012章.自主神经系统生理
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参见附件(57kb)。
第12章 自主神经系统生理
正常或应激条件下，自主神经系统在维持机体的心血管系统、胃肠道和体温稳态中起重要作用。自主神经系统对机体内稳态的维持是与意识无直接关系的自主调节。麻醉科医师实施临床麻醉的目的之一在于手术创伤对机体可能产生极大应激时，阻断伤害性刺激的传导，适当地抑制自主神经系统的过度应激反应，保证机体内环境的稳定。另一方面，外科病人所患的疾病可能显著地影响自主神经系统的功能，从而改变自主神经系统对手术和麻醉的正常反应。因此，麻醉科医师对于自主神经系统的功能以及麻醉药物对自主神经系统功能的影响应有全面、深入的了解。
第1节 自主神经系统的解剖
自主神经系统分为交感神经系统和副交感神经系统，交感神经系统比副交感神经系统复杂，。
一 交感神经系统
交感神经系统由四种神经元构成，1、节前自主神经元，2、前运动神经元(premotor neuron)调节着节前自主神经元的活动，3、传入神经元，传导外周受体的信号，4、连接传入信号和更高级中枢的中间神经元。交感前运动神经元位于延髓前腹侧外部、延髓前腹侧中部、尾缝核、脑桥和海马内室旁核，其中位于延髓前腹侧外部的交感前运动神经元在维持基础血压以及调节血压的时相性中起重要作用。交感前运动神经元的传出通路下行至第一胸椎到第二或第三腰椎脊髓恻角的灰质更换成交感节前神经元，位于脊髓前侧角的交感节前神经元发出的神经纤维以三种方式形成神经节：椎旁成对的交感神经链、各种不成对的远端神经丛和位于靶器官附近的神经节。交感神经节前纤维在脊髓前角离开脊髓，随脊神经干进入椎旁交感神经节，22对交感神经节成对排列于脊柱两侧，各神经节间彼此交通形成交感神经链。节前纤维在交感神经节内再次更换成节后神经元，并发出交感节后纤维随脊神经直达相应的效应器官。
来自颈交感神经链三个神经节的交感神经分布到头颈部，调节血管张力、瞳孔大小、汗腺和唾液腺分泌以及毛发的运动。下颈部的交感神经节和第一胸椎交感神经节在脊髓两侧各融合成星状神经节。上胸部交感神经节的节后纤维分别形成心脏、食道和肺脏交感神经丛。不成对的椎前交感神经节在腹腔和盆腔椎体前形成腹腔、主动脉、肾动脉和肠系膜上、下交感神经节。腹腔神经节来自于胸5～12脊髓侧角，节后交感神经支配肝、脾、胃、肾、胰腺、小肠和近端结肠。肠系膜上交感神经节的节后交感神经支配远端结肠，肠系膜下交感神经节的节后纤维支配直肠、膀胱和生殖器官。
由于交感神经节大多位于脊柱两侧，紧靠脊髓，因此，交感神经的节前纤维均比较短，在离开脊髓侧角后很快就进入交感神经节，而交感神经的节后纤维在达到所支配的效应器官前，延伸的路径较长。另外，交感神经的节前纤维可以进入多个交感神经节，一个脊髓节段发出的交感神经节前纤维可以和20多个交感神经节形成突触连接，一个效应器官的细胞可以由上下不同节段脊髓发出的交感神经支配。机体被触发引起的交感反应并不能限定在某一个特定节段，而是交感神经系统兴奋泛化，引起剧烈的多器官交感反应。
二 副交感神经系统
副交感神经系统来自中枢神经系统的三个部分：中脑、延髓和脊髓的骶髓段。中脑动眼神经核发出第III对颅神经，支配虹膜平滑肌和睫状肌。延髓面神经核发出副交感神经到鼓室和颞上大神经，支配颌下腺和舌下腺。延髓的舌咽神经核发出舌咽神经支配粘液腺、唾液腺和泪腺。延髓中迷走神经核发出的迷走神经是最重要的副交感神经，承担四分之三副交感神经系统的任务，支配心脏、气管、支气管、肝、脾、肾脏和除了远端结肠外的所有胃肠道。脊髓第二至第四骶髓侧角发出的副交感神经形成盆腔神经，支配远端结肠、直肠和泌尿生殖器官。副交感神经的节前纤维较长，副交感神经节在效应器官附近或在效应器官内，其节后纤维极短。副交感神经节的此种解剖位置决定了副交感神经系统的作用更专一，所触发的副交感反应不如交感反应强烈。
