胎盘早剥72例临床分析
摘要：目的：探讨胎盘早剥的病因，早期诊断及处理。方法：回顾性分析自1995年1月至2004年12月间的胎盘早剥72例。结果：胎盘早剥发生率为0.38 %，发病诱因以妊高征为首位，占30.56%，其次为外伤、房事，占13.89%，孕产妇并发DIC及凝血功能障碍3例，经及时抢救治愈，无孕产妇死亡。围产儿死亡率为41.66%。孕产妇腰痛及阴道流血为典型临床表现。结论：重视诱因及临床表现，结合B超等辅助检查，有助于胎盘早剥的早期诊断，及时处理完全可以降低孕产妇和围产儿的死亡率。
关键词：胎盘早剥；早期诊断治疗；母婴围产结局
The Clinical Analysis of 72 cases Abruptio Placenta
GONG Mei
(Chang'an Hospital of Dongguan City, Guangdong Dongguan 523843, China)
Abstract: Objective: To research the etiology of abruptio placenta and find the early diagnosis and management. Method: We reviewed 72 cases abruptio placenta data from Jan.1995 to Dec.2004. Result: The occured rate of abruptio placenta is 0.38%、30.56%、13.89% for high risk pregnancy injury 3 cases pregnancy complicated with DIC and respectively. All the pregnancy women were cured and there's no death case. The perifetal death rate is 41.66%. Conclusion: It's helpful to diagnose early abruptio placenta with the etiology and clinical symptom by B ultrosound detecting. The early management can decrease the death rate of pregnancy and perifetal.
Key words:Abruptio placeta;Early diagnose and management;The result of fetal and mother in perilabor
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时可危及母婴生命。母婴死亡率明显高于正常孕产妇，预防和早期诊断，早期处理胎盘早剥是降低孕产妇和围产儿死亡的关键。本文回顾性分析72例胎盘早剥病例，以期提高对胎盘早剥的早期诊断及处理水平，改善母婴围产结局。
1资料与方法
1.1一般资料：1995年1月至2004年12月在我院产科分娩孕妇19130例，其中胎盘早剥72例，发生率0.38 %，患者年龄最小19岁，最大38岁，平均年龄27.46岁，初产妇21例(29.17%)，经产妇51例(70.83%)，发病时间孕28～36周36例(50%)，孕37～41周+536例(50%)。
1.2胎盘早剥的诊断标准：①轻型：指有间隙性腰腹痛或不规则阴道出血或无任何症状、体征，产后根据胎盘后血肿及胎盘剥离面积不超过总面积的1/3作为轻型。本组轻型42例，占58.33%。②重型：有阴道流血或伴有持续性腹痛，子宫不放松，宫底升高，休克、DIC等，且胎盘剥离面积超过总面积的1/3时均作为重型。本组重型30例，占41.67%。
入院时根据临床表现，症状、体征及B超检查即能做出诊断者为产前确诊，本组共48例(66.67%)，误诊或经产后或术后确诊者24例(33.33%)。轻型产前确诊者20例，占轻型胎盘早剥病例47.62%，重型产前确诊者25例，占重型胎盘早剥病例83.33%。
1.3临床分析
1.3.1发病诱因：以妊高征为主，见表1。
表172例胎盘早剥的发病诱因(略)
1.3.2临床表现：以阴道出血和/或腹痛为主，见表2。
1.3.3辅助检查：本组25例B超检查均为重型胎盘早剥，以胎盘与子宫壁之间有液性暗区或羊水内混有异常回声，提示胎盘早剥16例，阳性检查率为64%。
1.3.4处理：终止妊娠：①自然分娩：用于胎心正常，产妇出血少，估计短时间内能分娩者，或胎心不好，出血较多，但能很快自然分娩者。②产钳或胎吸助产：用于胎心异常，宫口开全，先露较低者。③剖宫产：用于诊断明确，估计胎儿存活或孕妇出血多危及生命者。本组自然分娩10例，阴道助产1例，剖宫产77例，臀助产4例。
