043章.椎管内麻醉的意外及并发症
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参见附件(63kb)。
第43章 椎管内麻醉的意外及并发症
椎管内麻醉的意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重的危害性，生理干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预料，亦难以作有效的预防(如导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药中毒反应)。椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良影响，有一定的发生率，有的属不可避免，虽有一定的预防方法，但尚不能完全被控制。意外和并发症之间虽无明确的界限，但在起病时间上，意外总发生在椎管内麻醉的即刻，并发症则多发生于麻醉后，但也可立即发生(如低血压)；在严重程度上也甚少差别，都可能引起病人死亡。意外有可能转变为并发症。本章将椎管内麻醉意外及并发症并在一起讨论，而且着重讨论脊麻及硬膜外麻醉特有的意外和并发症。
第1节 脊麻的并发症
脊麻的并发症包括轻度的并发症及严重的并发症，前者如：低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛及背痛；后者如：神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。
一、轻度的意外及并发症
(一) 低血压
是脊麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整病人的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。脊麻时输注500~1000毫升晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。如果血压仍不能维持，可试用5~10度的头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。进行扩容和调整体位后血压仍不升，应使用血管加压药，麻黄碱是最常用的药物，它兼有α及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率，一次常用量为5~10mg，但反复使用可能导致快速耐受性。
病人能够耐受低血压的程度与其年龄和全身状况有关。合并有心脑血管疾病的病人，低血压有引起心肌缺血及脑缺血的危险。对于这类病人，血压究竟能低到多少尚无定论，但保守的意见是，平均动脉压至少不能低于其基础值的20%。对于妊娠期的病人，因胎盘供血依赖于母体的血压，收缩压不能低于100mmHg。
(二) 脊麻后头痛
是常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率在3%~30%。典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。性别、年龄及穿刺针的直径影响头痛的发生率(表43-1)，女性的发生率高于男性，发生率与年龄成反比，与穿刺针的直径成正比。直入法引起的脑脊液漏出多于旁入法，所以直入法引起的头痛发生率也高于旁入法。穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率(表43-2)，斜面的方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最低，头痛的发生率也低。头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入辅助剂有关，加入葡萄糖可使头痛发生率增高，而加入芬太尼头痛发生率则降低。
表43-1 性别、年龄及穿刺针型号与头痛发生率的关系
因素脊麻例数脊麻后头痛例数百分比(%)性别
男性
女性
年龄(岁)
10~19
20~29
30~39
40~49
50~59
60~69
70~79
80~89
穿刺针号(G)
16
19
20
22
24
25~26
4063
5214
537
1994
1833
1759
1736
1094
291
27
839
154
2698
4592
634
21545
302
709
51
321
261
192
133
45
7
1
151
16
377
430
37
215
7
14
1010
16
14
11
8
4
2
3
18
10
14
9
6
1资料来源：Vandam LD, Dripps RD. JAMA 1956; 161: 586
表43-2 穿刺针斜面方向与脊膜纤维走向和头痛发生率的关系
穿刺针号(G) 垂直
脊麻例数 头痛例数 平行
脊麻例数 头痛例数 22
2529 5(17%)
33 5(15%)140 1(0.7%)
280 0资料来源：Mihic DN. Reg Anesth 1985; 10:76
治疗脊麻后头痛的措施，包括：
1. 镇静、卧床休息及补液 80%~85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。据报道脊麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活，35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。
2. 静脉或口服咖啡因 脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后头痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因进行静滴，80%的病人可改善症状，口服300毫克咖啡因同样可以改善症状。
3. 硬膜外生理盐水输注 硬膜外输注生理盐水也可用于治疗脊麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量(至少24小时滴注，15~25ml/h)才有效。
4. 硬膜外充填血(blood patch) 经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml 自体血，这种方法有效率达90%~95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。硬膜外充填血可能会引起背痛等不适，但与其有关的严重并发症尚未见报道。
在上述这些影响因素中，穿刺针型号、斜面方向与脊膜纤维的相对关系较为重要，而且麻醉医师可以控制这些因素。选用穿刺针时，应用直径最小的针(25、26或27G)，与Quincke针相比，Green穿刺针对脊膜纤维损伤最小，头痛发生率低，所以有条件应选用Green穿刺针。
(三) 恶心呕吐
脊麻中恶心呕吐发生率高达13%~42%。恶心呕吐是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现，所以脊麻时病人出现恶心呕吐，应立即想到是否有低血压。已有报道，纠正低血压可明显减少剖腹产时恶心呕吐的发生率 ......
