109章.术后疼痛
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第109章术后疼痛治疗
术后病人可能经历不同程度的疼痛，临床上,术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中可能经历的最严重的疼痛。手术中的麻醉保证术中病人无痛苦固然重要，但研究表明手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要痛苦所在。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分隔的整体，术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节，理应予以重视!值得关注的是，目前许多病人的术后疼痛并未得到令人满意的控制，导致这种状况的原因可能包括：尽管使用阿片类药物是术后镇痛的主要方法，医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧。研究证实：术后疼痛会对病人产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使病人早期活动,减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,也可促进胃肠功能的早期恢复,从而减少了手术的并发症和死亡率, 因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。
第1节积极开展术后疼痛治疗的理论基础
一、 急性疼痛的解剖和病理生理
急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化，这些伤害性感受器是一些细小的感觉神经末梢的分支，传递痛觉的感觉神经包括有髓的A?纤维和无髓的C纤维，后者主要参与损伤、寒冷、热或化学方式等刺激信号的传递。当局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，导致阈值降低和对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)，组织损伤引起疼痛性介质产生、聚集，其中的致痛物质包括前列腺素、激肽、5-羟色胺、氢和钾离子、P物质、NO和其他一些细胞因子，这些化学介质作用于外周伤害性感受器，在末梢痛觉过敏时起重要作用。外周痛觉过敏可分为原发性和继发性，原发性痛觉过敏产生在损伤组织局部，而继发性痛觉的产生于损伤组织周围未受损伤的皮肤。与躯体伤害性感受器一样，内脏伤害性感受器是初级感受传入纤维的神经末梢，初级的内脏传入纤维和交感神经的传出纤维并行。这些内脏伤害性感受器有多种类型，分别对平滑肌痉挛、缺血、内脏牵拉和炎症产生反应。通过这些伤害性感受器的作用，急性术后和创伤后可产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。与内脏痛比较，躯体疼痛有明显的局限性，表现为锐痛。而内脏痛的定位不明确，呈弥散性。由于内脏神经和躯体神经的传入纤维在脊髓水平汇合，因此，内脏痛可引起相应皮肤的牵涉痛。
二、中枢敏化与超前镇痛
反复发作的疼痛较难治疗。头痛反复发作的病人都知道，早期镇痛比头痛发作严重后再去处理要容易的多。术后疼痛也是同样道理。在脊髓水平的研究发现：持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。这可以解释诸如损伤相关性慢性疼痛综合征和假肢疼痛等长期疼痛的问题。动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。这种"上调"和"中枢敏化"现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。使用阿片类药物或神经阻滞可以调节这种变化。
"超前镇痛"的概念和价值已得到证实。尽管目前对超前镇痛疗效的研究有不同结果的报道，究其原因，关键在于对超前镇痛方法学的认识和掌握存在偏差。曾经推测，在外科手术切皮前维持有效的镇痛可以大大减轻术后疼痛。但事实证实仅针对切皮痛的超前镇痛是无效的。因为，切皮痛只是手术疼痛的一部分，所谓"超前镇痛"是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。只有在术中、术后包括切皮前均维持良好镇痛的病人，术后疼痛才真正得到显著改善。有研究报道，与术中镇痛不良的病人相比，在围术期维持良好镇痛的病人术后疼痛得到明显改善，且这种优势持续直至术后9.5周。Bach等人在截肢术前72小时为病人维持良好的硬膜外镇痛后得出结论：这种方法可以有效减轻术后假肢疼痛，并认为这是一种超前镇痛的方法。但后来证实，其实这只是对手术前已经存在的疼痛记忆的控制，而在硬膜外镇痛之前患肢的疼痛已经存在，并且在大脑皮质形成中枢映像(central mapping)，因此不能成为严格意义上的超前镇痛，也不足以完全避免截肢术后的幻肢疼痛。
三、术后镇痛的传统观念与现代积极治疗
术后镇痛的传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。而现代"积极"的镇痛方法是指尽可能完善地控制术后疼痛，包括：术前准备、病人参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如病人自控镇痛(PCA)、硬膜外镇痛以及持续外周神经阻滞镇痛等。疼痛治疗除了技术的问题之外,改变传统观念,提高对镇痛意义的认识显得十分重要。
