046章.耳鼻咽喉科手术麻醉
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第46章 耳鼻喉科手术麻醉
耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理，使得耳鼻喉科手术的麻醉特色更加明显。
第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点
1. 耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。
2. 气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手术又直接在呼吸道上操作，管理上有一定的难度；患喉癌、会厌肿瘤的成年病人，围术期已有不同程度的呼吸困难；已做喉部分切除，复发需再次行激光局部肿瘤切除术，而又未做气管造口者，气管插管难度增大；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大；气管异物取出术和气管镜检查，麻醉与手术共用一个气道，临床有时反复多次将气管镜进入左右总支气管甚至达叶、段支气管，影响通气功能。
3. 鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压术。
4. 控制中耳及副鼻窦压力改变。中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚氮麻醉，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的 34倍，氧化亚氮便大量进入这些腔隙，使腔内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降，这种压力改变将影响中耳成型手术的效果，甚至使手术失败。
5. 全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。
第2节耳鼻喉科手术麻醉处理
一、麻醉前准备和术前用药
术前除检查耳鼻喉科情况外，还要了解全身状态。对伴上感者施行全麻时，麻醉并发症发生率较正常明显增高，择期手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者，发育畸形者应进行气道困难(airway difficult)程度估计，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查。拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。扁桃腺手术出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。
术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。对于情绪紧张病人给予安定肌注或用少许水口服，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。
二、麻醉选择
单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完善，消除病人疼痛等不适。耳廓和外耳道口手术可用1%利多卡因局部浸润。耳道和中耳手术，如乳突根治术、鼓室成型术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润；耳大神经阻滞可在耳后的乳突区用1%利多卡因作数点浸润，需深达颅骨骨膜；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上方的耳轮，耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1毫升；迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘，乳突前缘浸润深达骨膜。鼻腔内手术可用1%丁卡因和1:100 000肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。咽喉部手术可用1%丁卡因或2～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。
凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管困难：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿；经鼻插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁；极度肥胖。
