073章.高原地区病人麻醉
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第73章 高原地区病人麻醉
从医学角度讲，高原系指海拔3 000m以上的地区，超过5 800m称之为"特高海拔"。医学上之所以把海拔3 000m作为"高原"的界限，是因为在这个海拔高度上，大多数人可发生不同程度的高原低氧反应。
鉴于高原有其特有的气候环境，还有某些物理因素，都足以导致机体出现病理生理改变，故要求麻醉者对这类特殊性应有充分的理解，以便于作好术前评估和准备工作，正确实施麻醉。
第1节 高原环境对人体生理的影响
一、我国的高原分布
在我国国土总面积中，高原占1/6，主要有四大高原(表73-1)。有千万计的人居住在不同海拔高度的高原地区，是世界高原高山地区人口最多的国家。
表73-1 我国的四大高原
名 称面积
(万km2)海拔(m)范 围1.青藏高原*2304 000~5 000青海高原：平均海拔2 500~4 000m; >4 000m的地区占青海高原50%
西藏高原：平均海拔>4 500m2.云贵高原201 000~2 000贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境3.黄土高原20800 ~2 000秦岭以北、长城以南、太行山以西、乌鞘岭以东4.内蒙古高原401 000~2 000东起大兴安岭、西至马鬃山，南沿长城，北接蒙古* 称"世界屋脊"，其中喜马拉雅山的珠穆朗玛峰高达8 848.13m，为世界第一峰
二、高原气候特点
1. 气压低和氧分压低 地球表面被一层大约200km厚的空气包绕着，由于大气受地心吸引力的影响，对地面形成的压力为大气压。在海平面及其附近，当温度为0℃时，大气压力为101.3kPa (760mmHg)，叫作一个大气压。大气压是空气中各种气体压力的总和，而各种气体所具有的压力称为分压，各种气体的分压是按其在大气中的组成比例而分配的。大气中的氧含量为20. 94%，故氧分压占大气压力的20. 94%。相当于海平面地区的氧分压为20.7kPa (159mmHg)。大气压与海拔高度成反比关系。海拔愈高，气压愈低；海拔愈低，气压愈高。一般来说，海拔每升高100m，大气压降低0.7kPa (5mmHg)。随着海拔高度的上升，大气压下降，氧分压也下降(表73-2)。
表73-2 不同海拔高度的大气压、氧分压、水沸点
海拔高度大气压压力空气中氧分压肺泡气氧分压动脉血氧饱和度水沸点(km)mmHgkPammHgkPammHgkPa%℃0760101.315921.210514.095100167489.914118.89012.09497259679.512516.6709.39294352670.111014.6628.39090446261.19712.9506.78587540554.08511.3456.07584635447.2749.8405.37080730841.0648.6354.76077827036.0567.5304.050-923030.7486.4<25<3.33<20~40-
高原地区因大气压低而致水的沸点也低。在海平面地区，水的沸点为100℃，在海拔4 000m处，水的沸点下降到87℃(表73-2)。因此，在高原地区做饭易"夹生"，蒸馒头易发粘，进食后不易消化并产生腹胀和胃不适等消化道症状。
2. 紫外线强 高原上的大气稀薄，水蒸气和杂质含量少，因日光辐射的透射率高，日光中紫外线的比例也大。在海拔4 000m，紫外线强度比海平面强1.5～2.5倍。在缺少防护情况下，紫外线照射过久会引起光照性皮炎、脱皮和水疱。另外，由于高原积雪面反射率较高，易引起角膜损伤和雪盲等眼病。
3. 电离辐射强 在高原，来自外层空间的穿透力较强的宇宙射线增强。在海拔3 000m，宇宙射线年总量比平原大 3倍，人体吸收的辐射能增加。
4. 寒冷、风大、干燥 高原大部分地区不受海洋季风的影响，使气温偏低。加之大气稀薄，大气温度易散失。一般来说，海拔每升高100m，气温下降0.6℃。即使在夏季，海拔5 000m以上高原积雪也终年不化。另外，高原呈典型大陆性气候，中午温度较高，早、晚温度较低，一天之内的温度差可达15℃～30℃。因气温低且多变，如不注意防寒保暖，极易受凉而诱发上呼吸道感染，甚至发生冻伤。
另外，气流速度随海拔高度增加而加快。高于海拔5 000m地区，多在午后刮大风。高原上的风向昼夜不同，白天，风沿山坡吹向山顶；夜晚，寒风由积雪的山顶吹向山谷，以致夜晚更冷。强风又有对抗日辐射，降低大气温度和加速机体表面水分蒸发的作用，从而进一步加重寒冷的程度。
