无症状胆囊结石与糖尿病相关性探讨及处理
摘 要：目的：分析胆囊结石发病率和糖尿病之间的关系，讨论糖尿病合并无症状胆囊结石时是否应该手术治疗以及糖尿病病人胆道手术的围手术期处理。方法：对46例合并糖尿病的胆囊结石病人进行回归性分析。结果：外科治疗胆囊结石 601例，其中46例合并糖尿病，男性17例，女性29例，开腹胆囊切除10、腹腔镜胆囊切除26例，10例内科治疗，术后切口感染02例，肺部感染2例，泌尿系统感染1例，无手术死亡病例，2例非手术病人死于感染性休克。结论：无症状胆囊结石合并糖尿病时，即使不做预防性胆囊切除，也应该在一旦出现症状时尽早手术治疗。围手术期应严密监测血糖，根据病情持续静滴含胰岛素的葡萄糖液体，并注意维持好代谢平衡。
关键词： 胆囊结石； 糖尿病
The Study on Relationship with Asymptomatic Cholecystolithiasis and Diabetes
QI Lei-jing, et al
(The TCM Hospital of Kaiping,Guangdong Kaiping 529300, China)
Abstract： Objective： To study the association of asymptomatic cholecystolithiasis with diabetes,and to discuss the prophylactic removal of asymptomatic cholecystolithiasis and the perioperative management of biliary surgery in diabetic patients. Method： 46 cases of hyperglycemia in asymptomatic cholecystolithiasis patients were reviewed retrospectively.Result： There were 46 hyperglycemia cases among 601 asymptomatic holecystolithiasis patients. diabetic mellitus was diagnosed in 46 patients, operations were performed on 36 cases.postoperative complications included wound infection in 2,pneumonia in 2,urinary infection in 1, one woman and one man died from septic shock. Conclusion： Cystectomy should have been performed on patients with asymptomatic cholecystolithiasis at least once the gallstones become symptomatic and keep the metabolism in balance.
Key words： Asymptomatic cholecystolithiasis; Diabetes
我院1999年至2004年收治胆囊结石(无)合并急、慢性胆囊炎601例，其中合并糖尿病46例，现结合文献对糖尿病合并胆囊结石患者进行分析，意在探讨糖尿病与胆囊结石相关性及其临床处理。
1 临床资料
一般资料：住院治疗的胆囊结石(无)合并急、慢性胆囊炎601例，男223例，女378例，其中血糖升高者46例，46例中男17例，女29例，年龄46～83岁，平均62.1岁，根据WHO的诊断标准(1985年)诊断为2型糖尿病。
2 结 果
2.1 手术组：36例施行手术治疗的病人中，腹腔镜胆囊切除26例，择期和急诊开腹手术10例，并发症及死亡率：术后切口感染2例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，无手术死亡病例00。
2.2 非手术组：本组10例行内科保守治疗。死亡2例，女性1例，82岁，入院时血糖14.3mmol/L，诊断为糖尿病、冠心病、心功能不全、胆囊结石、急性坏疽性胆囊炎，感染性休克，来不及手术死亡。男性1例，74岁，入院时血糖13.9mmol/L，入院后并发急性弥漫性腹膜炎，不愿手术治疗，最后发生感染性休克。
3 讨 论
