037章.静脉全身麻醉
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参见附件(150kb)。
第37章 静脉全身麻醉
静脉麻醉的历史最早可以追溯到1656年。首次用注射器进行静脉麻醉是在1853年。然而直到近20年，静脉麻醉才真正流行起来。静脉麻醉有许多独特的优点，最突出的就是无需经气道给药和无污染。静脉麻醉之所以在麻醉150多年的发展史中进展很慢，主要是因为缺乏理想的静脉麻醉药和合适的给药方法。静脉麻醉药一直存在着某些局限性：⑴无任何一种静脉麻醉药能单一满足手术麻醉的需要；⑵可控性不如吸入麻醉药；⑶药物代谢受肝肾功能的影响；⑷依体重计算用药不科学；⑸个体差异较大；⑹无法连续监测血药浓度变化。国内在20世纪90年代前，长达40多年静脉普鲁卡因复合麻醉的应用非常普遍。这完全是历史原因的一个产物。而80年代后静脉麻醉的兴起，完全是由于现代对药代动力学和药效学原理重要性的重新认识；越来越多的新型静脉麻醉药产生，如速效和超短效的静脉麻醉药(丙泊酚)、麻醉性镇痛药(雷米芬太尼)和肌肉松弛药(罗库溴胺)等；以及新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生，如计算机化的静脉自动给药系统(computerized drug delivery system)，所有这些使静脉麻醉发生了划时代的变化。
第1节 静脉麻醉方法
静脉麻醉的方法通常可以按给药方式分类，或按药物的具体应用方法分类，如：硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、丙泊酚静脉麻醉、阿片类静脉麻醉以及静脉复合麻醉等。目前常用的这些静脉麻醉药的药理和使用方法以及剂量本书第二篇一些章节已详细介绍。本章重点讨论静脉麻醉的给药方式。
静脉麻醉的给药方式包括单次给药、间断给药和连续给药，后者又包括人工设置和计算机设置给药速度。
理想的静脉麻醉的给药方式应该是起效快、维持平稳、恢复迅速。目标是达到预期和满意的药物作用和时间过程。
单次静脉麻醉用药只能完成一些短小手术；间断给药是早年的常用静脉麻醉方法，缺点是血药浓度上下波动，注药后瞬间产生血药的峰值浓度，然后持续下降直至下一次注药，造成麻醉忽深忽浅(图37-1)。持续给药一般经过4~5个半衰期可以达到一个稳态血药浓度，问题是如何达到和控制血药浓度在一个满意的治疗(麻醉)水平。借助药代动力学模型和理论，完全可以计算出达到满意和期望的血药浓度时间过程的所需给药剂量。这就是靶浓度控制输注麻醉给药系统(target controlled infusion, TCI)。
图37-1
用TCI麻醉给药系统实施静脉麻醉，如同在麻醉蒸发器上选定吸入麻醉药浓度一样，在静脉麻醉中选定病人所需的麻醉药血药浓度，因此又被称为"静脉蒸发器"(intravenous vaporizer)。
TCI是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化。达到按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的目的。计算机的参与使复杂的运算变得较为简单。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计积剂量等。使静脉麻醉的控制变得简便易行。
第2节 麻醉诱导
一、静脉麻醉诱导剂量的计算
静脉麻醉诱导剂量或称负荷剂量(loading dose)计算公式：
dose = CT ×V peak effect
其中CT是效应部位的靶浓度，具体由麻醉医生根据临床经验在一定范围内选定(表37-1和表37-2)。V peak effect为峰效应时的分布容积，其计算公式为：
Vpeak effect = V1Cp, initialCp, peak effect V1为中央室分布容积；Cp, initial为最初血浆药物浓度；Cp, peak effect为峰效应时血浆药物浓度。
表37-1 丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度
浓度窗(μg/ml)诱导和插管 未用麻醉前药6~9 用麻醉前药3~4.5维持 合用氧化亚氮2~5，3~7 合用阿片类药 2~4，4~7 合用氧6~9，8~16恢复满意通气1~2镇静0.1~1.5，1~2
表37-2 芬太尼类药维持麻醉所需血药浓度(ng/ml)
芬太尼阿芬太尼苏芬太尼诱导和插管 合用硫喷妥钠3~5250~4000.4~0.6 合用氧化亚氮8~10400~7500.8~1.2维持 合用氧化亚氮和挥发性麻醉药1.5~4100~3000.25~0.5 合用氧化亚氮1.5~10100~7501.25~10 合用氧15~601000~40002~8，10~60恢复满意通气1.51250.25
