103章.危重病人呼吸支持机械通气治疗
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第103章 危重病人的呼吸支持和机械通气治疗
目 录
第1节 机械通气的生理影响
一、对呼吸生理的影响
二、对心血管功能的影响
三、对肾功能的影响
四、对中枢神经系统的影响
五、对消化系统的影响
第2节 呼吸系统一般治疗
一、气道保护治疗
二、雾化治疗
第3节 常规通气的适应证和实施方法
一、适应证
二、实施方法
三、PEEP/CPAP的合理应用
四、监测和注意事项
第4节 无创通气
一、NIV用于COPD病人的机制
二、实施方法
三、临床效果
四、禁忌证
第5节 肺保护性通气策略
一、小潮气量通气
二、"肺开放"策略
第6节 镇静、镇痛和肌松药在机械通气时使用
一、镇静、镇痛药的选择、剂量和用法
二、肌松药的选择、剂量和用法
第7节 一氧化氮的吸入装置和治疗
一、吸入一氧化氮装置及其安全使用
二、适应证和临床应用
第8节 脱机与拔管
一、脱机指征
二、脱机方法
三、脱机困难的原因和注意事项
四、拔管
第9节 机械通气并发症的防治
一、气管插管和气管切开套管产生的并发症
二、呼吸机故障引起的并发症
三、长期机械通气的并发症
第103章 危重病人的呼吸支持和机械通气治疗
呼吸支持和机械通气治疗是抢救危重病人常用而有效的方法。按病人是否存在自主呼吸的情况，可分为完全机械通气和部分呼吸支持两类。在临床应用时，一般先用完全机械通气，选择最佳通气方式，在最小潮气量和最低气道压力条件下，最大限度地增加呼气末容量，达到良好氧合和通气的效果，并逐步过度到部分机械通气，最后，给予呼吸支持并恢复自主呼吸，减少呼吸作功，促进病人早日脱机。此外，应该引起重视的是机械通气和呼吸管理不当也会给病人带来不利影响，并产生许多并发症，因此，必须正确实施，掌握适应证，防治并发症，才能达到有效治疗危重病人的目的。
第1节 机械通气的生理影响
了解机械通气的生理影响，有助于正确实施呼吸支持和选择最佳通气方式，减少机械通气对人体的不良影响，提高疗效，预防和降低并发症的发生。
一、 对呼吸生理的影响
(一)对呼吸动力的影响
自主呼吸吸气时，胸腔内呈负压，使上呼吸道和肺泡间产生压力阶差，而正压通气吸气时，压力阶差增加，跨肺压升高，以克服气道阻力、胸廓及肺的弹性。
1、降低气道阻力 呼吸道阻力反映气流通过气管到肺泡的摩擦力，正常时90%为气流阻力，10%为组织阻力。阻力与气流的形式有关，层流时阻力与气道半径4次方呈反比；而湍流时则与气道半径5次方呈反比，所以气道口径是决定阻力的重要因素。机械通气使支气管和肺泡扩张，气道阻力降低，并易保持呼吸道通畅。
2、提高肺顺应性 肺泡弹性回缩依靠表面张力和组织弹性。在肺容量最大时，表面张力也最大，随着肺泡缩小，表面张力也逐渐减小，在50%肺总量时为相对低值。同时，肺泡表面活性物质缺少，可使肺顺应性降低。机械通气使肺泡膨胀，通气增加。呼气末正压(PEEP)时，功能残气量增多，肺充血和水肿减退，肺弹性改善，顺应性提高。
3、减少呼吸作功 呼吸功能不全时，病人呼吸困难，辅助呼吸肌参与工作，吸气和呼气都要用力，因而呼吸作功增加。使用机械通气后，尤其是呼吸同步合拍者，在阻力降低和顺应性改善的同时，能量消耗和呼吸作功明显减少。
(二)对气体分布的影响
正常自主呼吸时，吸气流速较慢，肺内气体分布由肺内压的垂直阶差和静止肺弹性决定。由于重力、膈肌和肋间肌使肺膨胀的影响，肺下垂区及边缘肺组织的容量-压力曲线位于中段较陡部分，胸内压阶差较大，气体容量改变较多，其他无关区及支气管周围的肺组织较平坦(图103-1)，气体容量改变较少。胸廓形状、呼吸肌活动及局部胸内压垂直阶差，肺部病变和体位等均可影响气体分布。肺顺应性×气道阻力=时间常数，时间常数较短则气体分布较好。但机械通气时的气体分布与自主呼吸有所不同，仰卧位IPPV吸气时横膈向下移动，但由于腹内容物的重力关系，可产生静水压阶差，对抗其运动，因此无关区的横膈移动较下垂区大，气体分布相反，即下垂区及边缘肺组织气体分布减少，而无关区则较多。总之，气道阻力小，顺应性好，时间常数短和气流速度逐渐增加和徐降及有吸气平台的正弦呼吸波，气体分布较均匀。吸气时间长，吸气流速快和潮气量大时，虽能加速气体分布，但气流通过小气道或有炎症肿胀及分泌的病变区则阻力增加，并产生湍流，使气体分布不均匀。
