032章.病情估计
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参见附件(169kb)。
第32章 病情估计
所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态稳定性；手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是外科手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉科医师临床业务工作的主要方面。
麻醉科医师应在麻醉前1～2天访视病人，目的在于：①获得有关病史体检和精神状态的资料，做出麻醉前病情估计；②指导病人熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理；③与外科医师和病人之间取得一致的处理意见。全面的麻醉前估计工作应包括以下几个方面：①充分了解病人的健康状况和特殊病情；②明确全身状况和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；③明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。实践证明，充分的麻醉前估计和准备，不仅提高安全性、减少并发症和加速病人康复，还能明显地扩大手术范围和指征，使外科学得到进一步发展。
80年代中，欧美各国在手术治疗学方面迈出了新的一步，主要在解决医院床位紧张及减轻病家医疗费用负担等方面采取了大胆革新，其中较突出的项目有：①建立"昼间手术门诊"(day care surgery,DCS)，在门诊手术室施行小手术的基础上，开展大量临床各科、各年龄组的中型手术；②建立"入院当天手术"(morning admission surgery， MAS)，病人于入院当天即予手术，并于手术后当天或1~3天内离院。据统计，在美英等国的医疗中心，DCS的例数已占总手术例数的50%以上；MAS的例数也占30%以上。随着手术治疗学的变革，给麻醉业务带来了新课题，尤其在麻醉前访视、麻醉前病情估计和准备工作上面临着一定的困难，麻醉科医师往往只能在麻醉开始前短暂的有限时间(10~15 min)内接触病人，草率了解病情后即开始麻醉，显然存在很大的不安全因素。为适应外科业务变更，克服麻醉不安全现状，麻醉科业务也随之出现了相应的创新，即产生了"麻醉科门诊"业务，这是一项崭新的工作，其主要对象是DCS和MAS手术前病人，工作内容包括：①对每一例已选定的手术病人，汇总其有关麻醉的病史和既往史，体检和实验室检查等资料，进行分析、复查和补充；②衡量麻醉适应证和禁忌证，选择麻醉方法、麻醉药和麻醉前用药，制订麻醉实施方案；③指导病人做好具体的麻醉前准备工作，阐明手术后应注意的事项；④与病人及其亲属全面谈话，征得理解和同意，签署麻醉协议书；⑤协商并排定具体手术麻醉的日期和时间。上述门诊工作，需要有一位理论知识广泛临床经验丰富的高年资麻醉科医师主持，所汇总的上述工作记录，对负责具体麻醉操作的麻醉科医师提供参考和指导。
综上所述可知，麻醉前病情估计与准备工作，除针对住院手术病人外，还应包括相当数量的门诊和住院当天手术病人。本章拟专门讨论住院手术病人的麻醉前估计与准备，有关门诊或住院当天手术病人的内容，详见第71章。
第1节 麻醉前访视与检查
一、病史复习
麻醉前要对病历资料采取系统性复习方法，尽可能做到全面详细的了解。
(一)个人史
个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒、吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短史；有无吸毒成瘾史；有无长期服用安眠药等历史；有无怀孕等。
1. 吸烟与嗜酒：必须询问每日的摄取数量和持续时间。吸烟可产生某些不利作用，包括黏膜分泌与清除能力减弱、小气道口径缩小，免疫反应改变等。术前应劝说病人至少停止吸烟2个月，即使术前停止吸烟不到24 h，对心血管生理也可能有益。
2. 违禁药应用史：术前应询问是否应用违禁药品或娱乐性药品，是否已形成习惯使用，对这类病例应列入高危病例，因有可能感染免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus)，需进行鉴别诊断试验。一旦确定病人已有药物应用史(无论是规定处方药或违禁药)，围术期都应对戒断综合征采取预防或治疗措施。
3. 对已出现戒断综合征的病人，除非急诊，应延期麻醉和手术。对术前因治疗而使用阿片类药，或因滥用阿片类药的病人，术中和术后应用阿片类药时应考虑增加剂量。
4. 对运动员病人应询问是否应用促蛋白合成甾类药(合成类固醇)，因这类药物对肝脏可产生显著的副作用，可出现胆汁性黄疸。
(二)过去史