计算静脉诱导剂量公式中之所以选用V peak effect(峰效应时的分布容积)，是因为从三室模型出发，如果选用V1(中央室分布容积)，在药物达到效应室之前已发生再分布和排除，以致计算出的药物剂量偏低。图37-2显示单次注射芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼后，达峰效应时血浆药物浓度与最初血浆药物浓度的关系。前者分别为后者的17%、37%、20%。
图37-2
由于在临床浓度范围内，这一比率是恒定的，因此根据上述公式很容易计算出V peak effect(表37-3)。
表37-3 单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间
药物峰效应分布容积
Vpeak effect(L)达峰效应时间
(min)丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6雷米芬太尼171.6
根据表37-3看出，芬太尼的V peak effect是75L，假如要达到4.0ng/ml的芬太尼效应室浓度，根据公式计算出的芬太尼剂量=4ng/ml ×75L=300μg，而达峰效应时间为3.6min。如果要达到5μg/ml的丙泊酚效应室浓度，计算出的丙泊酚剂量=5μg/ml×24L=120mg，达峰效应时间为2min。
二、丙泊酚TCI静脉诱导的应用
TCI静脉诱导操作十分简便，麻醉医生主要是确定一个适宜病人个体的靶浓度。表37-1和表37-2提供了丙泊酚和芬太尼类药物的麻醉诱导靶浓度的参考数据。但实际应用时主要还是依靠麻醉医生的临床经验来确定。
据一个多中心的临床报道，丙泊酚TCI诱导与人工诱导进行比较。562例病人，年龄18-85岁，来自29个医疗中心。以对口头指令反应丧失为意识消失的指征。人工诱导组采用注射泵以1200ml/h的速度注射丙泊酚。TCI诱导组，血浆靶浓度根据麻醉医生经验来选择。结果TCI组平均靶浓度为5.7μg/ml(2.5-12.0μg/ml)。意识消失时丙泊酚用量为1.69±0.50mg/kg，明显低于人工诱导组的丙泊酚用量，2.31±0.75mg/kg(P<0.01)。意识消失时间，TCI诱导组为71±54sec，高于人工诱导组(61±31sec，P<0.05)。病人麻醉前ASA分级不同明显影响TCI靶浓度(表37-4)。
表37-4 病人ASA分级与TCI丙泊酚诱导靶浓度
TCI血浆浓度(μg/ml)平均5.7(2.5~12)ASA I6.07ASA II5.08ASA III4.46 ......
第37章 静脉全身麻醉
静脉麻醉的历史最早可以追溯到1656年。首次用注射器进行静脉麻醉是在1853年。然而直到近20年，静脉麻醉才真正流行起来。静脉麻醉有许多独特的优点，最突出的就是无需经气道给药和无污染。静脉麻醉之所以在麻醉150多年的发展史中进展很慢，主要是因为缺乏理想的静脉麻醉药和合适的给药方法。静脉麻醉药一直存在着某些局限性：⑴无任何一种静脉麻醉药能单一满足手术麻醉的需要；⑵可控性不如吸入麻醉药；⑶药物代谢受肝肾功能的影响；⑷依体重计算用药不科学；⑸个体差异较大；⑹无法连续监测血药浓度变化。国内在20世纪90年代前，长达40多年静脉普鲁卡因复合麻醉的应用非常普遍。这完全是历史原因的一个产物。而80年代后静脉麻醉的兴起，完全是由于现代对药代动力学和药效学原理重要性的重新认识；越来越多的新型静脉麻醉药产生，如速效和超短效的静脉麻醉药(丙泊酚)、麻醉性镇痛药(雷米芬太尼)和肌肉松弛药(罗库溴胺)等；以及新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生，如计算机化的静脉自动给药系统(computerized drug delivery system)，所有这些使静脉麻醉发生了划时代的变化。
第1节 静脉麻醉方法
静脉麻醉的方法通常可以按给药方式分类，或按药物的具体应用方法分类，如：硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、丙泊酚静脉麻醉、阿片类静脉麻醉以及静脉复合麻醉等。目前常用的这些静脉麻醉药的药理和使用方法以及剂量本书第二篇一些章节已详细介绍。本章重点讨论静脉麻醉的给药方式。
静脉麻醉的给药方式包括单次给药、间断给药和连续给药，后者又包括人工设置和计算机设置给药速度。
理想的静脉麻醉的给药方式应该是起效快、维持平稳、恢复迅速。目标是达到预期和满意的药物作用和时间过程。
单次静脉麻醉用药只能完成一些短小手术；间断给药是早年的常用静脉麻醉方法，缺点是血药浓度上下波动，注药后瞬间产生血药的峰值浓度，然后持续下降直至下一次注药，造成麻醉忽深忽浅(图37-1)。持续给药一般经过4~5个半衰期可以达到一个稳态血药浓度，问题是如何达到和控制血药浓度在一个满意的治疗(麻醉)水平。借助药代动力学模型和理论，完全可以计算出达到满意和期望的血药浓度时间过程的所需给药剂量。这就是靶浓度控制输注麻醉给药系统(target controlled infusion, TCI)。