2结果
胎盘早剥分型及分娩方式与母婴结局比较，见表3。
表272例胎盘早剥的临床表现(略)
表3胎盘早剥分型及分娩方式与母婴结局比较(略)
3讨论
3.1胎盘早剥病因：胎盘早剥的机理目前尚不十分清楚，主要可能与以下因素有关：①妊高征及慢性高血压为本病主要诱因。本文72例中有22例合并中度或重度妊高征，占30.56%，其中4例为胎盘完全剥离而胎死宫内，12例发生子宫胎盘卒中。主要原因是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛，急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，形成血肿进一步扩大，使胎盘与子宫壁剥离。因此，对妊高征未临产患者，当出现腹痛或阴道流血时，一定要警惕胎盘早剥可能。②外伤也为发病诱因：任何外界损伤，如摔伤、压伤，或当纠正胎位时，使腹部受到直接或间接的外力作用均可造成胎盘剥离，本组外伤后2例，发生于性生活后5例，乘摩托车颠簸2例，纠正胎位后1例，占13.89%。③宫腔内压力骤减：本组羊水过多4例(5.56%),双胎1例(1.39%)，均因宫腔内压力过大，突然破水及双胎中一个胎儿娩出过快，使宫腔内压力骤减而发生胎盘早剥。④脐带绕颈、绕身及过短也是胎盘早剥的因素。本组脐带绕颈、绕身6例(8.33%)，过短4例(5.56%)，在分娩期胎儿下降或脐带长度不够而强力牵引导致胎盘早剥，对此不可忽视。⑸有关文献报道，胎膜早破易发生胎盘早剥，机制可能是羊水的流出，导致底蜕膜附着处的胎盘剥离，本组有5例(6.94%)。
3.2轻型胎盘早剥诊断问题：重型胎盘早剥症状、体征明显，诊断不困难。轻型胎盘早剥易与先兆早产、足月临产、前置胎盘等混淆，所以产前诊断正确率不高，本组的诊断率为47.62%。本病发病早期不能引起孕妇的注意和医生的重视，导致病情发展，以致产生严重不良后果。究其原因可能与诱因不明确，症状不典型，产时宫缩过频过强，早剥面积小，出血不多，胎盘附着子宫后壁等因素有关。故对疑为轻型早剥者，应注意如下几点：①仔细询问病史，如外伤、阴道出血、性生活等。②有无发病诱因存在，如妊高征、羊水过多、双胎等。③难以解释又不缓解的间隙性腰酸背痛或子宫局部压痛。④胎心变化、羊水粪染等。⑤重视无原因的早产。⑥原因不明的产前阴道流血、流血水。⑦血性羊水者。⑧B超检查发现胎盘厚度增加，胎盘与宫壁间有液性暗区者。本组25例B超阳性检出率为64%，均为重型胎盘早剥，但轻型或不典型病例B超检出率仍不高，说明B超检查阴性结果，仍不能排除胎盘早剥可能性。因此，对临床不能排除胎盘早剥而B超报告阴性者，要追踪复查，有条件者，行彩超检查观察胎盘内部的血流声[1]。B超诊断胎盘早剥有一定局限性，这是因为：①轻型者，胎盘血肿小，难以观察；②胎盘位于后壁，技术难度大；③急性期血肿回声与胎盘相似，难以分辨；④易与胎盘血管瘤等混淆；⑤仪器分辨率及B超医生的诊断水平等有关。
3.3胎盘早剥对母婴危害：胎盘早剥是危及母婴生命和健康的产科急症，本文所分析的病例中虽无孕产妇死亡，但重型胎盘早剥发生产后出血16例，子宫胎盘卒中12例，并发DIC 3例，其中1例经保守治疗无效后行子宫次全切除术。新生儿重度窒息6例(20%)，围产儿死亡21例(70%)；而轻型胎盘早剥发生产后出血8例，无子宫胎盘卒中及DIC，发生新生儿重度窒息4例(9.52%)，围产儿死亡9例(21.43%)。说明重型胎盘早剥较轻型对母婴危害更大，必须引起高度重视。
3.4有关期待疗法的指征及方法：随着近几年产科监护手段的提高，非急性胎盘早剥的期待疗法成为争取阴道分娩机会，增加早产儿孕龄，减少早产儿病死率的重要措施[2]。主要是观察或保胎，用于胎龄小，无急性早剥征象者，在此期间应给予促肺成熟药，如地塞米松，抑制宫缩药，如舒喘灵、硫酸镁等，并严密观察胎心音，阴道出血情况、子宫体征，B超随访，同时做好随时剖宫产准备。本组有13例行期待疗法。
3.5有关子宫胎盘卒中保留子宫的指征及方法：对子宫胎盘卒中是否切除子宫应取慎重态度，尤其是尚无子女的产妇。根据我院经验，术中将子宫置于腹腔外，持续用生理盐水热纱垫外敷及选用宫缩剂催产素，麦角新硷促子宫收缩，加快剖宫产手术操作，术后阴道塞纱卷，腹部用自制腹带加压包扎，同时积极抗休克，尽早尽快足量输血及补充凝血因子等综合措施，取得了良好的临床效果，探讨了一种无创性保留子宫的治疗方法。本组有12例发生子宫胎盘卒中。其中1例经上述处理后仍子宫收缩差，并发DIC，遂果断行次全子宫切除术，挽救了产妇的生命。
参考文献：
[1]张敏，肖晴.超声诊断胎盘早剥20例回顾性分析[J].现代妇产科进展，2001，10(1):33.