(三)对通气/血流比率的影响
机械通气时，如各项呼吸参数调节适当，通气量增加，死腔量减少，尤其是用PEEP者，功能残气增多，则可改善通气/血流比率，氧分压升高，肺内分流减少。但如潮气量太大或跨肺压太高，则肺泡扩张，通气过度，反可压迫肺毛细血管，使血流减少，通气/血流比率失调，肺内分流反可增高。
(四)对气体交换的影响
通气/血流比率失调导致气体交换异常。间歇正压通气(IPPV)可影响肺内气体分布和血流灌注，因而有效的气体交换减少。肺血流灌注由肺动脉压和肺泡压决定，肺动脉压降低和肺泡压升高使肺血流减少，使用IPPV，尤其是PEEP，可致肺泡压升高，肺泡死腔量增多和肺血流灌注减少，由于无重力影响的肺组织的肺动脉压最低，影响较大，气体交换也减少。但是IPPV和PEEP的许多有益作用，远远超过其不利影响。
(五)对酸碱平衡的影响
机械通气时，许多因素可影响呼吸机工作，因此改变氧合和通气效果，如通气不足，PaCO2升高，发生呼吸性酸中毒；如通气过度，则PaCO2降低，可引起呼吸性碱中毒。
二、对心血管功能的影响
自主呼吸时，随着呼吸周期中吸气相和呼气相的转换，右房压(RAP)、右室压(RVP)和血压也可出现周期性的波动，这与吸气时胸内压增加，肺血管扩张，较多血储存在肺内有关。若同步测量肺动脉和主动脉的血流量，可发现左右心室每搏量(SV)变化不同，吸气时右心室SV增加，呼气时减少；而左心室的SV呈相反变化，这说明吸气期右心室的后负荷降低。机械通气时，由于肺内压和胸内压的升高，产生跨肺压，传递至肺血管和心腔，可引起复杂而与自主呼吸完全不同的心血管功能变化。当肺部有病变(肺水肿、肺炎等)时，肺顺应性降低，肺不易扩张，而肺泡压升高压力不能传递到肺毛细血管，跨肺压也升高(图103-2)，因此，正压通气对心血管功能的影响决定于气道压高低。此外，分析气道压力的波形，可看出作用于气道和肺泡的总压力，它由许多瞬时压力组成，所以气道压力波形面积越大，则对心血管的影响也越大(图103-3)。
(一)右心功能的变化
1、右心室前负荷 IPPV和PEEP使气道内压升高，胸内压也随之升高，从而外周血管回流至右心房的血流受阻。平均胸内压增加 ......
第103章 危重病人的呼吸支持和机械通气治疗
目 录
第1节 机械通气的生理影响
一、对呼吸生理的影响
二、对心血管功能的影响
三、对肾功能的影响
四、对中枢神经系统的影响
五、对消化系统的影响
第2节 呼吸系统一般治疗
一、气道保护治疗
二、雾化治疗
第3节 常规通气的适应证和实施方法
一、适应证
二、实施方法
三、PEEP/CPAP的合理应用
四、监测和注意事项
第4节 无创通气
一、NIV用于COPD病人的机制
二、实施方法
三、临床效果
四、禁忌证
第5节 肺保护性通气策略
一、小潮气量通气
二、"肺开放"策略
第6节 镇静、镇痛和肌松药在机械通气时使用
一、镇静、镇痛药的选择、剂量和用法
二、肌松药的选择、剂量和用法
第7节 一氧化氮的吸入装置和治疗
一、吸入一氧化氮装置及其安全使用
二、适应证和临床应用
第8节 脱机与拔管
一、脱机指征
二、脱机方法
三、脱机困难的原因和注意事项
四、拔管
第9节 机械通气并发症的防治
一、气管插管和气管切开套管产生的并发症
二、呼吸机故障引起的并发症
三、长期机械通气的并发症
第103章 危重病人的呼吸支持和机械通气治疗
呼吸支持和机械通气治疗是抢救危重病人常用而有效的方法。按病人是否存在自主呼吸的情况，可分为完全机械通气和部分呼吸支持两类。在临床应用时，一般先用完全机械通气，选择最佳通气方式，在最小潮气量和最低气道压力条件下，最大限度地增加呼气末容量，达到良好氧合和通气的效果，并逐步过度到部分机械通气，最后，给予呼吸支持并恢复自主呼吸，减少呼吸作功，促进病人早日脱机。此外，应该引起重视的是机械通气和呼吸管理不当也会给病人带来不利影响，并产生许多并发症，因此，必须正确实施，掌握适应证，防治并发症，才能达到有效治疗危重病人的目的。
第1节 机械通气的生理影响
了解机械通气的生理影响，有助于正确实施呼吸支持和选择最佳通气方式，减少机械通气对人体的不良影响，提高疗效，预防和降低并发症的发生。
一、 对呼吸生理的影响
(一)对呼吸动力的影响
自主呼吸吸气时，胸腔内呈负压，使上呼吸道和肺泡间产生压力阶差，而正压通气吸气时，压力阶差增加，跨肺压升高，以克服气道阻力、胸廓及肺的弹性。