胆囊结石和(或)胆囊炎与糖尿病之间的关系一直为临床内外科医生重视，作者总结了本院5年来601例胆囊结石的病人，就糖尿病病人中胆囊结石的发病率与发病机制进行了一些探讨。糖尿病是一种代谢综合征，2型糖尿病人80%为肥胖型，常伴有高脂血症和自主神经病变[1]。已知肥胖和高脂血症是胆石症形成的高危因素，高血糖症也与胆石症形成有关[2]。此外，自主神经病变又可导致胆囊体积增大，排空障碍，导致形成结石，陆广华等[3]对74例2型糖尿病与胃动力的关系进行过临床研究，提出了“糖尿病性胃轻瘫”与糖尿病性自主神经病变的密切关系。尽管目前关于糖尿病与胆道动力学障碍的相关性文献未见报道，但是流行病学的研究已证实，糖尿病病人易患胆石症，胆石症病人也常合并糖尿病。其机制是否跟糖尿病并发自主神经病变导致胆道动力障碍从而为结石创造条件有关系呢？所有的胆囊炎、胆石症患者均应常规检查血糖、血脂，以便发现和处理同时存在的心、肝、肾、血管等病变，减少术中、术后的并发症。胆囊结石合并糖尿病时是否需行预防性胆囊切除术，一直有争议：
3.1 主张保守治疗的人认为，胆囊结石从无症状到出现症状，需经过一段时间较长的观察，其5年、10年、15～20年的发病率分别为10%、15%、20%。Friedman[4]曾对123例无症状的胆石症病人随访25年，发生急性胆囊炎、阻塞性黄疸、胆石性肠梗阻或胆石性胰腺炎等严重症状并发症仅为5.7%，因此主张对无症状的胆石症病人进行观察治疗，只是在出现症状并难以忍受时后才行胆囊切除。
3.2 我们认为：①胆囊结石伴糖尿病多发生在老年人、高危人群，常合并心、脑、肾、血管疾病及高血脂症，而且机体免疫功能严重受损，越是延迟手术，风险更大，并发症越多和死亡率必然增加。②胆囊结石伴糖尿病的病人也许可能一时或长时间无症状，可是一旦发生胆囊炎，往往容易发生胆囊坏死、穿孔、腹膜炎，还可能出现重症胆管炎、重症胰腺炎、胆石性肠梗阻、感染性休克等严重并发症。③胆石的长期刺激，可能会导致癌变，钙化的胆囊癌变的机会更大。④早期手术的医疗费用，比起长期服用去氧胆酸、中药溶石、排石、或体外震波碎石的费用及最终手术治疗的费用要低得多。⑤因此，我们主张早期手术行胆囊切除治疗糖尿病合并胆囊结石，即使不行预防性胆囊切除，也应在一旦出现症状时尽早手术。当然对于非急症的这类病人，可在糖尿病和全身情况较稳定时进行，并可依病人的选择行对病人全身干扰少、恢复快的腹腔镜胆囊切除术或开腹手术，需急诊手术治疗的病人在控制血糖的同时，应及时手术，以免延误病情，发生严重的并发症。本组有20例择期腹腔镜手术的病人，一例并发肺部感染。主要是术前未重视肺部病变，16例开腹病人中，9例为择期手术，术后1例出现伤口感染，7例急诊开腹切除胆囊，术后伤口感染、肺部感染、泌尿系感染各1例，主要是因为这些病人年龄大，一般情况相对较差，急诊住院来不及纠正。
3.3 胆囊结石伴糖尿病围手术期处理。麻醉、手术或胆石伴胆道感染时，应激性激素分泌增加，导致胰岛素绝对或相对减少，导致糖尿病合并胆石症病人代谢紊乱，病人对胰岛素的需求量也增加，低血糖时施行手术有危险，高血糖时又可能抑制白细胞功能，并影响伤口愈合，我们的体会是：①术前维持好水、电解质及酸碱平衡和心肝肾肺的功能，术前36h停用长效胰岛素和口服降糖药物，禁食12h；②术前、术中监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量，液体中糖与胰岛素的比值一般为每4g葡萄糖加1单位普通胰岛素，使血糖浓度维持在正常或正常稍高的水平，糖尿病严重时，宜加大胰岛素用量，可每克葡萄糖加1单位的胰岛素，择期手术可把血糖控制在轻度升高状态，这样可避免因胰岛素过多而导致低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒[5]；③术后恢复饮食前，仍应每6h测血糖一次，继续补充胰岛素液体。随着社会的进步和人们生活水平的提高，人群同时罹患糖尿病和(或)胆石症的发病率会越来越高，怎样阻断发病链及有效防治是值得继续深入研究的课题。
参考文献：
[1] 叶任高，主编.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1999.798.
[2] 杨泽，郑宏，史晓红，等.超重、肥胖及其与糖尿病的患病风险分析[J].中华内分泌代谢杂志，2003，19(3):177- 180.
[3] 陆广华，滕香宇，任颖，等.糖尿病胃动力障碍和促胃动力药的作用[J].中华内分泌代谢杂志，2003,19(3):212- 215.
