112章.癌性疼痛治疗
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参见附件(119kb)。
第112章 癌性疼痛治疗
第1节 概 述
癌性疼痛是现代医学中的重要课题，根据世界卫生组织(WHO)公布的情况看，估计每年患癌症的患者约为900万人，估计到2015年的一段岁月里将有1500万新的癌症病人发生，3000万人将会因癌症而死亡。而另一些资料指出地球上的癌，1/3可以预防、1/3可以早期诊断、1/3自有自觉症状后住院已是晚期。晚期癌性疼痛是癌症患者痛苦的最首要的因素，患者的身心处于极度痛苦之中。晚期癌症病人中约80%发生疼痛，其中50%属于剧烈的疼痛，30%为难忍的剧痛。
解除癌症病人的癌性疼痛是一种道义上的需求，据此WHO很早就提出消除癌痛的目标，这个计划叫做《WHO癌痛解除计划(WHO cancer pain relief program》，并推荐《三阶梯止痛法》，从此以后经过各国医疗机构的努力，普及治疗癌症病人疼痛的方法，近年来在控制癌性疼痛的镇痛手段方面有较大的进展，在解除癌症病人难忍的疼痛方面取得了一定成果。
然而，某些顽固性癌痛的治疗尚有很多难题，常难以达到令人满意的效果。癌性疼痛仍然是成了医院各有关科室医疗工作的重要业务内容，临床医师义不容辞地提高知识和有关技能，需付出自己的辛劳，尤成为麻醉医师和疼痛临床医师(pain clinician)的使命，应该在业务工作议事日程去进行癌痛治疗。
第2节 癌痛评估与测定
一、癌痛评估与测定的一般原则
(一)疼痛和伤害感受作用
由潜在的组织损伤刺激引起的神经系统活动，称为伤害感受作用。一般在临床上，不能直接观察到这种伤害感受作用，但它是由潜在的组织损伤刺激侵犯痛觉敏感结构所致。
伤害感受作用不等于疼痛，虽有明显组织损伤，但也可能并不主诉疼痛，因此临床上常会认为这类疼痛与损伤程度不一致。可见组织损伤与疼痛之间的关系是相当复杂的。
疼痛是由感觉神经通路活动与其他因素间的相互作用所决定。这些因素构成病理机制两大类别，即神经病性过程和心理学过程。其中癌痛病人中伤害感觉作用和神经病变因素仍占主导地位。
(二)疼痛和心理痛苦
癌痛评估应详细分析疼痛与心理学过程之间的复杂关系。很多研究表明癌症病人的情感紊乱、心理痛苦是决定疼痛强度的重要因素。据调查，精神病者癌性疼痛发生率高达39%，而非精神病者仅为19%。
在癌痛病人中，最主要的精神症状是调节异常、抑郁情感，其结果导致混合性抑郁焦虑症。当癌痛未获控制时，可导致癌相关性自杀。但是疼痛一旦被缓解后，精神症状均可消失。
痛苦，是指大脑对损害生活质量的各种不良因素所导致的痛楚的总体感知。疼痛是导致痛苦的主要因素。当然还有其他许多因素，例如，其他症状的体验、进行性躯体损害、心理障碍等。仅仅靠镇痛措施并不能完全减轻痛苦，因此，疼痛治疗并不是癌症病人支持疗法的唯一目标。相反疼痛治疗必须要注重其他影响生活质量的不利因素。
(三)癌痛的病理生理学
1.伤害感受性疼痛 这是指躯体或内脏损伤相关的疼痛。疼痛的持续存在与第1级传入神经元受到连续性有害刺激有关。来自躯体的伤害感受性疼痛，定位准确，是锐痛、跳痛或压迫样疼痛，称为躯体性疼痛。来自内脏的疼痛，定位弥散，是绞痛或痉挛(空腔脏器梗阻)、钝痛、锐痛、跳痛(脏器包膜、肠系膜)。伤害感受性疼痛对阿片类药物、解除神经损伤等疗法反应较好，尤以躯体性疼痛为然。
