074章.控制性低血压
http://www.100md.com
参见附件(458kb)。
第 74 章 控制性低血压
控制性低血压( Controlled Hypotension ) 的概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。1948年Griffiths和Gillies提出"椎管内低血压技术"后，控制性低血压更加普遍。50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季铵(Pentamethonium) 降低动脉血压。随后的降压技术包括用麻醉气体如氟烷和血管扩张药,如硝普钠 、β-肾上腺素能受体阻滞剂 、α1和β1肾上腺素能受体阻滞药。 近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油( Nitroglycerine)和异氟醚(Isoflurane)更为普遍接受。
【定义】: 控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境， 减少输血，使手术期的安全性增加。近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
本章主要论述: (1) 控制性低血压的生理基础，(2) 控制性低血压减少失血的能力， (3) 控制性低血压的生理与药理学效应，(4) 低血压对器官血流灌注与功能的影响，(5)控制性低血压的适应症与禁忌症 (6) 控制性低血压的临床管理与处理， (7). 控制性低血压的并发症等。
第1节 控制性降压的生理基础
一、维持血压的主要因素
(一)心输出量(Cardial Output CO)，(二)总外周血管阻力(Total Systemic Vascular Resistance, TSVR)，(三)血液容量(Blood Volume)，以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管(TSVR)
即 : MAP = CO × TSVR
依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.
(四)中枢神经系统 中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关.
二、血管系统
人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。主动脉和大动脉及大静脉血管的收缩与舒张能力有限；而小动脉具有丰富的平滑肌， 受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量
约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
第2节 控制性低血压减少失血的能力
一、低血压的程度与减少失血量关系
控制性低血压可减少多少失血量？估计常是有困难的. 因为很少医生实际地测量失血量的变化。早期Enderby 等第一次报告35个病人进行控制性低血压， 其中有18例病人失血明显减少，8例中度减少，另9例无减少。
后来许多的临床回顾性研究中，发现用了控制性低血压时平均失血量减少50%(与标准正常血压者的麻醉比较)。表74-1显示全髋骨关节成形术过程中，不同降血压技术的失血情况。
表74-1 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量
报告，调查者控制性低血压血 压(mmHg)失 血(ml)Amaranth 等
(1975).氟烷， 笑气
吗啡， 笑气，三甲塞方
吗啡， 笑气， 硝普钠正常血压
< 30 %
< 30% 1，514 ± 273
884 ±89
820 ±96Vazeer， Lunde
(1979)笑气，芬太尼、笑气，芬太尼、硝普钠94
641038(500-1730)
212(160-350)Berbier-B?hm等(1980)氟烷；笑气
氟烷，笑气、硝普钠正血压
55 900±130
320±35Qvist等(1993)硬外麻醉
硬外麻醉50
60 179±73
263±98 摘自Eckenhoff JE, Rich JC: Anesth Analy. 1966;45:21
二、血液稀释法是否有全血性失血减少
临床研究结果发现，使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后，失血量大大地减少。但有关血液稀释合适度与减少失血的相关性尚需要更多的临床资料确定。
三、控制性低血压与心输出量关系
通过降低动脉血压以减少失血量的原则是公认的，但不应该使心输出量减少。 Sivarajan 等 [1] 研究了20例健康的患者行选择性双侧下颌矢状切骨术，发现用三甲噻方(樟磺咪芬, Trimetaphan)进行控制性降压后心输出量减少37%，但用硝普钠者，则心输出量增加27%，两组失血量相同。降压药物对心输出量的影响，见(表74-2)。
表 74-2. 控制性低血压(降压后30 min)对心输出量的影响
组别 HR ( bpm) MAP(mmHg) CO (L/min)SVR (dyn/s/cm5) 对照组 98 ± 13 76 ± 10 6.4 ± 1.4 835 ± 209三甲噻方 89 ± 9 * 53 ±5 * 4.1 ± 0.6 * 786 ±114 * 对照组108± 1472 ± 6 6.5 ± 0.7 819 ± 66 硝普钠 125 ±18 56±3 # 8.3±1.4 * 529 ± 103 *HR.( 心率 ) MAP(平均动脉血压) CO(心输出量) SVR (总外周血管阻力)
# 两组失血量 : 三甲噻方( 170 ± 102 ml) 与 硝普钠 ( 183 ± 92 ml) 比较。 * P=0.05
四、减少失血量与体位的影响
控制手术部位的位置以减少失血量是临床上常用的方法。保持手术部位在较高水平线(高于心脏水平)，使得手术部位的动脉血压(平均压)保持在在50至65mmHg之间，可以减少失血量，保持术野的清晰。此外可以通过改变病人的体位和呼吸通气情况以影响静脉回流，从而降低失血量。
临床经验建议: 只要能够减少失血，就不要过多强调低血压的程度，观察术野出血情况比只注意平均动脉压下降的绝对值更为重要 ......
