现代化的病案管理和信息化
【摘要】 本文主要探讨病案信息化与现代化病案管理的相互关系。并从病案的现代化管理看信息资料的形成、累积和发展。信息的累积可以促进病案的现代化发展，同时病案的现代化发展完善了信息。
【关键词】 病案管理；信息；发展
病案信息化是病案现代化管理的必然趋势，所谓病案的信息化是指病案管理模式从以病案实体为重心向以病案信息为重心转变的过程。
1 病案管理
病案管理分为病案质量的管理和病案管理的质量。
1.1 病案质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也对培养医师起着至关重要的作用。
1.2 病案管理 病案管理是指病案的专业管理人员对一份完整的病案进行的科学规范的管理，主要包括：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术等。
2 计算机管理病案的优势
计算机的运用直接标志着病案管理从手工走向现代化，而这种质的转变，这种大信息量的检索是传统的管理方法所无法实现的，用计算机管理病案，其优势在于：(1)计算机管理代替手工作业，提高了工作效率，极大地减轻了病案管理人员的工作强度。(2)能快捷地提供各种信息和数据，运用计算机输入病案首页，操作简单，项目齐全，能在短时间内为医务人员提供各种信息和数据。(3)提高病案管理的正确性。(4)计算机管理代替手工作业，提高了工作效率，同时极大地减轻了病案管理人员的工作强度。
3 计算机管理病案的弊端
运用计算机管理病案也存在着一些弊端，计算机病案首页的输入，其本身就具有一定的局限性。众所周知，一份完整而详细的病历档案，包括许多内容，主要有病案目录、病案首页、出院记录(死亡记录)、入院记录、病程记录、术前小结、手术同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程以及各种治疗检查报告、护理记录、体温单等。而这许多的内容，仅仅靠计算机保存是不现实的，所以现时我院对病案的管理还是以纸质档案为基础，辅助以病案首页的计算机管理。
4 病案管理与信息化的关系
病案管理现代化离不开信息化，同时信息化服务于病案现代化管理，为病案管理提供了信息技术支持，这是信息化的基础与内涵，同时信息化使病案管理不断成熟，不断完善。
5 病案实体是病案信息的具体表现形式
病案管理提供的信息主要是通过对病案首页计算机输入而形成的，计算机输入首页形成了一系列索引，主要包括疾病索引、手术索引、姓名索引等，这些信息资料的形成不仅为临床的医护人员提供了资料，同时也为公安、司法、病人及保险公司等人员提供了第一手的查阅资料。
6 病案管理规范
就病案的管理规范，医院信息系统病案数据是有一定的开放范围的。如：我院病人查阅病案，需由病人本人或持有病人委托书的人，并携带各自身份证，填写申请表格，经业务部门核实审批后，由病案室人员接待，并复印经审批同意的部分病案资料。
病案资料是病案信息的具体表现形式，病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的信息越多。
7 病案信息化建设的主要表现
病案信息化建设主要表现在几个方面：(1)实现病案信息的数字化和网络化；(2)实现病案信息接收、传递、存储、开发和提供利用的一体化；(3)病案信息实现高度共享；(4)引发病案管理模式新的变革。
当前，档案信息的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，电子病案的产生，突破了单纯性地计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。
作者单位： 214002 江苏无锡，无锡市第二人民医院病案室
(编辑：子 涵), http://www.100md.com(徐红)
【关键词】 病案管理；信息；发展
病案信息化是病案现代化管理的必然趋势，所谓病案的信息化是指病案管理模式从以病案实体为重心向以病案信息为重心转变的过程。
1 病案管理
病案管理分为病案质量的管理和病案管理的质量。
1.1 病案质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也对培养医师起着至关重要的作用。
1.2 病案管理 病案管理是指病案的专业管理人员对一份完整的病案进行的科学规范的管理，主要包括：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术等。
2 计算机管理病案的优势
计算机的运用直接标志着病案管理从手工走向现代化，而这种质的转变，这种大信息量的检索是传统的管理方法所无法实现的，用计算机管理病案，其优势在于：(1)计算机管理代替手工作业，提高了工作效率，极大地减轻了病案管理人员的工作强度。(2)能快捷地提供各种信息和数据，运用计算机输入病案首页，操作简单，项目齐全，能在短时间内为医务人员提供各种信息和数据。(3)提高病案管理的正确性。(4)计算机管理代替手工作业，提高了工作效率，同时极大地减轻了病案管理人员的工作强度。
3 计算机管理病案的弊端
运用计算机管理病案也存在着一些弊端，计算机病案首页的输入，其本身就具有一定的局限性。众所周知，一份完整而详细的病历档案，包括许多内容，主要有病案目录、病案首页、出院记录(死亡记录)、入院记录、病程记录、术前小结、手术同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程以及各种治疗检查报告、护理记录、体温单等。而这许多的内容，仅仅靠计算机保存是不现实的，所以现时我院对病案的管理还是以纸质档案为基础，辅助以病案首页的计算机管理。
4 病案管理与信息化的关系
病案管理现代化离不开信息化，同时信息化服务于病案现代化管理，为病案管理提供了信息技术支持，这是信息化的基础与内涵，同时信息化使病案管理不断成熟，不断完善。
5 病案实体是病案信息的具体表现形式
病案管理提供的信息主要是通过对病案首页计算机输入而形成的，计算机输入首页形成了一系列索引，主要包括疾病索引、手术索引、姓名索引等，这些信息资料的形成不仅为临床的医护人员提供了资料，同时也为公安、司法、病人及保险公司等人员提供了第一手的查阅资料。
6 病案管理规范
就病案的管理规范，医院信息系统病案数据是有一定的开放范围的。如：我院病人查阅病案，需由病人本人或持有病人委托书的人，并携带各自身份证，填写申请表格，经业务部门核实审批后，由病案室人员接待，并复印经审批同意的部分病案资料。
病案资料是病案信息的具体表现形式，病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的信息越多。
7 病案信息化建设的主要表现
病案信息化建设主要表现在几个方面：(1)实现病案信息的数字化和网络化；(2)实现病案信息接收、传递、存储、开发和提供利用的一体化；(3)病案信息实现高度共享；(4)引发病案管理模式新的变革。
当前，档案信息的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，电子病案的产生，突破了单纯性地计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。
作者单位： 214002 江苏无锡，无锡市第二人民医院病案室
(编辑：子 涵), http://www.100md.com(徐红)