2.神经病源性疼痛 这是指周围或中枢神经系统内异常的感觉产生部位支配的疼痛。当神经损害引起运动区、感觉区、自主功能区发生感觉异常时，产生神经病源性疼痛。一般诊断较难，仅靠疼痛分布范围、支配该区域的神经结构是否有损害来诊断。其诊断在临床上有重要意义。此类疼痛对阿片类药物的治疗效果比伤害感受性疼痛差。疗效较好的治疗方法是辅助镇痛药、交感神经阻滞。
3.特发性疼痛 这是指非器质性原因所致的疼痛。一般有情感、行为异常，提示心理疾病，可做出某种精神病学诊断。如果这种诊断不能成立，就可保留"持发性"病名，应定期复查。癌症病人中虽然罕见此类，但仍为影响生活质量的重要心理因素。
(四)癌症疼痛的特点
1.疼痛强度 评估癌症病人疼痛强度对于做出治疗方针和计划，有非常关键性意义。病人向医生反映的疼痛强度，足以影响镇痛药种类的选择、给药途径、用药次数，也可据此解释疼痛机制、存在的综合征。例如，放疗所导致的神经损伤性疼痛，一般不严重，如果已做放疗的部位出现严重疼痛，则提示该部位有未发现的肿瘤。
2.疼痛性质 疼痛性质可提示其病理生理改变情况。躯体伤害感受性疼痛，则定位准确，是锐痛、跳痛、压迫样疼痛。内脏伤害感受性疼痛，则弥散、空腔脏器所致时为绞痛或痉挛痛，脏器包膜、肠系膜所致时为钝痛、锐痛、跳痛。神经病源性疼痛为灼痛、刺痛、电击样疼痛。
3.疼痛分布 癌痛一般不仅限于某一局部，在转移癌病人，痛处数量是决定疼痛对情绪、功能状态给予影响的重要因素，因此在评估疼痛时必须问清楚。有些特定疼痛局部的分布对诊断和治疗颇有帮助。比方说，区别局灶性、多发性、广泛性疼痛对治疗方法的选择，如神经阻滞、放疗、外科治疗非常重要。
疼痛分布又对疼痛与器质性损伤之间的关系具有重要意义。"局灼性疼痛"意指一处的疼痛，又指损伤部位的疼痛。"牵涉痛"意指痛处离损伤部较远，其类型可分为伤害感觉性疼痛和神经病源性疼痛，对此必须要区别，以便评估器质性原因。
4.疼痛时相 癌痛有急性、慢性。急性疼痛发生时间短、呈一过性，发生时间明确，发生原因也易于确定。比如，化疗后的胃炎、腰穿后的头痛，可能伴或不伴呻吟、痛苦面容等疼痛表现，焦虑，广泛性交感神经亢进症状如出汗、血压升高、心动过速。
慢性疼痛是指持续1个月以上的疼痛，时间超过急性病或损伤过程，可间断反复发作，持续几个月、几年，时轻时重，随肿瘤生长而严重，经抗癌治疗肿瘤缩小时转轻。慢性癌痛与情感紊乱(焦虑、抑郁)、植物神经症状也有关系，如厌食、睡眠障碍等。
原有轻、中度疼痛的基础上，又发生一过性剧烈疼痛，称为破痛(breakthrough pain)。突破痛可发生在急、慢性疼痛状态。慢性癌痛中约1/3病人可发生突破痛，可因病人的随意行为：运动、排尿、排便、咳嗽而诱发，也可因非随意行为：肠胀气等而诱发。
二、癌痛评估与测定的方法
癌痛评估与测定有两个目的：一是精确描述疼痛的特点；一是评估疼痛带来的影响及其在病人整体的痛苦中所起的作用。疼痛评估要靠同病人建立一种信任的关系。医生应鼓励病人开诚布公地诉说症状，如果病人不原诉说疼痛，则应向其家属询问，以利于评估病人的痛苦和缺陷。
癌痛评估过程包括资料采集、循序渐进、临床诊断。
1.资料采集
(1)病历：详细询问既往史、癌症进展过程，病历中说明相应的疼痛特点，治疗原发病、疼痛的情况和治疗反应。对一种以上疼痛同时存在时，应分别加以评估。对疼痛的结果应进行评估，包括对生活能力、心理、家庭、职业的影响，睡眠、食欲、经济上的考虑等。注意疼痛行为类型和频率、家庭反应的性质 ......