海拔愈高、气温愈低、距离海岸线愈远，则大气中所含水蒸气愈少，空气愈干燥。如以海平面大气中水蒸气的绝对含量作为100%，则在海拔 3 000m处水蒸气的绝对含量仅为26%。由于气温低和干燥，使机体表面水分蒸发较快，易引起皮肤干燥、鼻粘膜出血、口渴和声音嘶哑。
三、高原气候对人体的影响
(一)呼吸系统
1. 通气功能 到达高原低氧环境时，早期明显的反应是通气功能的增加以维持较大的通气量，从而提高肺泡气的氧分压，增加摄氧量。通气量的增加与海拔高度相关，在海拔4 000m以下的高度，主要是潮气量增大；在海拔4 000m以上，不仅潮气量增加，呼吸频率也增加，在4～5天内达到最高峰。经过一定时间适应后，呼吸频率可有所减少，但仍然高于平原的水平。如果在高原进行体力负荷，通气量的增加比在平原进行相同负荷时更大。
2. 肺弥散功能 人到高原一定时间后，肺的弥散能力提高，肺泡气和动脉血之间的氧分压差可由0.67～1.33kPa降到 0.27kPa。用一氧化碳弥散法测量肺泡弥散能力，平原正常人为2.05ml/(kPa·s)，高原习服3个月为3.12ml/(kPa·s)，完全习服者为 3.16ml/(kPa·s)。肺泡弥散功能的提高，可增加肺泡与肺毛细血管之间的气体交换，有利于提高动脉血氧饱和度。
3. 氧离解曲线 右移，红细胞2,3磷酸甘油酸增高。
4. 血气 过度通气可致血pH上升、PaCO2下降，呼吸性碱中毒、肾脏排出过多的NaHCO3。由于新迁入高原的居民，常伴有食欲不振、进食少、体重下降等征象，尿酮体阳性，即伴存代谢性酸中毒，故很少出现碱性尿。
一般大气压每下降13.3kPa (100mmHg)，PaO2降低4.9kPa(37mmHg)，PaCO2降低0.56kpa(4.2mmHg)，但动脉血氧含量可保持不变(表73-3)。
表73-3 在不同海拔高度下的PaO2及PaCO2变化*
海拔高度PaO2PaCO2mmmHgkPammHgkPa010013.3405.332 000709.33364.803 000678.93344.634 000557.30324.265 000456.00304.005 500385.07---- * 各家报道的数值略有出入，须参考当地常用的正常数据为准。
(二)循环系统 ......
第73章 高原地区病人麻醉
从医学角度讲，高原系指海拔3 000m以上的地区，超过5 800m称之为"特高海拔"。医学上之所以把海拔3 000m作为"高原"的界限，是因为在这个海拔高度上，大多数人可发生不同程度的高原低氧反应。
鉴于高原有其特有的气候环境，还有某些物理因素，都足以导致机体出现病理生理改变，故要求麻醉者对这类特殊性应有充分的理解，以便于作好术前评估和准备工作，正确实施麻醉。
第1节 高原环境对人体生理的影响
一、我国的高原分布
在我国国土总面积中，高原占1/6，主要有四大高原(表73-1)。有千万计的人居住在不同海拔高度的高原地区，是世界高原高山地区人口最多的国家。
表73-1 我国的四大高原
名 称面积
(万km2)海拔(m)范 围1.青藏高原*2304 000~5 000青海高原：平均海拔2 500~4 000m; >4 000m的地区占青海高原50%
西藏高原：平均海拔>4 500m2.云贵高原201 000~2 000贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境3.黄土高原20800 ~2 000秦岭以北、长城以南、太行山以西、乌鞘岭以东4.内蒙古高原401 000~2 000东起大兴安岭、西至马鬃山，南沿长城，北接蒙古* 称"世界屋脊"，其中喜马拉雅山的珠穆朗玛峰高达8 848.13m，为世界第一峰
二、高原气候特点
1. 气压低和氧分压低 地球表面被一层大约200km厚的空气包绕着，由于大气受地心吸引力的影响，对地面形成的压力为大气压。在海平面及其附近，当温度为0℃时，大气压力为101.3kPa (760mmHg)，叫作一个大气压。大气压是空气中各种气体压力的总和，而各种气体所具有的压力称为分压，各种气体的分压是按其在大气中的组成比例而分配的。大气中的氧含量为20. 94%，故氧分压占大气压力的20. 94%。相当于海平面地区的氧分压为20.7kPa (159mmHg)。大气压与海拔高度成反比关系。海拔愈高，气压愈低；海拔愈低，气压愈高。一般来说，海拔每升高100m，大气压降低0.7kPa (5mmHg)。随着海拔高度的上升，大气压下降，氧分压也下降(表73-2)。
表73-2 不同海拔高度的大气压、氧分压、水沸点
