹位置。
电刀凝/切阑尾系膜时紧贴阑尾可避免出血，但要防止灼穿阑尾，污染腹腔，故烧灼时不宜盲目求快，凝灼一段，要观察阑尾壁被灼深浅，以做修正。尤其是阑尾炎症较重，阑尾系膜水肿明显时，要仔细辨认阑尾壁。对已化脓穿孔或阑尾过于肿大者，应使用取物袋取出。本组2例脐部切口感染者，皆为术中取化脓的阑尾时未用取物袋，切口被污染所致。对于已化脓或穿孔的阑尾，切除阑尾后要转成头高右倾斜位，用大量生理盐水冲洗腹腔，若腹腔污染严重，肠壁浆膜及腹膜被炎症波及，可在盆腔膀胱直肠凹放置胶管引流，经5mm孔引出固定，引流管可于术后24～36h左右酌情拔除。若术中发现阑尾病变严重，粘连广泛致密，应果断开腹手术，勉强进行腔镜手术可能导致严重后果。本组1例坏疽性阑尾炎，在镜下可见阑尾遍体变墨，多处穿孔，根部及部分肠壁被炎症波及，提夹阑尾，糜烂易碎，遂转开腹手术。
传统的开放式阑尾切除(Open appendectomy OA)手术，约1/3左右可采用3cm以下的小切口完成手术，这是许多医生不太愿意接受LA的主要理由。但是许多OA术者寻找阑尾往往成为术中操作的一个主要步骤和难点：若是化脓性阑尾的手术时，小切口的操作又容易增加切口感染的机会。在LA术中，由于视野的开阔，寻找阑尾似乎变得容易得多。尤其是阑尾位置偏离麦氏点较远的异位阑尾时，OA的术者往往要用较长时间盲目地探查、寻找，而对于LA的术者来说，寻找阑尾却显得“得来全不费功夫”。如果是腹膜后或肝下阑尾，OA的术者必须扩大切口，甚至将切口开得很大，而LA术者在术中则完全可以在原来的操作孔中完成寻找特殊位置的阑尾的操作。OA与LA相比，在处理许多特殊肥胖病人时，OA几乎不能在小切口下完成手术，即使扩大了切口，也不易控制较高的切口感染率，而LA却依旧可以在原来操作孔中完成手术，而且基本不会明显地提高切口感染率。
LA切口的选择应考虑腹部美容的因素，尽可能将切口设计巧妙、隐蔽。脐部切口已公认为隐蔽性最佳；耻骨联合上的切口选用阴毛内区，术后的隐蔽性也很好，但穿入Trocar时应注意在视镜的监视下，避免膀胱的损伤；脐右侧的切口部位无法隐蔽，有些医生在此选用10mm的切口[4]，而本研究中将此切口选用2mm的针式器械，使其缩小切口创伤，进而达到腹部美容的效果。
LA较OA有一定的优点：切口小、恢复快、探查范围大，尤其适用于不典型的阑尾炎探查及处理，LA可以明显减轻腹腔粘连的机会[5]，使远期的效果更佳，因为其降低了术后腹痛、肠梗阻、女性不孕的发病率。但也有一定的局限性，所以LA并不能完全取代OA，LA术中遇特殊情况时不必勉强，而应及时转OA[6]，其转开腹指征主要是：难以分离的粘连、阑尾根部坏死或穿孔、阑尾肿瘤、较不易完成修补的肠管损伤，难以控制的急性出血等。
罗健(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
石景森(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
黄原(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
刘坤(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
陈旭辉(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
参考文献：
[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15∶59
[2] 罗键，蔡志明，黄原，等.针型腹腔镜胆囊切除的操作体会[J].中国内镜杂志，1997,5(5)∶72
[3] Luo Jian, Shi Jingsen.Circulatory and respiratory effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide in the laparoscopic operation patients[J].J Xi′an Med Univ, 1994,7(1)∶83
[4] 张忠涛，王宁.腹腔镜阑尾切除[J].中国实用外科杂志，1994,14(11)∶652
[5] Wilde RL.Goodbye to late bowel obstruction after appendectomy[J].Lancet, 1991,338∶1012
[6] Heinzelmann M,Simmen HP, Cummins AS, ,et al.Is laparoscopic appendectomy the new ‘gold standard’[J]?Arch Surg, 1995,130∶782
针式器械辅助的腹腔镜阑尾切除40例报告
罗健 石景森 黄原 刘坤 陈旭辉
