035章.气管、支气管插管术
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参见附件(252kb)。
第35章 气管、支气管插管术
不论采用何种麻醉方法，要求在围术期始终保持呼吸道(也称"气道")通畅和气体交换良好(简称"呼吸管理")，对危重病人急救复苏中尤其需要切实做到此点，这是麻醉科最重要的业务工作之一，也是每一个麻醉科医师必须掌握的重点技能。为达到上述目的，需要在气道内根据具体情况置入不同类型的通气道(airway)，包括口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩通气管、气管内导管或支气管内导管等)。这样，麻醉者可以主动掌握气道通畅，施行控制呼吸，其中以气管插管和支气管插管最为常用，也是麻醉科的最基本的治疗与急救手段之一。麻醉者必须充分了解呼吸系统的有关应用解剖与病理理论知识，要求在麻醉前尽可能做到全面检查与评估，这样将有助于完成气管插管、支气管内插管以及其它多种通气道的安置。
第1节气道的应用解剖生理
呼吸系统由呼吸道(也称气道)和肺两部分组成。呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为"上呼吸道"；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为"下呼吸道"。其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。麻醉前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。
一、颌面、口、齿
(一)颌面
颌和面的解剖结构与麻醉诱导期应用麻醉面罩的紧贴性或气管内插管操作有着密切的关系。退缩的下颌、大嘴、高大突起的鼻子、男性大胡子等特殊解剖结构可影响麻醉面罩与面部的紧贴性，可致麻醉诱导期不能有效的通气和氧合。常见表现启口疼痛和障碍疾病为颞颌关节功能失常、三叉神经痛或部分头痛，可在气管插管操作中出现张口度不理想，或颞颌关节脱臼，术后疼痛可能加重。
(二)口和口咽
观察口唇和舌部的颜色与形态。有时还可能发现某些潜在的疾病，如贫血、白血病(leukoplakia)或早期鳞癌等。嘱病人发"啊"声，观察软腭、悬雍垂或舌的关系。舌偏移可发生在某些颅神经功能不全病例中。舌过大或突出(巨舌症)可妨碍气管插管操作。用压舌板压下舌体，一般应观察到口咽腔是否存在增殖体、扁桃体增生和炎症。检查位于上颌第二臼齿处的唾液腺开口，观察是否有异常分泌物。
(三)齿和义齿
观察牙齿排列结构，检查是否存在牙周炎、龃齿、松动齿、齿残缺零乱不全、门齿过长或前耙、全口无牙、全口义齿等。对所有检查到的牙齿异常，应在麻醉前记录于麻醉记录单，并告诉病人麻醉期间有可能引起牙损伤，征得病人同意。插管前采用适宜的牙模保护，有可能避免牙损伤。麻醉诱导前理应常规将义齿摘下，但在诱导前临时摘除全口义齿，有时反而会影响麻醉面罩的紧贴程度或喉镜显露声门，若需保留义齿，应警惕义齿移位或脱落。
二、鼻腔
鼻与口都是呼吸道的起始部分。鼻又是嗅觉器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。对气管插管言，鼻至气管分叉部的解剖具有特殊性。鼻孔至喉腔为上呼吸道，包括鼻腔(鼻孔至鼻中隔末端)、鼻咽腔(鼻中隔末端至软腭下缘)和咽腔(软腭至喉头)三个解剖部位。鼻腔具有多种解剖生理功能，包括流通空气、清洁空气、加温和湿化空气，嗅觉、发声与反射等。鼻道内的空气流呈层流或涡流，受到粘液、纤毛活动、血管收缩与扩张等因素所影响。鼻腔加温吸入的外界冷空气，可使抵达喉腔的吸入气体温度接近体温，由此也消耗体内热量每天达75~100卡。外界空气经鼻道湿化，抵达肺泡时其湿度约为90%，由此也消耗体内水每天约1 L。鼻腔遇空气中的较大异物和不良气体，可引起喷嚏、呛咳反射，此即为鼻道的清洁功能。气管内插管后上述的鼻功能将有一定的改变。