三 肠道神经系统
肠道神经系统是自主神经系统的第三个分支，由相对独立支配胃肠道以及胰腺和胆囊的神经元组成。肠道神经元分为感觉神经元和运动神经元。感觉神经元感知小肠肠管的张力和肠内容物的化学特性，运动神经元调控小肠的功能，例如，引起肠管收缩，肠道血管扩张，水和电解质经肠道的转运。运动神经元分为兴奋性和抑制性运动神经元。一定的神经丛在肠神经系统中起着重要的作用。肠肌层神经丛位于小肠的环行肌和纵行肌之间，由小的神经节和神经纤维组成。粘膜下神经丛位于肠粘膜下由神经细胞体和神经纤维及胶质细胞组成，不含结缔组织和血管。神经节内的神经元含有囊泡，储存神经递质。整个肠道的环行肌层、胆道和肠粘膜中都分布有兴奋性和抑制性运动神经元，调节肠道、胆道和肠粘膜的运动。兴奋性运动神经元支配整个外层纵行肌，而抑制性运动神经元并不支配所有的外层纵行肌。肠道神经系统和交感、副交感神经系统的一个最大差别是具有极大的局部自律性。乙酰胆碱是肠道神经系统的主要兴奋性触发剂，引起肠道肌肉收缩，激活肠道运动神经元，增强水和电解质的经肠道转运，刺激胃和肠道细胞的分泌。肠道运动神经元对小肠和大肠环行肌的作用被肠壁内一些局部反射所激活，肠管扩张激活去极化反射，引起近端肠管收缩，远端肠管松弛，形成肠蠕动。还有许多其他物质如P物质、多种阿片肽、血管肠肽和其他多种肽类激素均参与肠道功能的调节。
第2节 自主神经系统的生理
一 自主神经系统的递质
1.神经递质的分类 所有交感、副交感神经的节前和副交感神经节后神经纤维，以及极少数交感神经的节后神经纤维(支配汗腺、肾上腺髓质和骨骼肌血管舒张的交感神经)释放的递质是乙酰胆碱，运动神经释放的亦是此递质，交感神经的节后神经纤维释放的递质为去甲肾上腺素。在中枢神经系统和肾脏有的神经释放递质为多巴胺，某些肠道神经释放的递质是嘌呤，结肠中的肠道神经和中枢神经系统中的某些神经释放的递质是神经肽。通常将释放乙酰胆碱的神经称为胆碱能神经，释放去甲肾上腺素的神经称为肾上腺素能神经。
2.乙酰胆碱的合成、储存、释放和失活
(1)合成：在神经细胞内，醋酸和胆碱在乙酰辅酶A(胆碱-O-乙酰转移酶)作用下，合成乙酰胆碱。神经细胞内并不能够合成胆碱，合成乙酰胆碱所需胆碱主要来自食物中的磷脂、肝脏合成的卵磷脂以及乙酰胆碱水解。大多数胆碱都来自肝脏，作为磷脂进行转运，并被高亲合力的Na+泵主动转运，通过神经膜进入神经细胞。与胆碱有高亲合力的Na+泵系统决定神经系统中乙酰胆碱的水平，血中胆碱的水平也影响乙酰胆碱的释放量。
(2)储存和释放：乙酰胆碱合成后，首先溶解在轴浆中，作为神经递质，在释放前必须储存在直径为300?m的囊泡中，以浓缩的形式释放，从而产生神经兴奋传导。每个囊泡含有约10 000个乙酰胆碱分子，中枢胆碱能神经中乙酰胆碱囊泡要比运动神经中少。乙酰胆碱囊泡在神经体中合成，神经轴的微管将其转运到神经末梢。包绕囊泡的膜具有复杂的结构，在乙酰胆碱储存和释放中起重要的作用。
正常无神经冲动时，囊泡能够自发释放乙酰胆碱，产生突触后膜0.5mV微电位。当神经冲动到达神经末梢时，引起钙离子跨膜内流，其进入神经末梢后，诱导突触囊泡在神经末梢的活动带特定的释放部位与神经细胞突触前膜融合 ......