[2]林亚.胎盘早剥的CT检查[J].实用妇科杂志，1999，15(4)：182.
(广东省东莞市长安医院,广东东莞523843), 百拇医药(龚梅)
关键词：胎盘早剥；早期诊断治疗；母婴围产结局
The Clinical Analysis of 72 cases Abruptio Placenta
GONG Mei
(Chang'an Hospital of Dongguan City, Guangdong Dongguan 523843, China)
Abstract: Objective: To research the etiology of abruptio placenta and find the early diagnosis and management. Method: We reviewed 72 cases abruptio placenta data from Jan.1995 to Dec.2004. Result: The occured rate of abruptio placenta is 0.38%、30.56%、13.89% for high risk pregnancy injury 3 cases pregnancy complicated with DIC and respectively. All the pregnancy women were cured and there's no death case. The perifetal death rate is 41.66%. Conclusion: It's helpful to diagnose early abruptio placenta with the etiology and clinical symptom by B ultrosound detecting. The early management can decrease the death rate of pregnancy and perifetal.
Key words:Abruptio placeta;Early diagnose and management;The result of fetal and mother in perilabor
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时可危及母婴生命。母婴死亡率明显高于正常孕产妇，预防和早期诊断，早期处理胎盘早剥是降低孕产妇和围产儿死亡的关键。本文回顾性分析72例胎盘早剥病例，以期提高对胎盘早剥的早期诊断及处理水平，改善母婴围产结局。
1资料与方法
1.1一般资料：1995年1月至2004年12月在我院产科分娩孕妇19130例，其中胎盘早剥72例，发生率0.38 %，患者年龄最小19岁，最大38岁，平均年龄27.46岁，初产妇21例(29.17%)，经产妇51例(70.83%)，发病时间孕28～36周36例(50%)，孕37～41周+536例(50%)。
1.2胎盘早剥的诊断标准：①轻型：指有间隙性腰腹痛或不规则阴道出血或无任何症状、体征，产后根据胎盘后血肿及胎盘剥离面积不超过总面积的1/3作为轻型。本组轻型42例，占58.33%。②重型：有阴道流血或伴有持续性腹痛，子宫不放松，宫底升高，休克、DIC等，且胎盘剥离面积超过总面积的1/3时均作为重型。本组重型30例，占41.67%。
入院时根据临床表现，症状、体征及B超检查即能做出诊断者为产前确诊，本组共48例(66.67%)，误诊或经产后或术后确诊者24例(33.33%)。轻型产前确诊者20例，占轻型胎盘早剥病例47.62%，重型产前确诊者25例，占重型胎盘早剥病例83.33%。
1.3临床分析
1.3.1发病诱因：以妊高征为主，见表1。
表172例胎盘早剥的发病诱因(略)
1.3.2临床表现：以阴道出血和/或腹痛为主，见表2。
1.3.3辅助检查：本组25例B超检查均为重型胎盘早剥，以胎盘与子宫壁之间有液性暗区或羊水内混有异常回声，提示胎盘早剥16例，阳性检查率为64%。
1.3.4处理：终止妊娠：①自然分娩：用于胎心正常，产妇出血少，估计短时间内能分娩者，或胎心不好，出血较多，但能很快自然分娩者。②产钳或胎吸助产：用于胎心异常，宫口开全，先露较低者。③剖宫产：用于诊断明确，估计胎儿存活或孕妇出血多危及生命者。本组自然分娩10例，阴道助产1例，剖宫产77例，臀助产4例。
2结果
胎盘早剥分型及分娩方式与母婴结局比较，见表3。
表272例胎盘早剥的临床表现(略)
表3胎盘早剥分型及分娩方式与母婴结局比较(略)
3讨论