摘 要：目的 探讨腹腔镜阑尾切除更加微创的手术方法。方法 采用标准腹腔镜器械的基础之上，应用针式器械辅助，三个切口分别为0.2cm、0.5cm、1.0cm；根据阑尾血管分布的特点，贴近阑尾电切其系膜，不必套扎或用钛夹处理阑尾血管。结果 实施腹腔镜阑尾切除手术40例，成功39例，转开腹1例，患者切口小巧，美容效果佳。结论 该手术方法简便、时间短、出血少，无结扎物脱落之虑。
关键词：针式器械；腹腔镜术；阑尾切除；阑尾系膜；微创
腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy,LA)始于1983年[1]。尽管有些人对LA有各种各样的看法，但此项技术仍然被诸多的学者应用于临床，并使之渐成为一项常规性手术。近年来针式腔镜器械的发展，使腔镜手术向微创化方向又迈进一步[2]。随着针式器械的应用，LA的操作技术更加精巧，损伤更小，病人受益更多。我们采用针式器械辅助腹腔镜阑尾切除40例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共40例，男18例，女22例，年龄最小12岁，最大50岁。慢性阑尾炎14例，急性化脓性阑尾炎19例，急性单纯性阑尾炎5例，坏疽性阑尾炎2例。解剖位置异常的有：腹腔后位阑尾3例，肝下阑尾2例。术中阑尾逆行切除2例，放置引流3例，中转开腹1例。连续硬膜外麻醉17例，气管插管、静脉复合麻醉23例。
1.2 手术操作 患者采用头低、左斜卧位，尽可能使肠管和网膜左移，便于显露阑尾。脐左上缘做一弧形切口，开放式进腹，插入10mm的Trocar，建立气腹后插入腹腔镜，环视腹腔，探查进腹时有无副损伤及阑尾周围情况。在耻骨联合上方腹腔镜直视下刺入5mm的Trocar，该孔放置抓钳、电凝钩、吸引器、微型镜等。在脐右侧稍上方腋中线上做2mm切口，刺入2mm的Trocar,插入2mm抓钳。沿结肠带找到阑尾，分离阑尾周围粘连，用2mm抓钳夹持阑尾尖端或其系膜，向左上方牵引阑尾，保持一定张力，用电凝钩自阑尾尖端系膜逐步电凝切阑尾系膜，切割阑尾系膜时尽量贴近阑尾壁。处理至阑尾根部时，自5mm孔放置圈套器，2mm抓钳通过Roeder结提起阑尾，结扎其根部，结扎线远端再结扎一次，两结扎线之间剪断阑尾，电灼残端。利用2mm或者5mm孔更换微型镜。自10mm孔取出阑尾。有时，阑尾根部的处理可酌情在微型镜监视下，用10mm加大型钛夹闭根部，逆行切除时尤需如此处理。腹腔后阑尾的病例应首先处理游离阑尾整体。被切除的阑尾因已剥除系膜，一般均能直接从脐部10mm的鞘管内取出。若阑尾穿孔或少数因肿胀过粗而不能直接取出，则用取物套取出。取阑尾在脐部10mm切口处进行，均需利用另外2个小切口中的一个放置微型镜，监视取阑尾的过程。
2 结果
本组除1例坏疽性阑尾炎因其周围情况复杂转开腹外，余均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间约38min，平均住院时间2.8d，置引流管者均在36h内拔除。除2例脐部切口感染外(均属早期的病例—阑尾穿孔，取出时未用取物袋，污染切口所致)，余均甲级愈合。术后排气时间：最短8h，最长39h。术后胃肠道反应：腹胀1例，恶心5例，肩痛6例。
3 讨论
阑尾系膜是由回肠末端与阑尾之间和双层腹膜构成，内有阑尾血管走行于其间。阑尾动脉是回结肠动脉在右髂窝的一个结束支，其沿系膜的游离缘行至阑尾末端，沿途发出2～3个分支至阑尾。阑尾支脉多数为一支(70%)，少数为两支(30%)，可同时或分别起自盲肠前支或后支，阑尾静脉与动脉伴行。阑尾动脉向阑尾末端走行过程中管径逐渐变小，其向阑尾发出的分支管径更小，可用电凝钩直接电灼其最边缘的末梢支直接止血。由于阑尾血管的主干在阑尾系膜的游离缘走行，故用电刀紧贴阑尾凝/切分离系膜时不会损伤阑尾血管主干而避免出血，因而，无须用钛夹或Roeder结处理阑尾血管，手术简化，时间缩短，出血少。
麻醉选择：硬外麻操作简单，大多数患者可以耐受。部分患者存在肌松不良，提牵阑尾时出现腹痛、恶心等反应。因腹腔镜手术要求腹壁肌肉充分松弛，高压CO2气腹将膈肌抬高，对患者的肺通气及血液动力学产生一定影响[3]，心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常，所以，我们体会全麻更为安全有效，可减轻手术对机体的刺激。
既往使用气腹针穿刺建立气腹，再用10mm套管针穿刺，尽管操作者很小心，仍存在副损伤的可能。改用开放式进腹安置10mm的Trocar较为安全，特别是对于有过腹部手术史腹腔粘连时，开放式进腹更为有利，而且相当必要。对于肥胖、腹壁脂肪较厚的患者，操作有一定难度。
2mm抓钳因刚性差、钳口小，抓持物易滑脱。我们体会到较佳的夹持位置是阑尾尖端或系膜末端，并向右上方提牵阑尾，保持一定张力，让阑尾及系膜的侧面暴露给镜头及电凝钩，使电切阑尾系膜的操作较为容易。可以在找到阑尾后用5mm及2mm抓钳交替夹持阑尾，让助手操作2mm抓钳时，找到最佳钳夹位置。