[4] Aucott JN,Cooper GS,Bloom AD,et al. Management of gallstones in diabetic patients[J].Arch Intern Med，93,153:1053.
[5] 吴在德，主编.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1999.152.
(1.广东省开平市中医院外科， 广东 开平 529300
2.广东省广州市第一人民医院普外科， 广东 广州 510180), 百拇医药(戚磊京 张 承 陈斌贤 温敏杰)
关键词： 胆囊结石； 糖尿病
The Study on Relationship with Asymptomatic Cholecystolithiasis and Diabetes
QI Lei-jing, et al
(The TCM Hospital of Kaiping,Guangdong Kaiping 529300, China)
Abstract： Objective： To study the association of asymptomatic cholecystolithiasis with diabetes,and to discuss the prophylactic removal of asymptomatic cholecystolithiasis and the perioperative management of biliary surgery in diabetic patients. Method： 46 cases of hyperglycemia in asymptomatic cholecystolithiasis patients were reviewed retrospectively.Result： There were 46 hyperglycemia cases among 601 asymptomatic holecystolithiasis patients. diabetic mellitus was diagnosed in 46 patients, operations were performed on 36 cases.postoperative complications included wound infection in 2,pneumonia in 2,urinary infection in 1, one woman and one man died from septic shock. Conclusion： Cystectomy should have been performed on patients with asymptomatic cholecystolithiasis at least once the gallstones become symptomatic and keep the metabolism in balance.
Key words： Asymptomatic cholecystolithiasis; Diabetes
我院1999年至2004年收治胆囊结石(无)合并急、慢性胆囊炎601例，其中合并糖尿病46例，现结合文献对糖尿病合并胆囊结石患者进行分析，意在探讨糖尿病与胆囊结石相关性及其临床处理。
1 临床资料
一般资料：住院治疗的胆囊结石(无)合并急、慢性胆囊炎601例，男223例，女378例，其中血糖升高者46例，46例中男17例，女29例，年龄46～83岁，平均62.1岁，根据WHO的诊断标准(1985年)诊断为2型糖尿病。
2 结 果
2.1 手术组：36例施行手术治疗的病人中，腹腔镜胆囊切除26例，择期和急诊开腹手术10例，并发症及死亡率：术后切口感染2例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，无手术死亡病例00。
2.2 非手术组：本组10例行内科保守治疗。死亡2例，女性1例，82岁，入院时血糖14.3mmol/L，诊断为糖尿病、冠心病、心功能不全、胆囊结石、急性坏疽性胆囊炎，感染性休克，来不及手术死亡。男性1例，74岁，入院时血糖13.9mmol/L，入院后并发急性弥漫性腹膜炎，不愿手术治疗，最后发生感染性休克。
3 讨 论