对预测气管插管困难者，可在镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者不宜快诱导，表麻下准备中空管芯引导插管进入气管内，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。
呼吸道外伤、声门部巨大肿物、经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。
为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常，应注意监测，且不宜选用氟烷吸入。颈动脉窦反射可致血压下降和心动过缓。气管镜检查和气管异物取出术较常见的并发症也是心律失常，以窦性心动过速常见，麻醉不宜过浅。
三、喷射通气在气道内手术的应用
支气管镜检查和异物取出术经常遇到的问题是麻醉者与术者如何在气道这一狭小空间内既能做好呼吸管理，又要完成手术。以往的方法难以预防和纠正术中低氧血症和高碳酸血症，时有紧急情况出现。自喷射通气应用于临床后，支气管镜检查和异物取出术的呼吸管理即呈现出全新的变化。这种通气只占很小的气道空间，而且气道可以完全开放，不影响窥镜操作，且能维持充分的供氧和有效的肺泡通气。
喉显微手术包括声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术，要求麻醉不但保持呼吸道通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。喷射通气由于气道完全开放，故可选用内径更小的气管内导管置于声带后联合部，使声带或喉室肿物暴露更加清晰，易于手术操作。
高频喷射通气常用频率为60～120次/分,常频喷射通气较常用的频率为18～22次/分。驱动压于成年人控制呼吸时0.8～1.2kg/cm2，辅助呼吸时0.5～0.6kg/cm2，儿童控制呼吸时0.6～1.0kg/cm2，辅助呼吸时0.3～0.5kg/cm2，吸呼比为1：2。
喷射通气的途径基本上有两种，即直接通过支气管镜或经镜外气管内置细吹氧管进行。后者成人用内径为2～3mm，小儿用内径为1.5～2.0mm，管子硬度适中。经气管镜外法的优点是通气不依赖气管镜独立进行，灵活性大，其缺点则是占据气道内一定空间以及管理不当，易于滑脱。
四、控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用
??头面部血运丰富，上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术出血量大且猛；鼻腔内窥镜手术视野小，止血困难，出血使术野不清，影响手术进行；中耳及内耳手术术野内极少量出血也会影响手术操作。
??控制性降压可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症而受到欢迎。选择控制性降压应注意其禁忌证。
??常用药物为硝普钠。如吸入麻醉维持，可选用异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠合用，减少硝普钠用量。
第3节?耳鼻喉科常见手术的麻醉要点
一、耳科手术麻醉
多数耳科手术不涉及呼吸道，但术中头部被消毒巾覆盖，麻醉者远离病人头部，应重视气道及呼吸管理。时间短暂简单的耳部手术多在局麻下完成。涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，病人术中可出现失平衡感，应防止发生意外。中耳及内耳手术(包括电子耳蜗植入术)手术时间长，应在全麻下施行。
在用筋膜移植物行鼓室成型术时，在放置移植物过程中及之后，要避免用N2O，因为N2O会在密闭的腔隙中弥散，并增加腔内的压力，这样会使移植物移位。而在咽鼓管不通的病人，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。常用静吸复合全麻。在关闭中耳前应停止吸入N2O 15min以上，并用空气冲洗中耳腔。某些病例术中行面神经诱发电位监测，肌松剂的用量应控制在测定时T4/T1>20%。一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位10～15度，以利静脉回流。术者常局部使用肾上腺素，应注意其全身作用。
中耳手术经常涉及面神经周围的分离，为防止术后面神经麻痹，术中需检查面神经的刺激征和对伤害刺激的运动反应。长效肌松剂明显使外科神经刺激变得迟钝，使用时应注意。也有报道，面肌对本可松的敏感性较骨骼肌稍差，肌松监测T4/T1在18～98%范围内，均可诱发面肌动作电位。且面神经监测均在手术中、后期进行，此时神经肌肉阻滞处于不同程度的恢复期，术中行面神经诱发电位监测是可行的。
有些耳科病变涉及颅腔，需开颅手术，可参照脑外科麻醉。
二、鼻腔及副鼻窦手术的麻醉