电刀凝/切阑尾系膜时紧贴阑尾可避免出血，但要防止灼穿阑尾，污染腹腔，故烧灼时不宜盲目求快，凝灼一段，要观察阑尾壁被灼深浅，以做修正。尤其是阑尾炎症较重，阑尾系膜水肿明显时，要仔细辨认阑尾壁。对已化脓穿孔或阑尾过于肿大者，应使用取物袋取出。本组2例脐部切口感染者，皆为术中取化脓的阑尾时未用取物袋，切口被污染所致。对于已化脓或穿孔的阑尾，切除阑尾后要转成头高右倾斜位，用大量生理盐水冲洗腹腔，若腹腔污染严重，肠壁浆膜及腹膜被炎症波及，可在盆腔膀胱直肠凹放置胶管引流，经5mm孔引出固定，引流管可于术后24～36h左右酌情拔除。若术中发现阑尾病变严重，粘连广泛致密，应果断开腹手术，勉强进行腔镜手术可能导致严重后果。本组1例坏疽性阑尾炎，在镜下可见阑尾遍体变墨，多处穿孔，根部及部分肠壁被炎症波及，提夹阑尾，糜烂易碎，遂转开腹手术。
传统的开放式阑尾切除(Open appendectomy OA)手术，约1/3左右可采用3cm以下的小切口完成手术，这是许多医生不太愿意接受LA的主要理由。但是许多OA术者寻找阑尾往往成为术中操作的一个主要步骤和难点：若是化脓性阑尾的手术时，小切口的操作又容易增加切口感染的机会。在LA术中，由于视野的开阔，寻找阑尾似乎变得容易得多。尤其是阑尾位置偏离麦氏点较远的异位阑尾时，OA的术者往往要用较长时间盲目地探查、寻找，而对于LA的术者来说，寻找阑尾却显得“得来全不费功夫”。如果是腹膜后或肝下阑尾，OA的术者必须扩大切口，甚至将切口开得很大，而LA术者在术中则完全可以在原来的操作孔中完成寻找特殊位置的阑尾的操作。OA与LA相比，在处理许多特殊肥胖病人时，OA几乎不能在小切口下完成手术，即使扩大了切口，也不易控制较高的切口感染率，而LA却依旧可以在原来操作孔中完成手术，而且基本不会明显地提高切口感染率。
LA切口的选择应考虑腹部美容的因素，尽可能将切口设计巧妙、隐蔽。脐部切口已公认为隐蔽性最佳；耻骨联合上的切口选用阴毛内区，术后的隐蔽性也很好，但穿入Trocar时应注意在视镜的监视下，避免膀胱的损伤；脐右侧的切口部位无法隐蔽，有些医生在此选用10mm的切口[4]，而本研究中将此切口选用2mm的针式器械，使其缩小切口创伤，进而达到腹部美容的效果。
LA较OA有一定的优点：切口小、恢复快、探查范围大，尤其适用于不典型的阑尾炎探查及处理，LA可以明显减轻腹腔粘连的机会[5]，使远期的效果更佳，因为其降低了术后腹痛、肠梗阻、女性不孕的发病率。但也有一定的局限性，所以LA并不能完全取代OA，LA术中遇特殊情况时不必勉强，而应及时转OA[6]，其转开腹指征主要是：难以分离的粘连、阑尾根部坏死或穿孔、阑尾肿瘤、较不易完成修补的肠管损伤，难以控制的急性出血等。
罗健(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
石景森(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
黄原(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
刘坤(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
陈旭辉(深圳罗湖区医院腔镜中心，深圳 518001)
参考文献：
[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15∶59
[2] 罗键，蔡志明，黄原，等.针型腹腔镜胆囊切除的操作体会[J].中国内镜杂志，1997,5(5)∶72
[3] Luo Jian, Shi Jingsen.Circulatory and respiratory effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide in the laparoscopic operation patients[J].J Xi′an Med Univ, 1994,7(1)∶83
[4] 张忠涛，王宁.腹腔镜阑尾切除[J].中国实用外科杂志，1994,14(11)∶652
[5] Wilde RL.Goodbye to late bowel obstruction after appendectomy[J].Lancet, 1991,338∶1012
[6] Heinzelmann M,Simmen HP, Cummins AS, ,et al.Is laparoscopic appendectomy the new ‘gold standard’[J]?Arch Surg, 1995,130∶782
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