胆囊结石和(或)胆囊炎与糖尿病之间的关系一直为临床内外科医生重视，作者总结了本院5年来601例胆囊结石的病人，就糖尿病病人中胆囊结石的发病率与发病机制进行了一些探讨。糖尿病是一种代谢综合征，2型糖尿病人80%为肥胖型，常伴有高脂血症和自主神经病变[1]。已知肥胖和高脂血症是胆石症形成的高危因素，高血糖症也与胆石症形成有关[2]。此外，自主神经病变又可导致胆囊体积增大，排空障碍，导致形成结石，陆广华等[3]对74例2型糖尿病与胃动力的关系进行过临床研究，提出了“糖尿病性胃轻瘫”与糖尿病性自主神经病变的密切关系。尽管目前关于糖尿病与胆道动力学障碍的相关性文献未见报道，但是流行病学的研究已证实，糖尿病病人易患胆石症，胆石症病人也常合并糖尿病。其机制是否跟糖尿病并发自主神经病变导致胆道动力障碍从而为结石创造条件有关系呢？所有的胆囊炎、胆石症患者均应常规检查血糖、血脂，以便发现和处理同时存在的心、肝、肾、血管等病变，减少术中、术后的并发症。胆囊结石合并糖尿病时是否需行预防性胆囊切除术，一直有争议：
3.1 主张保守治疗的人认为，胆囊结石从无症状到出现症状，需经过一段时间较长的观察，其5年、10年、15～20年的发病率分别为10%、15%、20%。Friedman[4]曾对123例无症状的胆石症病人随访25年，发生急性胆囊炎、阻塞性黄疸、胆石性肠梗阻或胆石性胰腺炎等严重症状并发症仅为5.7%，因此主张对无症状的胆石症病人进行观察治疗，只是在出现症状并难以忍受时后才行胆囊切除。
3.2 我们认为：①胆囊结石伴糖尿病多发生在老年人、高危人群，常合并心、脑、肾、血管疾病及高血脂症，而且机体免疫功能严重受损，越是延迟手术，风险更大，并发症越多和死亡率必然增加。②胆囊结石伴糖尿病的病人也许可能一时或长时间无症状，可是一旦发生胆囊炎，往往容易发生胆囊坏死、穿孔、腹膜炎，还可能出现重症胆管炎、重症胰腺炎、胆石性肠梗阻、感染性休克等严重并发症。③胆石的长期刺激，可能会导致癌变，钙化的胆囊癌变的机会更大。④早期手术的医疗费用，比起长期服用去氧胆酸、中药溶石、排石、或体外震波碎石的费用及最终手术治疗的费用要低得多。⑤因此，我们主张早期手术行胆囊切除治疗糖尿病合并胆囊结石，即使不行预防性胆囊切除，也应在一旦出现症状时尽早手术。当然对于非急症的这类病人，可在糖尿病和全身情况较稳定时进行，并可依病人的选择行对病人全身干扰少、恢复快的腹腔镜胆囊切除术或开腹手术，需急诊手术治疗的病人在控制血糖的同时，应及时手术，以免延误病情，发生严重的并发症。本组有20例择期腹腔镜手术的病人，一例并发肺部感染。主要是术前未重视肺部病变，16例开腹病人中，9例为择期手术，术后1例出现伤口感染，7例急诊开腹切除胆囊，术后伤口感染、肺部感染、泌尿系感染各1例，主要是因为这些病人年龄大，一般情况相对较差，急诊住院来不及纠正。
3.3 胆囊结石伴糖尿病围手术期处理。麻醉、手术或胆石伴胆道感染时，应激性激素分泌增加，导致胰岛素绝对或相对减少，导致糖尿病合并胆石症病人代谢紊乱，病人对胰岛素的需求量也增加，低血糖时施行手术有危险，高血糖时又可能抑制白细胞功能，并影响伤口愈合，我们的体会是：①术前维持好水、电解质及酸碱平衡和心肝肾肺的功能，术前36h停用长效胰岛素和口服降糖药物，禁食12h；②术前、术中监测血糖，根据血糖值调整胰岛素用量，液体中糖与胰岛素的比值一般为每4g葡萄糖加1单位普通胰岛素，使血糖浓度维持在正常或正常稍高的水平，糖尿病严重时，宜加大胰岛素用量，可每克葡萄糖加1单位的胰岛素，择期手术可把血糖控制在轻度升高状态，这样可避免因胰岛素过多而导致低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒[5]；③术后恢复饮食前，仍应每6h测血糖一次，继续补充胰岛素液体。随着社会的进步和人们生活水平的提高，人群同时罹患糖尿病和(或)胆石症的发病率会越来越高，怎样阻断发病链及有效防治是值得继续深入研究的课题。
参考文献：
[1] 叶任高，主编.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1999.798.
[2] 杨泽，郑宏，史晓红，等.超重、肥胖及其与糖尿病的患病风险分析[J].中华内分泌代谢杂志，2003，19(3):177- 180.
[3] 陆广华，滕香宇，任颖，等.糖尿病胃动力障碍和促胃动力药的作用[J].中华内分泌代谢杂志，2003,19(3):212- 215.
[4] Aucott JN,Cooper GS,Bloom AD,et al. Management of gallstones in diabetic patients[J].Arch Intern Med，93,153:1053.
[5] 吴在德，主编.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1999.152.
(1.广东省开平市中医院外科， 广东 开平 529300
2.广东省广州市第一人民医院普外科， 广东 广州 510180), 百拇医药(戚磊京 张 承 陈斌贤 温敏杰)