第12章 自主神经系统生理
正常或应激条件下，自主神经系统在维持机体的心血管系统、胃肠道和体温稳态中起重要作用。自主神经系统对机体内稳态的维持是与意识无直接关系的自主调节。麻醉科医师实施临床麻醉的目的之一在于手术创伤对机体可能产生极大应激时，阻断伤害性刺激的传导，适当地抑制自主神经系统的过度应激反应，保证机体内环境的稳定。另一方面，外科病人所患的疾病可能显著地影响自主神经系统的功能，从而改变自主神经系统对手术和麻醉的正常反应。因此，麻醉科医师对于自主神经系统的功能以及麻醉药物对自主神经系统功能的影响应有全面、深入的了解。
第1节 自主神经系统的解剖
自主神经系统分为交感神经系统和副交感神经系统，交感神经系统比副交感神经系统复杂，。
一 交感神经系统
交感神经系统由四种神经元构成，1、节前自主神经元，2、前运动神经元(premotor neuron)调节着节前自主神经元的活动，3、传入神经元，传导外周受体的信号，4、连接传入信号和更高级中枢的中间神经元。交感前运动神经元位于延髓前腹侧外部、延髓前腹侧中部、尾缝核、脑桥和海马内室旁核，其中位于延髓前腹侧外部的交感前运动神经元在维持基础血压以及调节血压的时相性中起重要作用。交感前运动神经元的传出通路下行至第一胸椎到第二或第三腰椎脊髓恻角的灰质更换成交感节前神经元，位于脊髓前侧角的交感节前神经元发出的神经纤维以三种方式形成神经节：椎旁成对的交感神经链、各种不成对的远端神经丛和位于靶器官附近的神经节。交感神经节前纤维在脊髓前角离开脊髓，随脊神经干进入椎旁交感神经节，22对交感神经节成对排列于脊柱两侧，各神经节间彼此交通形成交感神经链。节前纤维在交感神经节内再次更换成节后神经元，并发出交感节后纤维随脊神经直达相应的效应器官。
来自颈交感神经链三个神经节的交感神经分布到头颈部，调节血管张力、瞳孔大小、汗腺和唾液腺分泌以及毛发的运动。下颈部的交感神经节和第一胸椎交感神经节在脊髓两侧各融合成星状神经节。上胸部交感神经节的节后纤维分别形成心脏、食道和肺脏交感神经丛。不成对的椎前交感神经节在腹腔和盆腔椎体前形成腹腔、主动脉、肾动脉和肠系膜上、下交感神经节。腹腔神经节来自于胸5～12脊髓侧角，节后交感神经支配肝、脾、胃、肾、胰腺、小肠和近端结肠。肠系膜上交感神经节的节后交感神经支配远端结肠，肠系膜下交感神经节的节后纤维支配直肠、膀胱和生殖器官。
由于交感神经节大多位于脊柱两侧，紧靠脊髓，因此，交感神经的节前纤维均比较短，在离开脊髓侧角后很快就进入交感神经节，而交感神经的节后纤维在达到所支配的效应器官前，延伸的路径较长。另外，交感神经的节前纤维可以进入多个交感神经节，一个脊髓节段发出的交感神经节前纤维可以和20多个交感神经节形成突触连接，一个效应器官的细胞可以由上下不同节段脊髓发出的交感神经支配。机体被触发引起的交感反应并不能限定在某一个特定节段，而是交感神经系统兴奋泛化，引起剧烈的多器官交感反应。
二 副交感神经系统
副交感神经系统来自中枢神经系统的三个部分：中脑、延髓和脊髓的骶髓段。中脑动眼神经核发出第III对颅神经，支配虹膜平滑肌和睫状肌。延髓面神经核发出副交感神经到鼓室和颞上大神经，支配颌下腺和舌下腺。延髓的舌咽神经核发出舌咽神经支配粘液腺、唾液腺和泪腺。延髓中迷走神经核发出的迷走神经是最重要的副交感神经，承担四分之三副交感神经系统的任务，支配心脏、气管、支气管、肝、脾、肾脏和除了远端结肠外的所有胃肠道。脊髓第二至第四骶髓侧角发出的副交感神经形成盆腔神经，支配远端结肠、直肠和泌尿生殖器官。副交感神经的节前纤维较长，副交感神经节在效应器官附近或在效应器官内，其节后纤维极短。副交感神经节的此种解剖位置决定了副交感神经系统的作用更专一，所触发的副交感反应不如交感反应强烈。