多数鼻腔及副鼻窦手术可在局麻下完成。随着鼻内窥镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。异氟醚吸入全麻有降压作用，可控性好。为避免麻醉过深，可合用硝普钠降压，术中保持出入量恒定。降压期间最好停吸氧化亚氮，以增加吸入氧浓度。气管导管套囊除充气外，应在下咽部填塞纱布。为减少术野渗血，可取头高位10～20 度。术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管，确保经口呼吸通畅。需术中监测尿量者，术前应留置尿管。
鼻腔及副鼻窦手术后，多在术后两天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出，取沙条病人常疼痛难忍。有的医院开展氯胺酮-咪唑安定镇静止痛术用于鼻腔术后的换药，首先静注咪唑安定0.03mg/kg，3min后静注氯胺酮0.3mg/kg，待病人闭目淡漠便可开始换药。术中与病人保持语言联系，必要时追加首量1/3～1/2的氯胺酮，不使病人意识消失。镇静过深可抑制吞咽反射，术中发生呛咳。年老体弱者应酌情减少用药量。
三、扁桃腺摘除术
病人多为儿童，挤切法速度快，但痛刺激较强，病人难免恐惧。使用氯胺酮0.2～0.3mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用，注药前2min先注枢丹4mg可预防恶心呕吐。术中应注意不要抑制保护性反射，术后不影响进食冷饮。
成人扁桃腺剥离术可在局麻下完成，但不适感很强，全麻已更乐于被病人接受。全麻应选用气管内插管，有条件者选择U形管为佳，该类导管不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。术前焦虑的儿童可经口或鼻腔给予中等程度的镇静，如用咪唑安定，可以减少小儿童与家长分离的焦虑及大儿童对针刺注射的恐惧。麻醉可用静脉诱导，辅助阿片类麻醉性镇痛药，吸入麻醉维持。也可选择全凭静脉麻醉，喷射通气控制呼吸。注意避免CO2蓄积。在手术即将结束，患儿的各种保护性反射恢复之前，麻醉医师应听诊双肺判定是否有吸入血和分泌物的可能，用直接喉镜检查口腔和咽部，是否有活动出血，如有，则请术者给予有效止血。
四、喉显微激光手术的麻醉
二氧化碳激光能穿透组织达200μm，适于喉及声带手术。这类手术多于支撑喉镜下完成。特点是手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要求尽早清醒。通常快速诱导后，以往较多用静脉滴注0.1%琥珀胆碱与 2%普鲁卡因混合液维持，儿童浓度减半。采用吸入氧-氧化亚氮-含氟麻醉药维持麻醉，效果满意。或全凭静脉麻醉下喷射通气，可选用较细带套囊导管获得较好通气。除气道管理外，尚有对固定支撑喉镜引起的血流动力学改变的处理，特别是既往有高血压病史者改变更为明显。芬太尼具有很强的镇痛作用，在稳定血压的同时也可缓解相对浅麻醉所致的心动过速。阿芬太尼作用短暂，更为可取。术前完善的表麻有助于减轻这一反应。对于术中心血管反应剧烈的病例，必要时加用血管扩张剂、钙通道阻滞剂或肾上腺素能受体阻滞剂。
为防止导管被激光引燃，可使用特制导管，也可在导管外包裹铝箔。使用密闭通气时套囊内注入含美兰的生理盐水，有助于及时发现套囊破坏，流出的生理盐水也可熄灭火焰。
手术将结束时，减浅麻醉。使用喷射通气者自主呼吸恢复之初，减小驱动压行并行通气，直至完全撤除。
五、气管异物取出术麻醉
病人多为儿童，手术操作占用呼吸道，使麻醉中气道控制难度增大。自喷射通气应用以来，这一问题得以较好解决。这类患儿对缺氧耐受差，麻醉诱导前应充分吸氧，完善表麻，诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来的通气障碍。目前多采用全凭静脉麻醉，咪唑安定0.05～0.07mg/kg，可产生良好的镇静；芬太尼可减少气管镜带来的心血管反应，一般用量2～4μg/kg；氯胺酮有防止支气管痉挛作用；利多卡因1mg/kg有一定的抑制呛咳反射作用，可用于辅助麻醉；异丙酚苏醒快，副作用少，可酌情用于麻醉诱导和维持。总之诱导期麻醉不宜过浅，以利于放入气管镜和减少心血管反应。气管镜放入后可适当加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸。手术多将气管镜伸入一侧肺或叶支气管，阻塞健肺，易加重缺氧，应及时与术者联系，间断将气管镜退至主气管，充分通气后再行操作。气管异物取出手术刺激强，麻醉较浅时，常出现屏气、呛咳，甚至支气管痉挛、心动过速、血压升高，严重者可引起心衰，应根据手术操作及时调整麻醉深度。术前表麻或术中经气管镜表麻有利麻醉平稳。为防止麻醉药蓄积和改善通气，使用短效肌松药，常使麻醉变得较为平稳。这类病人常伴有肺部感染，异物取出后应在气管镜下吸尽深部气道分泌物，以防肺不张。术毕因麻醉过深而通气不佳时，不应急于退出气管镜，应给予拮抗或待情况改善后拔除。必要时以气管内插管替换，维持呼吸。由于机械刺激作用，气管镜退出后，可出现较长时间的刺激性呛咳，严重者可影响通气，造成缺氧，应给予氧气吸入。术毕应双肺听诊以及时发现肺不张。必要时应重新置入气管镜吸痰，吸净后可用面罩正压吸氧，吹张患肺。......（后略) ......