3.1胎盘早剥病因：胎盘早剥的机理目前尚不十分清楚，主要可能与以下因素有关：①妊高征及慢性高血压为本病主要诱因。本文72例中有22例合并中度或重度妊高征，占30.56%，其中4例为胎盘完全剥离而胎死宫内，12例发生子宫胎盘卒中。主要原因是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛，急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，形成血肿进一步扩大，使胎盘与子宫壁剥离。因此，对妊高征未临产患者，当出现腹痛或阴道流血时，一定要警惕胎盘早剥可能。②外伤也为发病诱因：任何外界损伤，如摔伤、压伤，或当纠正胎位时，使腹部受到直接或间接的外力作用均可造成胎盘剥离，本组外伤后2例，发生于性生活后5例，乘摩托车颠簸2例，纠正胎位后1例，占13.89%。③宫腔内压力骤减：本组羊水过多4例(5.56%),双胎1例(1.39%)，均因宫腔内压力过大，突然破水及双胎中一个胎儿娩出过快，使宫腔内压力骤减而发生胎盘早剥。④脐带绕颈、绕身及过短也是胎盘早剥的因素。本组脐带绕颈、绕身6例(8.33%)，过短4例(5.56%)，在分娩期胎儿下降或脐带长度不够而强力牵引导致胎盘早剥，对此不可忽视。⑸有关文献报道，胎膜早破易发生胎盘早剥，机制可能是羊水的流出，导致底蜕膜附着处的胎盘剥离，本组有5例(6.94%)。
3.2轻型胎盘早剥诊断问题：重型胎盘早剥症状、体征明显，诊断不困难。轻型胎盘早剥易与先兆早产、足月临产、前置胎盘等混淆，所以产前诊断正确率不高，本组的诊断率为47.62%。本病发病早期不能引起孕妇的注意和医生的重视，导致病情发展，以致产生严重不良后果。究其原因可能与诱因不明确，症状不典型，产时宫缩过频过强，早剥面积小，出血不多，胎盘附着子宫后壁等因素有关。故对疑为轻型早剥者，应注意如下几点：①仔细询问病史，如外伤、阴道出血、性生活等。②有无发病诱因存在，如妊高征、羊水过多、双胎等。③难以解释又不缓解的间隙性腰酸背痛或子宫局部压痛。④胎心变化、羊水粪染等。⑤重视无原因的早产。⑥原因不明的产前阴道流血、流血水。⑦血性羊水者。⑧B超检查发现胎盘厚度增加，胎盘与宫壁间有液性暗区者。本组25例B超阳性检出率为64%，均为重型胎盘早剥，但轻型或不典型病例B超检出率仍不高，说明B超检查阴性结果，仍不能排除胎盘早剥可能性。因此，对临床不能排除胎盘早剥而B超报告阴性者，要追踪复查，有条件者，行彩超检查观察胎盘内部的血流声[1]。B超诊断胎盘早剥有一定局限性，这是因为：①轻型者，胎盘血肿小，难以观察；②胎盘位于后壁，技术难度大；③急性期血肿回声与胎盘相似，难以分辨；④易与胎盘血管瘤等混淆；⑤仪器分辨率及B超医生的诊断水平等有关。
3.3胎盘早剥对母婴危害：胎盘早剥是危及母婴生命和健康的产科急症，本文所分析的病例中虽无孕产妇死亡，但重型胎盘早剥发生产后出血16例，子宫胎盘卒中12例，并发DIC 3例，其中1例经保守治疗无效后行子宫次全切除术。新生儿重度窒息6例(20%)，围产儿死亡21例(70%)；而轻型胎盘早剥发生产后出血8例，无子宫胎盘卒中及DIC，发生新生儿重度窒息4例(9.52%)，围产儿死亡9例(21.43%)。说明重型胎盘早剥较轻型对母婴危害更大，必须引起高度重视。
3.4有关期待疗法的指征及方法：随着近几年产科监护手段的提高，非急性胎盘早剥的期待疗法成为争取阴道分娩机会，增加早产儿孕龄，减少早产儿病死率的重要措施[2]。主要是观察或保胎，用于胎龄小，无急性早剥征象者，在此期间应给予促肺成熟药，如地塞米松，抑制宫缩药，如舒喘灵、硫酸镁等，并严密观察胎心音，阴道出血情况、子宫体征，B超随访，同时做好随时剖宫产准备。本组有13例行期待疗法。
3.5有关子宫胎盘卒中保留子宫的指征及方法：对子宫胎盘卒中是否切除子宫应取慎重态度，尤其是尚无子女的产妇。根据我院经验，术中将子宫置于腹腔外，持续用生理盐水热纱垫外敷及选用宫缩剂催产素，麦角新硷促子宫收缩，加快剖宫产手术操作，术后阴道塞纱卷，腹部用自制腹带加压包扎，同时积极抗休克，尽早尽快足量输血及补充凝血因子等综合措施，取得了良好的临床效果，探讨了一种无创性保留子宫的治疗方法。本组有12例发生子宫胎盘卒中。其中1例经上述处理后仍子宫收缩差，并发DIC，遂果断行次全子宫切除术，挽救了产妇的生命。
参考文献：
[1]张敏，肖晴.超声诊断胎盘早剥20例回顾性分析[J].现代妇产科进展，2001，10(1):33.
[2]林亚.胎盘早剥的CT检查[J].实用妇科杂志，1999，15(4)：182.
(广东省东莞市长安医院,广东东莞523843), 百拇医药(龚梅)