(一)鼻道和鼻腔
鼻道在成人长约10~14 cm，由鼻中隔分隔为左、右二腔，每一鼻腔有前和后两个鼻孔。鼻前孔与外界相通，鼻后孔与鼻咽腔和口咽腔相通。咽腔是鼻呼吸和口鼻呼吸的共同通道，在咽腔的下方为喉腔，是呼吸道中最狭窄的部位，犹如瓶颈。每一侧鼻腔由顶、底、内侧及外侧壁四部分所组成。
1. 鼻顶壁 较狭窄，由鼻骨、额骨、筛骨筛板、蝶骨等构成，属不能移动的部位，遇到暴力可引起骨折。筛骨的筛板较薄弱，与颅前窝相邻，并有嗅神经通过。当外伤致筛骨筛板骨折时，即为颅底骨折，常伴有嗅神经损伤、嗅觉障碍、脑膜和鼻腔顶部粘膜损伤，临床可出现出血和脑脊液鼻漏。鼻腔顶部特别是鼻中隔前上区的黏膜具有来自上颌动脉分支极丰富的血管丛分布，称"鼻易出血区"或"Little区"， 一旦遇到损伤，极易引起严重出血(epistaxis，约90%的鼻出血发生于此)。经鼻气管插管的导管选择过粗，鼻孔将受到持续压力，可能会发生鼻孔皮肤坏死。鼻前部的软骨区属可活动的部位。前鼻孔的直径比鼻后孔大，呼吸困难时前鼻孔可显著扩大，即所谓鼻翼煽动现象。
2. 内侧壁 为两侧鼻腔的间隔，称鼻中隔，由骨质与软骨两部分构成，一般都偏位于一侧，以偏左侧者多见，在成人两侧鼻腔不对称者占75%。鼻中隔严重偏位者可致通气障碍，此即为鼻中隔偏斜症。
3. 外侧壁 在外侧壁上悬挂上、中、下三个突出的鼻甲，分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。各鼻甲的下方裂隙分别称为上鼻道、中鼻道和下鼻道。各鼻甲与鼻中隔之间的空隙，称为总鼻道。施行经鼻气管内插管或插入鼻咽通气管时，强调导管必须沿下鼻道(即鼻底部)插入，然后经90度转弯向下抵达鼻咽腔和喉腔。沿下鼻道插入的方法：病人取仰卧位，气管导管或通气道与面部呈90度垂直方向插入，即可沿下鼻道插入鼻咽腔。相反，如果将导管向鼻顶部方向(与鼻外型呈平行方向)插入，则极易引起Little区损伤而严重出血。同理，在施行经鼻吸引管操作时，如果不慎而檫伤鼻顶部的出血区，同样会引起严重出血。有人建议在鼻道内操作前先使用血管收缩剂，可减少出血机会。此外，如果病人正在施行抗凝药治疗，则禁忌经鼻腔插入任何导管(包括通气道、胃管和气管导管)，因极易引起凶猛的鼻出血，需用填塞法止血。
(二)鼻窦
鼻泪导管以及颅骨额窦、筛窦、副鼻窦等均开口于鼻腔。鼻腔插管时有可能将鼻腔细菌经窦口进入窦腔而引起窦感染(sinusitis)，也可能促使鼻息肉阻塞窦口而引起感染(sinusitis)；也偶尔可因咽腔与中耳之间的气压发生改变而造成咽鼓管阻塞性感染。
(三)鼻的神经分布
鼻内外壁的皮肤和黏膜均由三叉神经的上、中、下分支的末梢支分布。因此，鼻腔内手术可以在黏膜表面麻醉下施行；也可在鼻外三叉神经分支阻滞麻醉下施行。
三、咽腔
咽腔是一个漏斗状肌性管道，上起自颅底，下至第6颈椎下缘(在环状软骨环水平)，与食管相延续，全长约12 cm。咽腔的后壁扁平，贴附于6个颈椎椎体前面；前壁由上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，以软腭与会厌上缘为界，区分为鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔三部分。
(一)鼻咽腔
鼻咽腔是鼻腔鼻后孔向后方的直接延续，上达颅底，下至软腭平面，长度约为2.1 cm，左右径约为1.5 cm；顶壁呈拱顶状，后壁粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称"咽扁桃体"；向下与口咽部借鼻咽峡相通。鼻咽峡位于软腭游离缘与咽后壁之间，在吞咽动作时关闭。鼻咽部侧壁上有"咽鼓管咽口"，呈三角形开口，位于下鼻甲平面后方约1.0 cm 处 ......