了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病(如抽搐、癫痫、高血压、脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗塞、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等)，同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。
(三)过敏史
1. 病人的过敏反应具有重要性，但对过敏反应与副作用，应予明确鉴别。对以往任何药物过敏史，都应该有详细的文字记录，应对过敏反应的真实性质(系过敏反应还是副作用)有所判定，以利于以后的处理提供判断参考。例如可待因可引起呕吐(系副作用)或瘙痒性皮疹(系过敏症状)，两者都习惯被称为病人"过敏"。又如牙科应用含肾上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出现心动过速副作用，而病人常会主诉对局麻药过敏。
2. 真性过敏反应是客观存在的，青霉素与头孢霉素之间的交叉过敏反应率可达10%~15%。如果病人曾有注射青霉素出现即刻高敏反应史(表现过敏性休克、血管性水肿和寻麻疹)者，就不能改用头孢霉素作替代。如果病人有青霉素延迟型过敏反应史者，则可考虑改用头孢霉素。对碘过敏史的病人，应避用含碘的麻醉药(如碘甲筒箭毒metocurine,加拉碘铵gallamine)；如果在因放射科必须应用含碘对比剂静脉注射，则应预防性使用皮质激素和组织胺，一般能减轻或避免过敏反应。
3. 病人对麻醉药的真性过敏反应极为罕见。酯类局麻药过敏反应，可能系其分解代谢产物对氨苯甲酸(para-amino-benzoic acid，PABA)所引起。胺类局麻药也曾有真性过敏反应的报道，但比酯类局麻药者更为罕见。对麻醉药过敏史的病人，在择期手术或神经阻滞麻醉前，有必要邀请过敏学专家会诊指导，慎重施行皮内过敏试验。
(四)治疗用药史
有些手术病人因治疗需要，常已应用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗菌素、降糖药、抗菌素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药等药，应了解其药名，用药持续时间和用药剂量，有无特殊反应(详见本节二)。
(五)外科疾病史
明确病人当前患有哪几种外科疾病。麻醉处理取决于拟施行的手术类型，也决定于术前的治疗和准备程度，同时要指出麻醉处理的危险所在，还需要做那些补充检查和治疗 ......
第32章 病情估计
所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态稳定性；手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是外科手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉科医师临床业务工作的主要方面。
麻醉科医师应在麻醉前1～2天访视病人，目的在于：①获得有关病史体检和精神状态的资料，做出麻醉前病情估计；②指导病人熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理；③与外科医师和病人之间取得一致的处理意见。全面的麻醉前估计工作应包括以下几个方面：①充分了解病人的健康状况和特殊病情；②明确全身状况和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；③明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定相适应的麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订麻醉具体实施方案。实践证明，充分的麻醉前估计和准备，不仅提高安全性、减少并发症和加速病人康复，还能明显地扩大手术范围和指征，使外科学得到进一步发展。
80年代中，欧美各国在手术治疗学方面迈出了新的一步，主要在解决医院床位紧张及减轻病家医疗费用负担等方面采取了大胆革新，其中较突出的项目有：①建立"昼间手术门诊"(day care surgery,DCS)，在门诊手术室施行小手术的基础上，开展大量临床各科、各年龄组的中型手术；②建立"入院当天手术"(morning admission surgery， MAS)，病人于入院当天即予手术，并于手术后当天或1~3天内离院。据统计，在美英等国的医疗中心，DCS的例数已占总手术例数的50%以上；MAS的例数也占30%以上。随着手术治疗学的变革，给麻醉业务带来了新课题，尤其在麻醉前访视、麻醉前病情估计和准备工作上面临着一定的困难，麻醉科医师往往只能在麻醉开始前短暂的有限时间(10~15 min)内接触病人，草率了解病情后即开始麻醉，显然存在很大的不安全因素。为适应外科业务变更，克服麻醉不安全现状，麻醉科业务也随之出现了相应的创新，即产生了"麻醉科门诊"业务，这是一项崭新的工作，其主要对象是DCS和MAS手术前病人，工作内容包括：①对每一例已选定的手术病人，汇总其有关麻醉的病史和既往史，体检和实验室检查等资料，进行分析、复查和补充；②衡量麻醉适应证和禁忌证，选择麻醉方法、麻醉药和麻醉前用药，制订麻醉实施方案；③指导病人做好具体的麻醉前准备工作，阐明手术后应注意的事项；④与病人及其亲属全面谈话，征得理解和同意，签署麻醉协议书；⑤协商并排定具体手术麻醉的日期和时间。上述门诊工作，需要有一位理论知识广泛临床经验丰富的高年资麻醉科医师主持，所汇总的上述工作记录，对负责具体麻醉操作的麻醉科医师提供参考和指导。