第112章 癌性疼痛治疗
第1节 概 述
癌性疼痛是现代医学中的重要课题，根据世界卫生组织(WHO)公布的情况看，估计每年患癌症的患者约为900万人，估计到2015年的一段岁月里将有1500万新的癌症病人发生，3000万人将会因癌症而死亡。而另一些资料指出地球上的癌，1/3可以预防、1/3可以早期诊断、1/3自有自觉症状后住院已是晚期。晚期癌性疼痛是癌症患者痛苦的最首要的因素，患者的身心处于极度痛苦之中。晚期癌症病人中约80%发生疼痛，其中50%属于剧烈的疼痛，30%为难忍的剧痛。
解除癌症病人的癌性疼痛是一种道义上的需求，据此WHO很早就提出消除癌痛的目标，这个计划叫做《WHO癌痛解除计划(WHO cancer pain relief program》，并推荐《三阶梯止痛法》，从此以后经过各国医疗机构的努力，普及治疗癌症病人疼痛的方法，近年来在控制癌性疼痛的镇痛手段方面有较大的进展，在解除癌症病人难忍的疼痛方面取得了一定成果。
然而，某些顽固性癌痛的治疗尚有很多难题，常难以达到令人满意的效果。癌性疼痛仍然是成了医院各有关科室医疗工作的重要业务内容，临床医师义不容辞地提高知识和有关技能，需付出自己的辛劳，尤成为麻醉医师和疼痛临床医师(pain clinician)的使命，应该在业务工作议事日程去进行癌痛治疗。
第2节 癌痛评估与测定
一、癌痛评估与测定的一般原则
(一)疼痛和伤害感受作用
由潜在的组织损伤刺激引起的神经系统活动，称为伤害感受作用。一般在临床上，不能直接观察到这种伤害感受作用，但它是由潜在的组织损伤刺激侵犯痛觉敏感结构所致。
伤害感受作用不等于疼痛，虽有明显组织损伤，但也可能并不主诉疼痛，因此临床上常会认为这类疼痛与损伤程度不一致。可见组织损伤与疼痛之间的关系是相当复杂的。
疼痛是由感觉神经通路活动与其他因素间的相互作用所决定。这些因素构成病理机制两大类别，即神经病性过程和心理学过程。其中癌痛病人中伤害感觉作用和神经病变因素仍占主导地位。
(二)疼痛和心理痛苦
癌痛评估应详细分析疼痛与心理学过程之间的复杂关系。很多研究表明癌症病人的情感紊乱、心理痛苦是决定疼痛强度的重要因素。据调查，精神病者癌性疼痛发生率高达39%，而非精神病者仅为19%。
在癌痛病人中，最主要的精神症状是调节异常、抑郁情感，其结果导致混合性抑郁焦虑症。当癌痛未获控制时，可导致癌相关性自杀。但是疼痛一旦被缓解后，精神症状均可消失。
痛苦，是指大脑对损害生活质量的各种不良因素所导致的痛楚的总体感知。疼痛是导致痛苦的主要因素。当然还有其他许多因素，例如，其他症状的体验、进行性躯体损害、心理障碍等。仅仅靠镇痛措施并不能完全减轻痛苦，因此，疼痛治疗并不是癌症病人支持疗法的唯一目标。相反疼痛治疗必须要注重其他影响生活质量的不利因素。
(三)癌痛的病理生理学
1.伤害感受性疼痛 这是指躯体或内脏损伤相关的疼痛。疼痛的持续存在与第1级传入神经元受到连续性有害刺激有关。来自躯体的伤害感受性疼痛，定位准确，是锐痛、跳痛或压迫样疼痛，称为躯体性疼痛。来自内脏的疼痛，定位弥散，是绞痛或痉挛(空腔脏器梗阻)、钝痛、锐痛、跳痛(脏器包膜、肠系膜)。伤害感受性疼痛对阿片类药物、解除神经损伤等疗法反应较好，尤以躯体性疼痛为然。