图37-1
用TCI麻醉给药系统实施静脉麻醉，如同在麻醉蒸发器上选定吸入麻醉药浓度一样，在静脉麻醉中选定病人所需的麻醉药血药浓度，因此又被称为"静脉蒸发器"(intravenous vaporizer)。
TCI是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化。达到按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的目的。计算机的参与使复杂的运算变得较为简单。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计积剂量等。使静脉麻醉的控制变得简便易行。
第2节 麻醉诱导
一、静脉麻醉诱导剂量的计算
静脉麻醉诱导剂量或称负荷剂量(loading dose)计算公式：
dose = CT ×V peak effect
其中CT是效应部位的靶浓度，具体由麻醉医生根据临床经验在一定范围内选定(表37-1和表37-2)。V peak effect为峰效应时的分布容积，其计算公式为：
Vpeak effect = V1Cp, initialCp, peak effect V1为中央室分布容积；Cp, initial为最初血浆药物浓度；Cp, peak effect为峰效应时血浆药物浓度。
表37-1 丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度
浓度窗(μg/ml)诱导和插管 未用麻醉前药6~9 用麻醉前药3~4.5维持 合用氧化亚氮2~5，3~7 合用阿片类药 2~4，4~7 合用氧6~9，8~16恢复满意通气1~2镇静0.1~1.5，1~2
表37-2 芬太尼类药维持麻醉所需血药浓度(ng/ml)
芬太尼阿芬太尼苏芬太尼诱导和插管 合用硫喷妥钠3~5250~4000.4~0.6 合用氧化亚氮8~10400~7500.8~1.2维持 合用氧化亚氮和挥发性麻醉药1.5~4100~3000.25~0.5 合用氧化亚氮1.5~10100~7501.25~10 合用氧15~601000~40002~8，10~60恢复满意通气1.51250.25
计算静脉诱导剂量公式中之所以选用V peak effect(峰效应时的分布容积)，是因为从三室模型出发，如果选用V1(中央室分布容积)，在药物达到效应室之前已发生再分布和排除，以致计算出的药物剂量偏低。图37-2显示单次注射芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼后，达峰效应时血浆药物浓度与最初血浆药物浓度的关系。前者分别为后者的17%、37%、20%。
图37-2
由于在临床浓度范围内，这一比率是恒定的，因此根据上述公式很容易计算出V peak effect(表37-3)。
表37-3 单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间
药物峰效应分布容积
Vpeak effect(L)达峰效应时间
(min)丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6雷米芬太尼171.6
根据表37-3看出，芬太尼的V peak effect是75L，假如要达到4.0ng/ml的芬太尼效应室浓度，根据公式计算出的芬太尼剂量=4ng/ml ×75L=300μg，而达峰效应时间为3.6min。如果要达到5μg/ml的丙泊酚效应室浓度，计算出的丙泊酚剂量=5μg/ml×24L=120mg，达峰效应时间为2min。
二、丙泊酚TCI静脉诱导的应用
TCI静脉诱导操作十分简便，麻醉医生主要是确定一个适宜病人个体的靶浓度。表37-1和表37-2提供了丙泊酚和芬太尼类药物的麻醉诱导靶浓度的参考数据。但实际应用时主要还是依靠麻醉医生的临床经验来确定。
据一个多中心的临床报道，丙泊酚TCI诱导与人工诱导进行比较。562例病人，年龄18-85岁，来自29个医疗中心。以对口头指令反应丧失为意识消失的指征。人工诱导组采用注射泵以1200ml/h的速度注射丙泊酚。TCI诱导组，血浆靶浓度根据麻醉医生经验来选择。结果TCI组平均靶浓度为5.7μg/ml(2.5-12.0μg/ml)。意识消失时丙泊酚用量为1.69±0.50mg/kg，明显低于人工诱导组的丙泊酚用量，2.31±0.75mg/kg(P<0.01)。意识消失时间，TCI诱导组为71±54sec，高于人工诱导组(61±31sec，P<0.05)。病人麻醉前ASA分级不同明显影响TCI靶浓度(表37-4)。
表37-4 病人ASA分级与TCI丙泊酚诱导靶浓度
TCI血浆浓度(μg/ml)平均5.7(2.5~12)ASA I6.07ASA II5.08ASA III4.46 ......
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