第35章 气管、支气管插管术
不论采用何种麻醉方法，要求在围术期始终保持呼吸道(也称"气道")通畅和气体交换良好(简称"呼吸管理")，对危重病人急救复苏中尤其需要切实做到此点，这是麻醉科最重要的业务工作之一，也是每一个麻醉科医师必须掌握的重点技能。为达到上述目的，需要在气道内根据具体情况置入不同类型的通气道(airway)，包括口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩通气管、气管内导管或支气管内导管等)。这样，麻醉者可以主动掌握气道通畅，施行控制呼吸，其中以气管插管和支气管插管最为常用，也是麻醉科的最基本的治疗与急救手段之一。麻醉者必须充分了解呼吸系统的有关应用解剖与病理理论知识，要求在麻醉前尽可能做到全面检查与评估，这样将有助于完成气管插管、支气管内插管以及其它多种通气道的安置。
第1节气道的应用解剖生理
呼吸系统由呼吸道(也称气道)和肺两部分组成。呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为"上呼吸道"；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为"下呼吸道"。其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。麻醉前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。
一、颌面、口、齿
(一)颌面
颌和面的解剖结构与麻醉诱导期应用麻醉面罩的紧贴性或气管内插管操作有着密切的关系。退缩的下颌、大嘴、高大突起的鼻子、男性大胡子等特殊解剖结构可影响麻醉面罩与面部的紧贴性，可致麻醉诱导期不能有效的通气和氧合。常见表现启口疼痛和障碍疾病为颞颌关节功能失常、三叉神经痛或部分头痛，可在气管插管操作中出现张口度不理想，或颞颌关节脱臼，术后疼痛可能加重。
(二)口和口咽
观察口唇和舌部的颜色与形态。有时还可能发现某些潜在的疾病，如贫血、白血病(leukoplakia)或早期鳞癌等。嘱病人发"啊"声，观察软腭、悬雍垂或舌的关系。舌偏移可发生在某些颅神经功能不全病例中。舌过大或突出(巨舌症)可妨碍气管插管操作。用压舌板压下舌体，一般应观察到口咽腔是否存在增殖体、扁桃体增生和炎症。检查位于上颌第二臼齿处的唾液腺开口，观察是否有异常分泌物。
(三)齿和义齿
观察牙齿排列结构，检查是否存在牙周炎、龃齿、松动齿、齿残缺零乱不全、门齿过长或前耙、全口无牙、全口义齿等。对所有检查到的牙齿异常，应在麻醉前记录于麻醉记录单，并告诉病人麻醉期间有可能引起牙损伤，征得病人同意。插管前采用适宜的牙模保护，有可能避免牙损伤。麻醉诱导前理应常规将义齿摘下，但在诱导前临时摘除全口义齿，有时反而会影响麻醉面罩的紧贴程度或喉镜显露声门，若需保留义齿，应警惕义齿移位或脱落。
二、鼻腔
鼻与口都是呼吸道的起始部分。鼻又是嗅觉器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。对气管插管言，鼻至气管分叉部的解剖具有特殊性。鼻孔至喉腔为上呼吸道，包括鼻腔(鼻孔至鼻中隔末端)、鼻咽腔(鼻中隔末端至软腭下缘)和咽腔(软腭至喉头)三个解剖部位。鼻腔具有多种解剖生理功能，包括流通空气、清洁空气、加温和湿化空气，嗅觉、发声与反射等。鼻道内的空气流呈层流或涡流，受到粘液、纤毛活动、血管收缩与扩张等因素所影响。鼻腔加温吸入的外界冷空气，可使抵达喉腔的吸入气体温度接近体温，由此也消耗体内热量每天达75~100卡。外界空气经鼻道湿化，抵达肺泡时其湿度约为90%，由此也消耗体内水每天约1 L。鼻腔遇空气中的较大异物和不良气体，可引起喷嚏、呛咳反射，此即为鼻道的清洁功能。气管内插管后上述的鼻功能将有一定的改变。