海拔高度大气压压力空气中氧分压肺泡气氧分压动脉血氧饱和度水沸点(km)mmHgkPammHgkPammHgkPa%℃0760101.315921.210514.095100167489.914118.89012.09497259679.512516.6709.39294352670.111014.6628.39090446261.19712.9506.78587540554.08511.3456.07584635447.2749.8405.37080730841.0648.6354.76077827036.0567.5304.050-923030.7486.4<25<3.33<20~40-
高原地区因大气压低而致水的沸点也低。在海平面地区，水的沸点为100℃，在海拔4 000m处，水的沸点下降到87℃(表73-2)。因此，在高原地区做饭易"夹生"，蒸馒头易发粘，进食后不易消化并产生腹胀和胃不适等消化道症状。
2. 紫外线强 高原上的大气稀薄，水蒸气和杂质含量少，因日光辐射的透射率高，日光中紫外线的比例也大。在海拔4 000m，紫外线强度比海平面强1.5～2.5倍。在缺少防护情况下，紫外线照射过久会引起光照性皮炎、脱皮和水疱。另外，由于高原积雪面反射率较高，易引起角膜损伤和雪盲等眼病。
3. 电离辐射强 在高原，来自外层空间的穿透力较强的宇宙射线增强。在海拔3 000m，宇宙射线年总量比平原大 3倍，人体吸收的辐射能增加。
4. 寒冷、风大、干燥 高原大部分地区不受海洋季风的影响，使气温偏低。加之大气稀薄，大气温度易散失。一般来说，海拔每升高100m，气温下降0.6℃。即使在夏季，海拔5 000m以上高原积雪也终年不化。另外，高原呈典型大陆性气候，中午温度较高，早、晚温度较低，一天之内的温度差可达15℃～30℃。因气温低且多变，如不注意防寒保暖，极易受凉而诱发上呼吸道感染，甚至发生冻伤。
另外，气流速度随海拔高度增加而加快。高于海拔5 000m地区，多在午后刮大风。高原上的风向昼夜不同，白天，风沿山坡吹向山顶；夜晚，寒风由积雪的山顶吹向山谷，以致夜晚更冷。强风又有对抗日辐射，降低大气温度和加速机体表面水分蒸发的作用，从而进一步加重寒冷的程度。
海拔愈高、气温愈低、距离海岸线愈远，则大气中所含水蒸气愈少，空气愈干燥。如以海平面大气中水蒸气的绝对含量作为100%，则在海拔 3 000m处水蒸气的绝对含量仅为26%。由于气温低和干燥，使机体表面水分蒸发较快，易引起皮肤干燥、鼻粘膜出血、口渴和声音嘶哑。
三、高原气候对人体的影响
(一)呼吸系统
1. 通气功能 到达高原低氧环境时，早期明显的反应是通气功能的增加以维持较大的通气量，从而提高肺泡气的氧分压，增加摄氧量。通气量的增加与海拔高度相关，在海拔4 000m以下的高度，主要是潮气量增大；在海拔4 000m以上，不仅潮气量增加，呼吸频率也增加，在4～5天内达到最高峰。经过一定时间适应后，呼吸频率可有所减少，但仍然高于平原的水平。如果在高原进行体力负荷，通气量的增加比在平原进行相同负荷时更大。
2. 肺弥散功能 人到高原一定时间后，肺的弥散能力提高，肺泡气和动脉血之间的氧分压差可由0.67～1.33kPa降到 0.27kPa。用一氧化碳弥散法测量肺泡弥散能力，平原正常人为2.05ml/(kPa·s)，高原习服3个月为3.12ml/(kPa·s)，完全习服者为 3.16ml/(kPa·s)。肺泡弥散功能的提高，可增加肺泡与肺毛细血管之间的气体交换，有利于提高动脉血氧饱和度。
3. 氧离解曲线 右移，红细胞2,3磷酸甘油酸增高。
4. 血气 过度通气可致血pH上升、PaCO2下降，呼吸性碱中毒、肾脏排出过多的NaHCO3。由于新迁入高原的居民，常伴有食欲不振、进食少、体重下降等征象，尿酮体阳性，即伴存代谢性酸中毒，故很少出现碱性尿。
一般大气压每下降13.3kPa (100mmHg)，PaO2降低4.9kPa(37mmHg)，PaCO2降低0.56kpa(4.2mmHg)，但动脉血氧含量可保持不变(表73-3)。
表73-3 在不同海拔高度下的PaO2及PaCO2变化*
海拔高度PaO2PaCO2mmmHgkPammHgkPa010013.3405.332 000709.33364.803 000678.93344.634 000557.30324.265 000456.00304.005 500385.07---- * 各家报道的数值略有出入，须参考当地常用的正常数据为准。
(二)循环系统 ......
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