第46章 耳鼻喉科手术麻醉
耳鼻喉科手术的迅速发展给麻醉学科提出了更高的要求，集中表现在如何有效地处理困难气道的问题，以及提高麻醉诱导和维持的安全性和可控性。麻醉学科的新发展为解决这一问题提供了可行性。根据不同部位手术的特性，采取相应的处理，使得耳鼻喉科手术的麻醉特色更加明显。
第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点
1. 耳鼻喉科疾病大部分局限于头颈部，各部分系为粘膜组织覆盖，因而部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。
2. 气道管理的难度很大。鼻咽喉手术气道管理是一个突出问题，许多因素造成气道管理上的困难，如手术部位血供丰富，且不易止血，不利于维持气道通畅；麻醉医师离手术野相对较远，鼻咽喉和气管内手术又直接在呼吸道上操作，管理上有一定的难度；患喉癌、会厌肿瘤的成年病人，围术期已有不同程度的呼吸困难；已做喉部分切除，复发需再次行激光局部肿瘤切除术，而又未做气管造口者，气管插管难度增大；儿童喉乳头状瘤拟行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因顾虑气管狭窄不宜气管造口，气管插管和气道管理难度大；气管异物取出术和气管镜检查，麻醉与手术共用一个气道，临床有时反复多次将气管镜进入左右总支气管甚至达叶、段支气管，影响通气功能。
3. 鼻咽部纤维血管瘤和上颌骨摘除手术出血多且急，常需控制性降压术。
4. 控制中耳及副鼻窦压力改变。中耳的鼓室通过咽鼓管与大气连通，鼻窦开口于鼻腔，当这些腔隙的开口阻塞时，其压力便不能与外界大气平衡。此时若吸入氧化亚氮麻醉，由于氧化亚氮的血/气分配系数是氮气的 34倍，氧化亚氮便大量进入这些腔隙，使腔内压急剧升高，甚至使鼓膜穿破。而当术毕停用氧化亚氮时，腔隙内的氧化亚氮又很快进入血液内，使中耳腔内压力下降，这种压力改变将影响中耳成型手术的效果，甚至使手术失败。
5. 全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，尤其对鼾症和鼻咽部手术、肥胖病人及儿童，最好先送术后恢复室，以防转送过程中发生意外。
第2节耳鼻喉科手术麻醉处理
一、麻醉前准备和术前用药
术前除检查耳鼻喉科情况外，还要了解全身状态。对伴上感者施行全麻时，麻醉并发症发生率较正常明显增高，择期手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌系统病变，应了解病变的进展情况，尽量改善全身情况。鼾症、肿瘤、再次手术者，发育畸形者应进行气道困难(airway difficult)程度估计，做好技术和设备上的准备。拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查。拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张、气胸。扁桃腺手术出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。
术前用药常选颠茄类以抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。对于情绪紧张病人给予安定肌注或用少许水口服，有抗焦虑和顺行性遗忘作用。1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。
二、麻醉选择