第43章 椎管内麻醉的意外及并发症
椎管内麻醉的意外是指罕见的不良反应，对身体产生严重的危害性，生理干扰急骤且强烈，而对其发生常不能预料，亦难以作有效的预防(如导管插入硬膜外间隙静脉内所发生的局麻药中毒反应)。椎管内麻醉的并发症是指药物作用或技术操作给机体带来的不良影响，有一定的发生率，有的属不可避免，虽有一定的预防方法，但尚不能完全被控制。意外和并发症之间虽无明确的界限，但在起病时间上，意外总发生在椎管内麻醉的即刻，并发症则多发生于麻醉后，但也可立即发生(如低血压)；在严重程度上也甚少差别，都可能引起病人死亡。意外有可能转变为并发症。本章将椎管内麻醉意外及并发症并在一起讨论，而且着重讨论脊麻及硬膜外麻醉特有的意外和并发症。
第1节 脊麻的并发症
脊麻的并发症包括轻度的并发症及严重的并发症，前者如：低血压、平面过高、呼吸抑制、脊麻后头痛及背痛；后者如：神经损伤、脑膜炎、马尾综合征、硬膜下出血、脑损伤及死亡等。
一、轻度的意外及并发症
(一) 低血压
是脊麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排血量降低所致。静脉回流减少的程度同交感神经阻滞的范围及病人的体位相关。麻醉前进行血管内扩容，麻醉后调整病人的体位可能改善静脉回流，从而增加心排血量和动脉血压。脊麻时输注500~1000毫升晶体或胶体液可对抗其血管扩张导致的血容量相对不足。如果血压仍不能维持，可试用5~10度的头低位以改善静脉回流而又不影响麻醉平面。进行扩容和调整体位后血压仍不升，应使用血管加压药，麻黄碱是最常用的药物，它兼有α及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率，一次常用量为5~10mg，但反复使用可能导致快速耐受性。
病人能够耐受低血压的程度与其年龄和全身状况有关。合并有心脑血管疾病的病人，低血压有引起心肌缺血及脑缺血的危险。对于这类病人，血压究竟能低到多少尚无定论，但保守的意见是，平均动脉压至少不能低于其基础值的20%。对于妊娠期的病人，因胎盘供血依赖于母体的血压，收缩压不能低于100mmHg。
(二) 脊麻后头痛
是常见的并发症，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率在3%~30%。典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。性别、年龄及穿刺针的直径影响头痛的发生率(表43-1)，女性的发生率高于男性，发生率与年龄成反比，与穿刺针的直径成正比。直入法引起的脑脊液漏出多于旁入法，所以直入法引起的头痛发生率也高于旁入法。穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率(表43-2)，斜面的方向与脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最低，头痛的发生率也低。头痛的发生率与局麻药本身无关，但与局麻药中加入辅助剂有关，加入葡萄糖可使头痛发生率增高，而加入芬太尼头痛发生率则降低。
表43-1 性别、年龄及穿刺针型号与头痛发生率的关系
因素脊麻例数脊麻后头痛例数百分比(%)性别
男性
女性
年龄(岁)
10~19
20~29
30~39
40~49
50~59
60~69
70~79
80~89
穿刺针号(G)
16
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4063
5214
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1994
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1736
1094
291
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4592
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1资料来源：Vandam LD, Dripps RD. JAMA 1956; 161: 586
表43-2 穿刺针斜面方向与脊膜纤维走向和头痛发生率的关系
穿刺针号(G) 垂直
脊麻例数 头痛例数 平行
脊麻例数 头痛例数 22
2529 5(17%)
33 5(15%)140 1(0.7%)
280 0资料来源：Mihic DN. Reg Anesth 1985; 10:76
治疗脊麻后头痛的措施，包括：
1. 镇静、卧床休息及补液 80%~85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。据报道脊麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活，35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。
2. 静脉或口服咖啡因 脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后头痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因进行静滴，80%的病人可改善症状，口服300毫克咖啡因同样可以改善症状。
3. 硬膜外生理盐水输注 硬膜外输注生理盐水也可用于治疗脊麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量(至少24小时滴注，15~25ml/h)才有效。
4. 硬膜外充填血(blood patch) 经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml 自体血，这种方法有效率达90%~95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。硬膜外充填血可能会引起背痛等不适，但与其有关的严重并发症尚未见报道。
在上述这些影响因素中，穿刺针型号、斜面方向与脊膜纤维的相对关系较为重要，而且麻醉医师可以控制这些因素。选用穿刺针时，应用直径最小的针(25、26或27G)，与Quincke针相比，Green穿刺针对脊膜纤维损伤最小，头痛发生率低，所以有条件应选用Green穿刺针。
(三) 恶心呕吐
脊麻中恶心呕吐发生率高达13%~42%。恶心呕吐是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现，所以脊麻时病人出现恶心呕吐，应立即想到是否有低血压。已有报道，纠正低血压可明显减少剖腹产时恶心呕吐的发生率 ......
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