病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。卫生部和国家中医药管理局为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定了《医疗机构病历管理规定》等法规，并于2002年8月2日印发执行。从此，规范了病案管理工作，特别是在医疗纠纷“举证倒置”法规的实施，病案佐证价值和法律价值日显重要，病案质量的重要性更为突出。目前，在病案管理中仍存在一些薄弱环节，需要在实践中探索解决。

     1 薄弱环节

     1.1 对病案工作重视不够 有些科室认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用。因此，有些医生、护理人员认为只要医疗业务技术过硬，服务热情周到就行了，病案的书写是小事无关紧要，因此病案记录不及时。表现在心下几个方面：因抢救急危重患者时下达的口头医嘱没有即刻据实补记到位，靠记忆记录，造成病程记录经不起推敲。

    1.2 病案内容书写不完整 突出表现：一是有些手术记录、术前谈话记录填写缺陷 ......