单纯乳突根治术，成年人扁桃腺摘除术，范围较局限、表浅的鼻内手术及咽喉部手术，气管造口及上颌窦手术等，可采用局麻。常用的局部麻醉为表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。力求阻滞完善，消除病人疼痛等不适。耳廓和外耳道口手术可用1%利多卡因局部浸润。耳道和中耳手术，如乳突根治术、鼓室成型术等需阻滞三叉神经的耳颞神经、耳大神经及迷走神经耳支。耳颞神经鼓室支的阻滞可在外耳道前壁用1%利多卡因2ml浸润；耳大神经阻滞可在耳后的乳突区用1%利多卡因作数点浸润，需深达颅骨骨膜；耳颞神经耳支阻滞一般在外耳道外上方的耳轮，耳的最高附着点穿刺深达骨膜，注入1%利多卡因1毫升；迷走神经耳支阻滞在耳道上三角区棘，乳突前缘浸润深达骨膜。鼻腔内手术可用1%丁卡因和1:100 000肾上腺素棉片，分别置入中鼻甲后1/3与鼻中隔之间以阻滞蝶腭神经节，中鼻甲前端与鼻中隔之间以阻滞鼻睫神经，以及下鼻甲以阻滞鼻腭神经。外鼻手术需阻滞鼻外神经、滑车神经和眶下神经。上颌窦手术需表面麻醉及蝶腭神经节阻滞。咽喉部手术可用1%丁卡因或2～4%利多卡因表面麻醉，在舌骨大角与甲状软骨上角之间阻滞喉上神经。要严格控制局麻药剂量，防止逾量中毒。
凡手术范围较广，局麻难以完成，或手术在呼吸道操作，有误吸危险，需行气道隔离或必须充分抑制咽喉部反射，使声带保持静止的气管内手术和喉显微手术，以及不能合作的儿童则必须全麻，全麻常选用气管内麻醉。术前查体除全身一般情况外，应对气管插管的困难程度和原因做出评估。如声门暴露困难：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管困难：喉乳头状瘤等脆性肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿；经鼻插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁；极度肥胖。
对预测气管插管困难者，可在镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管需借助喉罩、纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者不宜快诱导，表麻下准备中空管芯引导插管进入气管内，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。
呼吸道外伤、声门部巨大肿物、经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者应行气管造口。
为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常，应注意监测，且不宜选用氟烷吸入。颈动脉窦反射可致血压下降和心动过缓。气管镜检查和气管异物取出术较常见的并发症也是心律失常，以窦性心动过速常见，麻醉不宜过浅。
三、喷射通气在气道内手术的应用
支气管镜检查和异物取出术经常遇到的问题是麻醉者与术者如何在气道这一狭小空间内既能做好呼吸管理，又要完成手术。以往的方法难以预防和纠正术中低氧血症和高碳酸血症，时有紧急情况出现。自喷射通气应用于临床后，支气管镜检查和异物取出术的呼吸管理即呈现出全新的变化。这种通气只占很小的气道空间，而且气道可以完全开放，不影响窥镜操作，且能维持充分的供氧和有效的肺泡通气。
喉显微手术包括声带和喉室肿物、息肉、囊肿的切除或激光切除术，要求麻醉不但保持呼吸道通畅又不防碍操作，术野清晰，声带完全静止不动。喷射通气由于气道完全开放，故可选用内径更小的气管内导管置于声带后联合部，使声带或喉室肿物暴露更加清晰，易于手术操作。
高频喷射通气常用频率为60～120次/分,常频喷射通气较常用的频率为18～22次/分。驱动压于成年人控制呼吸时0.8～1.2kg/cm2，辅助呼吸时0.5～0.6kg/cm2，儿童控制呼吸时0.6～1.0kg/cm2，辅助呼吸时0.3～0.5kg/cm2，吸呼比为1：2。