1、降低气道阻力 呼吸道阻力反映气流通过气管到肺泡的摩擦力，正常时90%为气流阻力，10%为组织阻力。阻力与气流的形式有关，层流时阻力与气道半径4次方呈反比；而湍流时则与气道半径5次方呈反比，所以气道口径是决定阻力的重要因素。机械通气使支气管和肺泡扩张，气道阻力降低，并易保持呼吸道通畅。
2、提高肺顺应性 肺泡弹性回缩依靠表面张力和组织弹性。在肺容量最大时，表面张力也最大，随着肺泡缩小，表面张力也逐渐减小，在50%肺总量时为相对低值。同时，肺泡表面活性物质缺少，可使肺顺应性降低。机械通气使肺泡膨胀，通气增加。呼气末正压(PEEP)时，功能残气量增多，肺充血和水肿减退，肺弹性改善，顺应性提高。
3、减少呼吸作功 呼吸功能不全时，病人呼吸困难，辅助呼吸肌参与工作，吸气和呼气都要用力，因而呼吸作功增加。使用机械通气后，尤其是呼吸同步合拍者，在阻力降低和顺应性改善的同时，能量消耗和呼吸作功明显减少。
(二)对气体分布的影响
正常自主呼吸时，吸气流速较慢，肺内气体分布由肺内压的垂直阶差和静止肺弹性决定。由于重力、膈肌和肋间肌使肺膨胀的影响，肺下垂区及边缘肺组织的容量-压力曲线位于中段较陡部分，胸内压阶差较大，气体容量改变较多，其他无关区及支气管周围的肺组织较平坦(图103-1)，气体容量改变较少。胸廓形状、呼吸肌活动及局部胸内压垂直阶差，肺部病变和体位等均可影响气体分布。肺顺应性×气道阻力=时间常数，时间常数较短则气体分布较好。但机械通气时的气体分布与自主呼吸有所不同，仰卧位IPPV吸气时横膈向下移动，但由于腹内容物的重力关系，可产生静水压阶差，对抗其运动，因此无关区的横膈移动较下垂区大，气体分布相反，即下垂区及边缘肺组织气体分布减少，而无关区则较多。总之，气道阻力小，顺应性好，时间常数短和气流速度逐渐增加和徐降及有吸气平台的正弦呼吸波，气体分布较均匀。吸气时间长，吸气流速快和潮气量大时，虽能加速气体分布，但气流通过小气道或有炎症肿胀及分泌的病变区则阻力增加，并产生湍流，使气体分布不均匀。
(三)对通气/血流比率的影响
机械通气时，如各项呼吸参数调节适当，通气量增加，死腔量减少，尤其是用PEEP者，功能残气增多，则可改善通气/血流比率，氧分压升高，肺内分流减少。但如潮气量太大或跨肺压太高，则肺泡扩张，通气过度，反可压迫肺毛细血管，使血流减少，通气/血流比率失调，肺内分流反可增高。
(四)对气体交换的影响
通气/血流比率失调导致气体交换异常。间歇正压通气(IPPV)可影响肺内气体分布和血流灌注，因而有效的气体交换减少。肺血流灌注由肺动脉压和肺泡压决定，肺动脉压降低和肺泡压升高使肺血流减少，使用IPPV，尤其是PEEP，可致肺泡压升高，肺泡死腔量增多和肺血流灌注减少，由于无重力影响的肺组织的肺动脉压最低，影响较大，气体交换也减少。但是IPPV和PEEP的许多有益作用，远远超过其不利影响。
(五)对酸碱平衡的影响
机械通气时，许多因素可影响呼吸机工作，因此改变氧合和通气效果，如通气不足，PaCO2升高，发生呼吸性酸中毒；如通气过度，则PaCO2降低，可引起呼吸性碱中毒。
二、对心血管功能的影响
自主呼吸时，随着呼吸周期中吸气相和呼气相的转换，右房压(RAP)、右室压(RVP)和血压也可出现周期性的波动，这与吸气时胸内压增加，肺血管扩张，较多血储存在肺内有关。若同步测量肺动脉和主动脉的血流量，可发现左右心室每搏量(SV)变化不同，吸气时右心室SV增加，呼气时减少；而左心室的SV呈相反变化，这说明吸气期右心室的后负荷降低。机械通气时，由于肺内压和胸内压的升高，产生跨肺压，传递至肺血管和心腔，可引起复杂而与自主呼吸完全不同的心血管功能变化。当肺部有病变(肺水肿、肺炎等)时，肺顺应性降低，肺不易扩张，而肺泡压升高压力不能传递到肺毛细血管，跨肺压也升高(图103-2)，因此，正压通气对心血管功能的影响决定于气道压高低。此外，分析气道压力的波形，可看出作用于气道和肺泡的总压力，它由许多瞬时压力组成，所以气道压力波形面积越大，则对心血管的影响也越大(图103-3)。
(一)右心功能的变化
1、右心室前负荷 IPPV和PEEP使气道内压升高，胸内压也随之升高，从而外周血管回流至右心房的血流受阻。平均胸内压增加 ......
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