三 肠道神经系统
肠道神经系统是自主神经系统的第三个分支，由相对独立支配胃肠道以及胰腺和胆囊的神经元组成。肠道神经元分为感觉神经元和运动神经元。感觉神经元感知小肠肠管的张力和肠内容物的化学特性，运动神经元调控小肠的功能，例如，引起肠管收缩，肠道血管扩张，水和电解质经肠道的转运。运动神经元分为兴奋性和抑制性运动神经元。一定的神经丛在肠神经系统中起着重要的作用。肠肌层神经丛位于小肠的环行肌和纵行肌之间，由小的神经节和神经纤维组成。粘膜下神经丛位于肠粘膜下由神经细胞体和神经纤维及胶质细胞组成，不含结缔组织和血管。神经节内的神经元含有囊泡，储存神经递质。整个肠道的环行肌层、胆道和肠粘膜中都分布有兴奋性和抑制性运动神经元，调节肠道、胆道和肠粘膜的运动。兴奋性运动神经元支配整个外层纵行肌，而抑制性运动神经元并不支配所有的外层纵行肌。肠道神经系统和交感、副交感神经系统的一个最大差别是具有极大的局部自律性。乙酰胆碱是肠道神经系统的主要兴奋性触发剂，引起肠道肌肉收缩，激活肠道运动神经元，增强水和电解质的经肠道转运，刺激胃和肠道细胞的分泌。肠道运动神经元对小肠和大肠环行肌的作用被肠壁内一些局部反射所激活，肠管扩张激活去极化反射，引起近端肠管收缩，远端肠管松弛，形成肠蠕动。还有许多其他物质如P物质、多种阿片肽、血管肠肽和其他多种肽类激素均参与肠道功能的调节。
第2节 自主神经系统的生理
一 自主神经系统的递质
1.神经递质的分类 所有交感、副交感神经的节前和副交感神经节后神经纤维，以及极少数交感神经的节后神经纤维(支配汗腺、肾上腺髓质和骨骼肌血管舒张的交感神经)释放的递质是乙酰胆碱，运动神经释放的亦是此递质，交感神经的节后神经纤维释放的递质为去甲肾上腺素。在中枢神经系统和肾脏有的神经释放递质为多巴胺，某些肠道神经释放的递质是嘌呤，结肠中的肠道神经和中枢神经系统中的某些神经释放的递质是神经肽。通常将释放乙酰胆碱的神经称为胆碱能神经，释放去甲肾上腺素的神经称为肾上腺素能神经。
2.乙酰胆碱的合成、储存、释放和失活
(1)合成：在神经细胞内，醋酸和胆碱在乙酰辅酶A(胆碱-O-乙酰转移酶)作用下，合成乙酰胆碱。神经细胞内并不能够合成胆碱，合成乙酰胆碱所需胆碱主要来自食物中的磷脂、肝脏合成的卵磷脂以及乙酰胆碱水解。大多数胆碱都来自肝脏，作为磷脂进行转运，并被高亲合力的Na+泵主动转运，通过神经膜进入神经细胞。与胆碱有高亲合力的Na+泵系统决定神经系统中乙酰胆碱的水平，血中胆碱的水平也影响乙酰胆碱的释放量。
(2)储存和释放：乙酰胆碱合成后，首先溶解在轴浆中，作为神经递质，在释放前必须储存在直径为300?m的囊泡中，以浓缩的形式释放，从而产生神经兴奋传导。每个囊泡含有约10 000个乙酰胆碱分子，中枢胆碱能神经中乙酰胆碱囊泡要比运动神经中少。乙酰胆碱囊泡在神经体中合成，神经轴的微管将其转运到神经末梢。包绕囊泡的膜具有复杂的结构，在乙酰胆碱储存和释放中起重要的作用。
正常无神经冲动时，囊泡能够自发释放乙酰胆碱，产生突触后膜0.5mV微电位。当神经冲动到达神经末梢时，引起钙离子跨膜内流，其进入神经末梢后，诱导突触囊泡在神经末梢的活动带特定的释放部位与神经细胞突触前膜融合 ......
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