喷射通气的途径基本上有两种，即直接通过支气管镜或经镜外气管内置细吹氧管进行。后者成人用内径为2～3mm，小儿用内径为1.5～2.0mm，管子硬度适中。经气管镜外法的优点是通气不依赖气管镜独立进行，灵活性大，其缺点则是占据气道内一定空间以及管理不当，易于滑脱。
四、控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用
??头面部血运丰富，上颌窦恶性肿瘤行上颌骨切除术出血量大且猛；鼻腔内窥镜手术视野小，止血困难，出血使术野不清，影响手术进行；中耳及内耳手术术野内极少量出血也会影响手术操作。
??控制性降压可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症而受到欢迎。选择控制性降压应注意其禁忌证。
??常用药物为硝普钠。如吸入麻醉维持，可选用异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠合用，减少硝普钠用量。
第3节?耳鼻喉科常见手术的麻醉要点
一、耳科手术麻醉
多数耳科手术不涉及呼吸道，但术中头部被消毒巾覆盖，麻醉者远离病人头部，应重视气道及呼吸管理。时间短暂简单的耳部手术多在局麻下完成。涉及前庭的某些手术，由于对平衡功能的影响，病人术中可出现失平衡感，应防止发生意外。中耳及内耳手术(包括电子耳蜗植入术)手术时间长，应在全麻下施行。
在用筋膜移植物行鼓室成型术时，在放置移植物过程中及之后，要避免用N2O，因为N2O会在密闭的腔隙中弥散，并增加腔内的压力，这样会使移植物移位。而在咽鼓管不通的病人，吸入N2O会使鼓膜穿孔和出血。儿童接受较长时间的手术时，应监测体温。常用静吸复合全麻。在关闭中耳前应停止吸入N2O 15min以上，并用空气冲洗中耳腔。某些病例术中行面神经诱发电位监测，肌松剂的用量应控制在测定时T4/T1>20%。一般情况下耳科手术出血量不多，但出血使显微手术野不清，可取头高位10～15度，以利静脉回流。术者常局部使用肾上腺素，应注意其全身作用。
中耳手术经常涉及面神经周围的分离，为防止术后面神经麻痹，术中需检查面神经的刺激征和对伤害刺激的运动反应。长效肌松剂明显使外科神经刺激变得迟钝，使用时应注意。也有报道，面肌对本可松的敏感性较骨骼肌稍差，肌松监测T4/T1在18～98%范围内，均可诱发面肌动作电位。且面神经监测均在手术中、后期进行，此时神经肌肉阻滞处于不同程度的恢复期，术中行面神经诱发电位监测是可行的。
有些耳科病变涉及颅腔，需开颅手术，可参照脑外科麻醉。
二、鼻腔及副鼻窦手术的麻醉
多数鼻腔及副鼻窦手术可在局麻下完成。随着鼻内窥镜手术的开展，鼻腔手术范围扩大。全麻下控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰。异氟醚吸入全麻有降压作用，可控性好。为避免麻醉过深，可合用硝普钠降压，术中保持出入量恒定。降压期间最好停吸氧化亚氮，以增加吸入氧浓度。气管导管套囊除充气外，应在下咽部填塞纱布。为减少术野渗血，可取头高位10～20 度。术中常用肾上腺素棉片止血，应注意对心血管系统的影响。术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管，确保经口呼吸通畅。需术中监测尿量者，术前应留置尿管。
鼻腔及副鼻窦手术后，多在术后两天将充塞的纱条自鼻腔及鼻窦中取出，取沙条病人常疼痛难忍。有的医院开展氯胺酮-咪唑安定镇静止痛术用于鼻腔术后的换药，首先静注咪唑安定0.03mg/kg，3min后静注氯胺酮0.3mg/kg，待病人闭目淡漠便可开始换药。术中与病人保持语言联系，必要时追加首量1/3～1/2的氯胺酮，不使病人意识消失。镇静过深可抑制吞咽反射，术中发生呛咳。年老体弱者应酌情减少用药量。
三、扁桃腺摘除术