第 74 章 控制性低血压
控制性低血压( Controlled Hypotension ) 的概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。1948年Griffiths和Gillies提出"椎管内低血压技术"后，控制性低血压更加普遍。50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季铵(Pentamethonium) 降低动脉血压。随后的降压技术包括用麻醉气体如氟烷和血管扩张药,如硝普钠 、β-肾上腺素能受体阻滞剂 、α1和β1肾上腺素能受体阻滞药。 近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油( Nitroglycerine)和异氟醚(Isoflurane)更为普遍接受。
【定义】: 控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境， 减少输血，使手术期的安全性增加。近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
本章主要论述: (1) 控制性低血压的生理基础，(2) 控制性低血压减少失血的能力， (3) 控制性低血压的生理与药理学效应，(4) 低血压对器官血流灌注与功能的影响，(5)控制性低血压的适应症与禁忌症 (6) 控制性低血压的临床管理与处理， (7). 控制性低血压的并发症等。
第1节 控制性降压的生理基础
一、维持血压的主要因素
(一)心输出量(Cardial Output CO)，(二)总外周血管阻力(Total Systemic Vascular Resistance, TSVR)，(三)血液容量(Blood Volume)，以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管(TSVR)
即 : MAP = CO × TSVR
依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.
(四)中枢神经系统 中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关.
二、血管系统
人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。主动脉和大动脉及大静脉血管的收缩与舒张能力有限；而小动脉具有丰富的平滑肌， 受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量
约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
第2节 控制性低血压减少失血的能力
一、低血压的程度与减少失血量关系
控制性低血压可减少多少失血量？估计常是有困难的. 因为很少医生实际地测量失血量的变化。早期Enderby 等第一次报告35个病人进行控制性低血压， 其中有18例病人失血明显减少，8例中度减少，另9例无减少。
后来许多的临床回顾性研究中，发现用了控制性低血压时平均失血量减少50%(与标准正常血压者的麻醉比较)。表74-1显示全髋骨关节成形术过程中，不同降血压技术的失血情况。
表74-1 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量
报告，调查者控制性低血压血 压(mmHg)失 血(ml)Amaranth 等
(1975).氟烷， 笑气
吗啡， 笑气，三甲塞方
吗啡， 笑气， 硝普钠正常血压
< 30 %
< 30% 1，514 ± 273
884 ±89
820 ±96Vazeer， Lunde
(1979)笑气，芬太尼、笑气，芬太尼、硝普钠94
641038(500-1730)
212(160-350)Berbier-B?hm等(1980)氟烷；笑气
氟烷，笑气、硝普钠正血压
55 900±130
320±35Qvist等(1993)硬外麻醉
硬外麻醉50
60 179±73
263±98 摘自Eckenhoff JE, Rich JC: Anesth Analy. 1966;45:21
二、血液稀释法是否有全血性失血减少
临床研究结果发现，使用血液稀释法和应用硝普钠控制低血压后，失血量大大地减少。但有关血液稀释合适度与减少失血的相关性尚需要更多的临床资料确定。
三、控制性低血压与心输出量关系
通过降低动脉血压以减少失血量的原则是公认的，但不应该使心输出量减少。 Sivarajan 等 [1] 研究了20例健康的患者行选择性双侧下颌矢状切骨术，发现用三甲噻方(樟磺咪芬, Trimetaphan)进行控制性降压后心输出量减少37%，但用硝普钠者，则心输出量增加27%，两组失血量相同。降压药物对心输出量的影响，见(表74-2)。
表 74-2. 控制性低血压(降压后30 min)对心输出量的影响
组别 HR ( bpm) MAP(mmHg) CO (L/min)SVR (dyn/s/cm5) 对照组 98 ± 13 76 ± 10 6.4 ± 1.4 835 ± 209三甲噻方 89 ± 9 * 53 ±5 * 4.1 ± 0.6 * 786 ±114 * 对照组108± 1472 ± 6 6.5 ± 0.7 819 ± 66 硝普钠 125 ±18 56±3 # 8.3±1.4 * 529 ± 103 *HR.( 心率 ) MAP(平均动脉血压) CO(心输出量) SVR (总外周血管阻力)
# 两组失血量 : 三甲噻方( 170 ± 102 ml) 与 硝普钠 ( 183 ± 92 ml) 比较。 * P=0.05
四、减少失血量与体位的影响
控制手术部位的位置以减少失血量是临床上常用的方法。保持手术部位在较高水平线(高于心脏水平)，使得手术部位的动脉血压(平均压)保持在在50至65mmHg之间，可以减少失血量，保持术野的清晰。此外可以通过改变病人的体位和呼吸通气情况以影响静脉回流，从而降低失血量。
临床经验建议: 只要能够减少失血，就不要过多强调低血压的程度，观察术野出血情况比只注意平均动脉压下降的绝对值更为重要 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(458kb)。