2.神经病源性疼痛 这是指周围或中枢神经系统内异常的感觉产生部位支配的疼痛。当神经损害引起运动区、感觉区、自主功能区发生感觉异常时，产生神经病源性疼痛。一般诊断较难，仅靠疼痛分布范围、支配该区域的神经结构是否有损害来诊断。其诊断在临床上有重要意义。此类疼痛对阿片类药物的治疗效果比伤害感受性疼痛差。疗效较好的治疗方法是辅助镇痛药、交感神经阻滞。
3.特发性疼痛 这是指非器质性原因所致的疼痛。一般有情感、行为异常，提示心理疾病，可做出某种精神病学诊断。如果这种诊断不能成立，就可保留"持发性"病名，应定期复查。癌症病人中虽然罕见此类，但仍为影响生活质量的重要心理因素。
(四)癌症疼痛的特点
1.疼痛强度 评估癌症病人疼痛强度对于做出治疗方针和计划，有非常关键性意义。病人向医生反映的疼痛强度，足以影响镇痛药种类的选择、给药途径、用药次数，也可据此解释疼痛机制、存在的综合征。例如，放疗所导致的神经损伤性疼痛，一般不严重，如果已做放疗的部位出现严重疼痛，则提示该部位有未发现的肿瘤。
2.疼痛性质 疼痛性质可提示其病理生理改变情况。躯体伤害感受性疼痛，则定位准确，是锐痛、跳痛、压迫样疼痛。内脏伤害感受性疼痛，则弥散、空腔脏器所致时为绞痛或痉挛痛，脏器包膜、肠系膜所致时为钝痛、锐痛、跳痛。神经病源性疼痛为灼痛、刺痛、电击样疼痛。
3.疼痛分布 癌痛一般不仅限于某一局部，在转移癌病人，痛处数量是决定疼痛对情绪、功能状态给予影响的重要因素，因此在评估疼痛时必须问清楚。有些特定疼痛局部的分布对诊断和治疗颇有帮助。比方说，区别局灶性、多发性、广泛性疼痛对治疗方法的选择，如神经阻滞、放疗、外科治疗非常重要。
疼痛分布又对疼痛与器质性损伤之间的关系具有重要意义。"局灼性疼痛"意指一处的疼痛，又指损伤部位的疼痛。"牵涉痛"意指痛处离损伤部较远，其类型可分为伤害感觉性疼痛和神经病源性疼痛，对此必须要区别，以便评估器质性原因。
4.疼痛时相 癌痛有急性、慢性。急性疼痛发生时间短、呈一过性，发生时间明确，发生原因也易于确定。比如，化疗后的胃炎、腰穿后的头痛，可能伴或不伴呻吟、痛苦面容等疼痛表现，焦虑，广泛性交感神经亢进症状如出汗、血压升高、心动过速。
慢性疼痛是指持续1个月以上的疼痛，时间超过急性病或损伤过程，可间断反复发作，持续几个月、几年，时轻时重，随肿瘤生长而严重，经抗癌治疗肿瘤缩小时转轻。慢性癌痛与情感紊乱(焦虑、抑郁)、植物神经症状也有关系，如厌食、睡眠障碍等。
原有轻、中度疼痛的基础上，又发生一过性剧烈疼痛，称为破痛(breakthrough pain)。突破痛可发生在急、慢性疼痛状态。慢性癌痛中约1/3病人可发生突破痛，可因病人的随意行为：运动、排尿、排便、咳嗽而诱发，也可因非随意行为：肠胀气等而诱发。
二、癌痛评估与测定的方法
癌痛评估与测定有两个目的：一是精确描述疼痛的特点；一是评估疼痛带来的影响及其在病人整体的痛苦中所起的作用。疼痛评估要靠同病人建立一种信任的关系。医生应鼓励病人开诚布公地诉说症状，如果病人不原诉说疼痛，则应向其家属询问，以利于评估病人的痛苦和缺陷。
癌痛评估过程包括资料采集、循序渐进、临床诊断。
1.资料采集
(1)病历：详细询问既往史、癌症进展过程，病历中说明相应的疼痛特点，治疗原发病、疼痛的情况和治疗反应。对一种以上疼痛同时存在时，应分别加以评估。对疼痛的结果应进行评估，包括对生活能力、心理、家庭、职业的影响，睡眠、食欲、经济上的考虑等。注意疼痛行为类型和频率、家庭反应的性质 ......
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