病人多为儿童，挤切法速度快，但痛刺激较强，病人难免恐惧。使用氯胺酮0.2～0.3mg/kg静脉注射可起到良好的镇痛作用，注药前2min先注枢丹4mg可预防恶心呕吐。术中应注意不要抑制保护性反射，术后不影响进食冷饮。
成人扁桃腺剥离术可在局麻下完成，但不适感很强，全麻已更乐于被病人接受。全麻应选用气管内插管，有条件者选择U形管为佳，该类导管不易扭曲打折，且便于固定，注意开口器放置不当可压迫导管。术前焦虑的儿童可经口或鼻腔给予中等程度的镇静，如用咪唑安定，可以减少小儿童与家长分离的焦虑及大儿童对针刺注射的恐惧。麻醉可用静脉诱导，辅助阿片类麻醉性镇痛药，吸入麻醉维持。也可选择全凭静脉麻醉，喷射通气控制呼吸。注意避免CO2蓄积。在手术即将结束，患儿的各种保护性反射恢复之前，麻醉医师应听诊双肺判定是否有吸入血和分泌物的可能，用直接喉镜检查口腔和咽部，是否有活动出血，如有，则请术者给予有效止血。
四、喉显微激光手术的麻醉
二氧化碳激光能穿透组织达200μm，适于喉及声带手术。这类手术多于支撑喉镜下完成。特点是手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要求尽早清醒。通常快速诱导后，以往较多用静脉滴注0.1%琥珀胆碱与 2%普鲁卡因混合液维持，儿童浓度减半。采用吸入氧-氧化亚氮-含氟麻醉药维持麻醉，效果满意。或全凭静脉麻醉下喷射通气，可选用较细带套囊导管获得较好通气。除气道管理外，尚有对固定支撑喉镜引起的血流动力学改变的处理，特别是既往有高血压病史者改变更为明显。芬太尼具有很强的镇痛作用，在稳定血压的同时也可缓解相对浅麻醉所致的心动过速。阿芬太尼作用短暂，更为可取。术前完善的表麻有助于减轻这一反应。对于术中心血管反应剧烈的病例，必要时加用血管扩张剂、钙通道阻滞剂或肾上腺素能受体阻滞剂。
为防止导管被激光引燃，可使用特制导管，也可在导管外包裹铝箔。使用密闭通气时套囊内注入含美兰的生理盐水，有助于及时发现套囊破坏，流出的生理盐水也可熄灭火焰。
手术将结束时，减浅麻醉。使用喷射通气者自主呼吸恢复之初，减小驱动压行并行通气，直至完全撤除。
五、气管异物取出术麻醉
病人多为儿童，手术操作占用呼吸道，使麻醉中气道控制难度增大。自喷射通气应用以来，这一问题得以较好解决。这类患儿对缺氧耐受差，麻醉诱导前应充分吸氧，完善表麻，诱导不宜应用肌松药，以防面罩加压通气改变异物位置及气管镜放入困难带来的通气障碍。目前多采用全凭静脉麻醉，咪唑安定0.05～0.07mg/kg，可产生良好的镇静；芬太尼可减少气管镜带来的心血管反应，一般用量2～4μg/kg；氯胺酮有防止支气管痉挛作用；利多卡因1mg/kg有一定的抑制呛咳反射作用，可用于辅助麻醉；异丙酚苏醒快，副作用少，可酌情用于麻醉诱导和维持。总之诱导期麻醉不宜过浅，以利于放入气管镜和减少心血管反应。气管镜放入后可适当加深麻醉，并以喷射通气控制呼吸。手术多将气管镜伸入一侧肺或叶支气管，阻塞健肺，易加重缺氧，应及时与术者联系，间断将气管镜退至主气管，充分通气后再行操作。气管异物取出手术刺激强，麻醉较浅时，常出现屏气、呛咳，甚至支气管痉挛、心动过速、血压升高，严重者可引起心衰，应根据手术操作及时调整麻醉深度。术前表麻或术中经气管镜表麻有利麻醉平稳。为防止麻醉药蓄积和改善通气，使用短效肌松药，常使麻醉变得较为平稳。这类病人常伴有肺部感染，异物取出后应在气管镜下吸尽深部气道分泌物，以防肺不张。术毕因麻醉过深而通气不佳时，不应急于退出气管镜，应给予拮抗或待情况改善后拔除。必要时以气管内插管替换，维持呼吸。由于机械刺激作用，气管镜退出后，可出现较长时间的刺激性呛咳，严重者可影响通气，造成缺氧，应给予氧气吸入。术毕应双肺听诊以及时发现肺不张。必要时应重新置入气管镜吸痰，吸净后可用面罩正压吸氧，吹张患肺。......（后略) ......
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