新式剖宫产术娩头困难相关因素及预防处理对策
摘要：目的：探讨新式剖宫产术胎头娩出困难的相关因素和预防处理对策。方法：1999年9月至2003年9月新式剖宫产胎头娩出困难病例分析。结果：新式剖宫产胎头娩出困难占 10.19% 。结论：新式剖宫产胎头娩出困难由多种因素造成。麻醉满意及切口选择适当；取头时适当改进手术技巧及时机选择是取头成功关键。
关键词:新式剖宫产;娩头困难;处理
Related Factor of Difficulty in Delivering Head of Foetus in New Type of Caesarean Operation and Countermeasure of Preventive Handles
WU Zhao-xia
(Health Hospital for Women and Children of Nanhai, Foshan City,GuangDong Foshan 528200, China)
Abstract： Objective: To investigate the related factor of difficulty in delivering head of foetus in new type of caesarean operation and countermeasure of preventive handles. Method: The case analysis of difficulty about delivering head of foetus in new type of caesarean operation (form Sep. 1999 to Sep. 2003). Result: Difficulty about delivering head of foetus in new type of caesarean operation account for 10.19%. Conclusion: Difficulty about delivering head of foetus in new type of caesarean operation be resulted in by various factors. The anaesthesia is satisfied and slice choice is appropriate; It’s the successful key of taking head that appropriately improving surgical operation technique and time choice.
Key words：New type of caesarean operation；Delivering the head of foetus difficultly； Handle
新式剖宫产简便、快捷、损伤小，术后恢复快，已广泛应用，但该术式暴露术野稍差，有胎头娩出困难可能，本文对1999年9月至2003年9月胎头娩出困难病例分析，探讨原因及预防处理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1999年9月至2003年9月行新式剖宫产1442例，头位剖宫产962例，娩头困难(手取头>15s)98例，占10.19%。所选病例均为单胎头位第一次剖宫产，产妇年龄22～38岁，平均年龄30岁，其中择期剖宫产32例，急症剖宫产66例。
1.2 手术方法与麻醉:新式剖宫产术按照马彦彦[1]的手术方法与步骤。采用硬外麻30例，腰硬联合麻68例。
1.3 结果：98例中发生子宫切口撕裂2例，全部切口甲级愈合，产后42d随访无并发症发生。本组新生儿娩头时间为35s～150s，平均50s，新生儿窒息32例，发生率32.84%，其中重度窒息5例，转新生儿科治疗，其余一般处理，痊愈出院。
1.4 娩头困难原因分析：①胎头高浮35例，占35.71%；②胎头深定28例，占28.57%；③麻醉不满意，肌肉不松18例，占18.37%；④巨大儿、切口过小14例，占14.29%；⑤不明原因3例，占3.06%。
2 讨论
2.1 徒手娩出胎头困难原因：①胎头高浮(手术时胎头最低点在子宫切口及切口上方)。胎头高浮使子宫下段伸展不良，术中娩头时按压宫底，胎头活动度大，缺少支撑点。本组有一例胎头高浮在反复取头时，倒转为横位，最后以臀牵引娩出胎儿，新生儿重度窒息转新生儿科。②胎头深嵌骨盆内，(头部最低点达S+3)此类产妇多因试产时间长胎头先露低、变形、产瘤形成，骨盆空间小，术者手难以达到胎先露，引起娩头困难。③巨大儿，子宫下段相对狭窄，切口相对过小，加大胎头娩出难度。④麻醉不满意。我院采用硬外麻30例，腰硬联合麻68例。麻醉不满意的18人中，采用腰硬联合麻3人，硬外麻15人。⑤术者技术不够熟练、术前估计不够、切口位置不当、大小不够。