综上所述可知，麻醉前病情估计与准备工作，除针对住院手术病人外，还应包括相当数量的门诊和住院当天手术病人。本章拟专门讨论住院手术病人的麻醉前估计与准备，有关门诊或住院当天手术病人的内容，详见第71章。
第1节 麻醉前访视与检查
一、病史复习
麻醉前要对病历资料采取系统性复习方法，尽可能做到全面详细的了解。
(一)个人史
个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒、吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短史；有无吸毒成瘾史；有无长期服用安眠药等历史；有无怀孕等。
1. 吸烟与嗜酒：必须询问每日的摄取数量和持续时间。吸烟可产生某些不利作用，包括黏膜分泌与清除能力减弱、小气道口径缩小，免疫反应改变等。术前应劝说病人至少停止吸烟2个月，即使术前停止吸烟不到24 h，对心血管生理也可能有益。
2. 违禁药应用史：术前应询问是否应用违禁药品或娱乐性药品，是否已形成习惯使用，对这类病例应列入高危病例，因有可能感染免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus)，需进行鉴别诊断试验。一旦确定病人已有药物应用史(无论是规定处方药或违禁药)，围术期都应对戒断综合征采取预防或治疗措施。
3. 对已出现戒断综合征的病人，除非急诊，应延期麻醉和手术。对术前因治疗而使用阿片类药，或因滥用阿片类药的病人，术中和术后应用阿片类药时应考虑增加剂量。
4. 对运动员病人应询问是否应用促蛋白合成甾类药(合成类固醇)，因这类药物对肝脏可产生显著的副作用，可出现胆汁性黄疸。
(二)过去史
了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病(如抽搐、癫痫、高血压、脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗塞、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等)，同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。
(三)过敏史
1. 病人的过敏反应具有重要性，但对过敏反应与副作用，应予明确鉴别。对以往任何药物过敏史，都应该有详细的文字记录，应对过敏反应的真实性质(系过敏反应还是副作用)有所判定，以利于以后的处理提供判断参考。例如可待因可引起呕吐(系副作用)或瘙痒性皮疹(系过敏症状)，两者都习惯被称为病人"过敏"。又如牙科应用含肾上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出现心动过速副作用，而病人常会主诉对局麻药过敏。
2. 真性过敏反应是客观存在的，青霉素与头孢霉素之间的交叉过敏反应率可达10%~15%。如果病人曾有注射青霉素出现即刻高敏反应史(表现过敏性休克、血管性水肿和寻麻疹)者，就不能改用头孢霉素作替代。如果病人有青霉素延迟型过敏反应史者，则可考虑改用头孢霉素。对碘过敏史的病人，应避用含碘的麻醉药(如碘甲筒箭毒metocurine,加拉碘铵gallamine)；如果在因放射科必须应用含碘对比剂静脉注射，则应预防性使用皮质激素和组织胺，一般能减轻或避免过敏反应。
3. 病人对麻醉药的真性过敏反应极为罕见。酯类局麻药过敏反应，可能系其分解代谢产物对氨苯甲酸(para-amino-benzoic acid，PABA)所引起。胺类局麻药也曾有真性过敏反应的报道，但比酯类局麻药者更为罕见。对麻醉药过敏史的病人，在择期手术或神经阻滞麻醉前，有必要邀请过敏学专家会诊指导，慎重施行皮内过敏试验。
(四)治疗用药史
有些手术病人因治疗需要，常已应用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗菌素、降糖药、抗菌素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药等药，应了解其药名，用药持续时间和用药剂量，有无特殊反应(详见本节二)。
(五)外科疾病史
明确病人当前患有哪几种外科疾病。麻醉处理取决于拟施行的手术类型，也决定于术前的治疗和准备程度，同时要指出麻醉处理的危险所在，还需要做那些补充检查和治疗 ......
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