(一)鼻道和鼻腔
鼻道在成人长约10~14 cm，由鼻中隔分隔为左、右二腔，每一鼻腔有前和后两个鼻孔。鼻前孔与外界相通，鼻后孔与鼻咽腔和口咽腔相通。咽腔是鼻呼吸和口鼻呼吸的共同通道，在咽腔的下方为喉腔，是呼吸道中最狭窄的部位，犹如瓶颈。每一侧鼻腔由顶、底、内侧及外侧壁四部分所组成。
1. 鼻顶壁 较狭窄，由鼻骨、额骨、筛骨筛板、蝶骨等构成，属不能移动的部位，遇到暴力可引起骨折。筛骨的筛板较薄弱，与颅前窝相邻，并有嗅神经通过。当外伤致筛骨筛板骨折时，即为颅底骨折，常伴有嗅神经损伤、嗅觉障碍、脑膜和鼻腔顶部粘膜损伤，临床可出现出血和脑脊液鼻漏。鼻腔顶部特别是鼻中隔前上区的黏膜具有来自上颌动脉分支极丰富的血管丛分布，称"鼻易出血区"或"Little区"， 一旦遇到损伤，极易引起严重出血(epistaxis，约90%的鼻出血发生于此)。经鼻气管插管的导管选择过粗，鼻孔将受到持续压力，可能会发生鼻孔皮肤坏死。鼻前部的软骨区属可活动的部位。前鼻孔的直径比鼻后孔大，呼吸困难时前鼻孔可显著扩大，即所谓鼻翼煽动现象。
2. 内侧壁 为两侧鼻腔的间隔，称鼻中隔，由骨质与软骨两部分构成，一般都偏位于一侧，以偏左侧者多见，在成人两侧鼻腔不对称者占75%。鼻中隔严重偏位者可致通气障碍，此即为鼻中隔偏斜症。
3. 外侧壁 在外侧壁上悬挂上、中、下三个突出的鼻甲，分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。各鼻甲的下方裂隙分别称为上鼻道、中鼻道和下鼻道。各鼻甲与鼻中隔之间的空隙，称为总鼻道。施行经鼻气管内插管或插入鼻咽通气管时，强调导管必须沿下鼻道(即鼻底部)插入，然后经90度转弯向下抵达鼻咽腔和喉腔。沿下鼻道插入的方法：病人取仰卧位，气管导管或通气道与面部呈90度垂直方向插入，即可沿下鼻道插入鼻咽腔。相反，如果将导管向鼻顶部方向(与鼻外型呈平行方向)插入，则极易引起Little区损伤而严重出血。同理，在施行经鼻吸引管操作时，如果不慎而檫伤鼻顶部的出血区，同样会引起严重出血。有人建议在鼻道内操作前先使用血管收缩剂，可减少出血机会。此外，如果病人正在施行抗凝药治疗，则禁忌经鼻腔插入任何导管(包括通气道、胃管和气管导管)，因极易引起凶猛的鼻出血，需用填塞法止血。
(二)鼻窦
鼻泪导管以及颅骨额窦、筛窦、副鼻窦等均开口于鼻腔。鼻腔插管时有可能将鼻腔细菌经窦口进入窦腔而引起窦感染(sinusitis)，也可能促使鼻息肉阻塞窦口而引起感染(sinusitis)；也偶尔可因咽腔与中耳之间的气压发生改变而造成咽鼓管阻塞性感染。
(三)鼻的神经分布
鼻内外壁的皮肤和黏膜均由三叉神经的上、中、下分支的末梢支分布。因此，鼻腔内手术可以在黏膜表面麻醉下施行；也可在鼻外三叉神经分支阻滞麻醉下施行。
三、咽腔
咽腔是一个漏斗状肌性管道，上起自颅底，下至第6颈椎下缘(在环状软骨环水平)，与食管相延续，全长约12 cm。咽腔的后壁扁平，贴附于6个颈椎椎体前面；前壁由上而下分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，以软腭与会厌上缘为界，区分为鼻咽腔、口咽腔和喉咽腔三部分。
(一)鼻咽腔
鼻咽腔是鼻腔鼻后孔向后方的直接延续，上达颅底，下至软腭平面，长度约为2.1 cm，左右径约为1.5 cm；顶壁呈拱顶状，后壁粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称"咽扁桃体"；向下与口咽部借鼻咽峡相通。鼻咽峡位于软腭游离缘与咽后壁之间，在吞咽动作时关闭。鼻咽部侧壁上有"咽鼓管咽口"，呈三角形开口，位于下鼻甲平面后方约1.0 cm 处 ......
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