2.2 剖宫产是解决难产最有效的手段，近年来社会因素(无手术指征孕妇坚决要求择期剖宫产增多)，剖宫产率有增多趋势。取出健康无损伤的活的新生儿是手术目的，胎头娩出是手术关键步骤，若处理不当造成新生儿损伤、窒息甚至死亡、子宫切口撕裂、产妇脏器损伤等危害。胎头娩出时间超过150s，胎儿吸入羊水及新生儿窒息发生率增加[2]。为避免胎头娩出困难，相应对策：①术者术前对产妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低、产程情况作全面分析、估计，术前作好充分准备如产钳准备、助产士台下配合准备等。②尽可能选择腰硬联合麻。③子宫下段切口位置及切口长度适当：胎头位置高浮者切口选择在膀胱腹膜反折上缘，较正常子宫切口稍上1～2cm。因位置高，尤其下段形成不良者切口上子宫肌层厚，向两侧钝性撕开，切口往往不够大，以子宫剪弧形向两侧延长切口，以便切口足够大，约10～12cm。如胎儿过大可行子宫下段纵横互补式切开法即在横切口上缘每隔1～2cm纵形剪开0.5～0.8cm，可剪5～8处能延长切口3～5cm。胎头深嵌骨盆内，往往因产程长，子宫下段牵拉过长，膀胱腹膜反折相对上移，下段组织水肿，切口容易向下加撕，切口选择在膀胱腹膜反折下2cm，切口足够长12cm。④取头技巧：胎头高浮者：取头不要过急，在吸净羊水后，助手轻压宫底，使胎儿先露下降到子宫切口或稍下，不能随意活动， 主术者右手4指轻向上提拉子宫切口上唇，以扩大切口，同时指关节轻抵住胎儿头部，左手轻扣住胎头，在助手按压宫底协同下娩出胎头。如胎头高浮于宫腔内，胎儿小，估计难于将胎头下降，可直接行臀牵引娩出胎儿，避免娩头困难后再改行臀牵引，耽误了时间。
胎头深嵌者：双手分别置于胎儿双肩，向患者头侧提，待胎儿头松动，上移到切口时主刀右手继续向患者头侧提双肩，左手紧贴胎头，与右手协同作用向患者头侧上提胎头，进一步使胎头先露顶部到达切口下唇位置，此时右手上提切口上唇，左手仰伸、娩出胎头，胎儿随之娩出。本人经验：胎头左手托起胎头时尽量向产妇头侧，脊柱方向，手背不要向耻骨联合方向，否则容易使水肿的子宫切口向两侧及向下撕裂。胎头深陷者估计取头困难者在麻醉、消毒好未开刀前由助产士从阴道上推胎头较之术中取胎头困难时才匆忙台下协助好。
参考文献：
[1]马彦彦，主编.新式剖宫产术[M].北京：北京科学技术出版社，1997.44-51.
[2]赵宏，崔健君，王德智.剖宫产术中子宫切开到胎儿娩出间隙对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志，1993，28(2)：67.
广东省佛山市南海区妇幼保健院，广东佛山528200, 百拇医药(巫朝霞)
关键词:新式剖宫产;娩头困难;处理
Related Factor of Difficulty in Delivering Head of Foetus in New Type of Caesarean Operation and Countermeasure of Preventive Handles
WU Zhao-xia
(Health Hospital for Women and Children of Nanhai, Foshan City,GuangDong Foshan 528200, China)
Abstract： Objective: To investigate the related factor of difficulty in delivering head of foetus in new type of caesarean operation and countermeasure of preventive handles. Method: The case analysis of difficulty about delivering head of foetus in new type of caesarean operation (form Sep. 1999 to Sep. 2003). Result: Difficulty about delivering head of foetus in new type of caesarean operation account for 10.19%. Conclusion: Difficulty about delivering head of foetus in new type of caesarean operation be resulted in by various factors. The anaesthesia is satisfied and slice choice is appropriate; It’s the successful key of taking head that appropriately improving surgical operation technique and time choice.
Key words：New type of caesarean operation；Delivering the head of foetus difficultly； Handle
新式剖宫产简便、快捷、损伤小，术后恢复快，已广泛应用，但该术式暴露术野稍差，有胎头娩出困难可能，本文对1999年9月至2003年9月胎头娩出困难病例分析，探讨原因及预防处理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料：1999年9月至2003年9月行新式剖宫产1442例，头位剖宫产962例，娩头困难(手取头>15s)98例，占10.19%。所选病例均为单胎头位第一次剖宫产，产妇年龄22～38岁，平均年龄30岁，其中择期剖宫产32例，急症剖宫产66例。
1.2 手术方法与麻醉:新式剖宫产术按照马彦彦[1]的手术方法与步骤。采用硬外麻30例，腰硬联合麻68例。
1.3 结果：98例中发生子宫切口撕裂2例，全部切口甲级愈合，产后42d随访无并发症发生。本组新生儿娩头时间为35s～150s，平均50s，新生儿窒息32例，发生率32.84%，其中重度窒息5例，转新生儿科治疗，其余一般处理，痊愈出院。
1.4 娩头困难原因分析：①胎头高浮35例，占35.71%；②胎头深定28例，占28.57%；③麻醉不满意，肌肉不松18例，占18.37%；④巨大儿、切口过小14例，占14.29%；⑤不明原因3例，占3.06%。
2 讨论
2.1 徒手娩出胎头困难原因：①胎头高浮(手术时胎头最低点在子宫切口及切口上方)。胎头高浮使子宫下段伸展不良，术中娩头时按压宫底，胎头活动度大，缺少支撑点。本组有一例胎头高浮在反复取头时，倒转为横位，最后以臀牵引娩出胎儿，新生儿重度窒息转新生儿科。②胎头深嵌骨盆内，(头部最低点达S+3)此类产妇多因试产时间长胎头先露低、变形、产瘤形成，骨盆空间小，术者手难以达到胎先露，引起娩头困难。③巨大儿，子宫下段相对狭窄，切口相对过小，加大胎头娩出难度。④麻醉不满意。我院采用硬外麻30例，腰硬联合麻68例。麻醉不满意的18人中，采用腰硬联合麻3人，硬外麻15人。⑤术者技术不够熟练、术前估计不够、切口位置不当、大小不够。
2.2 剖宫产是解决难产最有效的手段，近年来社会因素(无手术指征孕妇坚决要求择期剖宫产增多)，剖宫产率有增多趋势。取出健康无损伤的活的新生儿是手术目的，胎头娩出是手术关键步骤，若处理不当造成新生儿损伤、窒息甚至死亡、子宫切口撕裂、产妇脏器损伤等危害。胎头娩出时间超过150s，胎儿吸入羊水及新生儿窒息发生率增加[2]。为避免胎头娩出困难，相应对策：①术者术前对产妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低、产程情况作全面分析、估计，术前作好充分准备如产钳准备、助产士台下配合准备等。②尽可能选择腰硬联合麻。③子宫下段切口位置及切口长度适当：胎头位置高浮者切口选择在膀胱腹膜反折上缘，较正常子宫切口稍上1～2cm。因位置高，尤其下段形成不良者切口上子宫肌层厚，向两侧钝性撕开，切口往往不够大，以子宫剪弧形向两侧延长切口，以便切口足够大，约10～12cm。如胎儿过大可行子宫下段纵横互补式切开法即在横切口上缘每隔1～2cm纵形剪开0.5～0.8cm，可剪5～8处能延长切口3～5cm。胎头深嵌骨盆内，往往因产程长，子宫下段牵拉过长，膀胱腹膜反折相对上移，下段组织水肿，切口容易向下加撕，切口选择在膀胱腹膜反折下2cm，切口足够长12cm。④取头技巧：胎头高浮者：取头不要过急，在吸净羊水后，助手轻压宫底，使胎儿先露下降到子宫切口或稍下，不能随意活动， 主术者右手4指轻向上提拉子宫切口上唇，以扩大切口，同时指关节轻抵住胎儿头部，左手轻扣住胎头，在助手按压宫底协同下娩出胎头。如胎头高浮于宫腔内，胎儿小，估计难于将胎头下降，可直接行臀牵引娩出胎儿，避免娩头困难后再改行臀牵引，耽误了时间。
胎头深嵌者：双手分别置于胎儿双肩，向患者头侧提，待胎儿头松动，上移到切口时主刀右手继续向患者头侧提双肩，左手紧贴胎头，与右手协同作用向患者头侧上提胎头，进一步使胎头先露顶部到达切口下唇位置，此时右手上提切口上唇，左手仰伸、娩出胎头，胎儿随之娩出。本人经验：胎头左手托起胎头时尽量向产妇头侧，脊柱方向，手背不要向耻骨联合方向，否则容易使水肿的子宫切口向两侧及向下撕裂。胎头深陷者估计取头困难者在麻醉、消毒好未开刀前由助产士从阴道上推胎头较之术中取胎头困难时才匆忙台下协助好。
参考文献：
[1]马彦彦，主编.新式剖宫产术[M].北京：北京科学技术出版社，1997.44-51.
[2]赵宏，崔健君，王德智.剖宫产术中子宫切开到胎儿娩出间隙对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志，1993，28(2)：67.
广东省佛山市南海区妇幼保健院，广东佛山528200, 百拇医药(巫朝霞)