(一)从伦理及人道主义的角度看待术后镇痛
既往认为"术后疼痛不可避免"，所谓"开刀哪有不痛的"。对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。随着学科水平的提高，目前认为传统的术后镇痛方法难以满足完善镇痛的要求，而术后镇痛的积极而先进的方法已经成为可能。临床医生应该了解每一种镇痛治疗方法的利弊，并运用其临床经验和专业知识进行取舍，以满足不同病人术后镇痛的个体化需求。从伦理及人道主义的角度而言，减轻病人痛苦是疼痛治疗最主要、无可置疑的目的，目前有观点认为："缓解疼痛是基本人权(pain relief is a basic human right)" 。
(二)有效镇痛面临的障碍
有效镇痛面临的障碍主要来自于医护人员及病人本身的一些偏见。其中最主要的一点就是人们对使用阿片类药物的恐惧。长期使用阿片类药物可能出现药物"成瘾"已成为医生和病人的主要顾虑。但是，术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾，医生和病人对此应有充分的理解。另外一些偏见则包括"使用大量镇痛药会导致术后恢复延迟"，以及传统观念所造成的一些病人甘愿忍受疼痛而不愿接受医疗镇痛方法等现象。
(三)病人舒适度及满意度
在无痛和较为舒适的状态下度过术后阶段会令病人及其家属满意，但这并不仅仅意味着只提供充足的镇痛药物，重要的是如何使药物镇痛恰好满足不同个体病人的需求，且副作用最小。而且，应提前做好病人的心理准备工作，尽可能使病人参与疼痛治疗方法的选择。一旦病人及其家属理解了医护人员为减轻其术后疼痛所做的努力，他们的满意度则会大大提高。
(四)降低疼痛发生率，缩短恢复时间
目前，人们对积极术后镇痛的作用意见不一，一些研究证实术后积极镇痛(如：硬膜外镇痛或静脉PCA)能有效缩短术后恢复时间及住院时间，而有的研究认为即使术后积极镇痛也对病人恢复无明显改善。但是很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术后镇痛会带来显著的益处。例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。
(五)术后镇痛更注重病人的功能恢复
术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髋置换术等)患者围术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。此外，尚可通过降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量。在心功能正常的患者，采用术后硬膜外镇痛对其左心室射血分数影响不大，而在慢性稳定型心绞痛的病人，术后镇痛使得其左室射血分数和左室壁顺应性明显改善。在术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛患者，采用胸部硬膜外治疗并不影响冠状血管灌注压，心输出量及外周阻力。同时患者的肺活量和功能才残量可能恢复到接近术前的水平。术后镇痛可以减少心肌缺血的发生率，特别是在原有缺血性心脏病的病人。镇痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少了术后患者对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。在经血管手术的患者，术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少了术后深静脉血栓和血体引起的肢体缺血现象的发生。
在关节手术后病人采取区域麻醉和镇痛(通过硬膜外导管、股神经鞘置管或肱神经鞘置管等)的方法可以允许病人在术后早期即开始功能锻炼，加速术后恢复。但如果在接受上述手术的病人中不恰当使用或大量使用阿片类药物和NSAIDS，则可能导致呼吸抑制、排气延迟、过度镇静、消化性溃疡和出血等不良结果。因此，术后镇痛的关键是针对不同的情况选择正确的方法，并注意该种方法的正确使用。
可见，术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应，无疑有利于病人术后恢复过程。因此，为了提高麻醉质量和围术后期病人的安全性和生活质量，十分有必要在临床常规开展术后镇痛。
第2节术后镇痛的原则和方法
术后镇痛是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，它与麻醉的区别在于此时病人的本体感觉、意识仍然存在。
一、急性疼痛的临床治疗原则
任何治疗原则均应考虑急性疼痛的原因、病史,因人而异的选择镇痛方案。对急性疼痛的治疗均应遵循下列四项原则:1)确定伤害性刺激的来源和强度;2)明确伤害性刺激和其他痛苦(如焦虑,生活质量等)之间的内在关系,并进行相应的处理;3)建立有效的镇痛药水平,保证和维持镇痛效果;4)根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案,临床上，应综合考虑病人的不同类型和疼痛的程度以及环境因素，采用相应的镇痛方法。
二、急性疼痛治疗方法的选择
术后镇痛的方式包括经不同途径给予某些镇痛药物(如全身用药，口服、静脉、肌肉、皮下注射给药，硬膜外给药等)，采用机械(物理疗法)、电刺激及心理治疗等技术(见表109-1)。
表109-1急性疼痛常用的治疗药物和方法
方法特点NSAIDS口服适用于轻度、中度疼痛，术前口服，对患有消化性溃疡或肾脏疾病的病人相对禁忌。辅助阿片类加强阿片类药物的镇痛作用，注意事项同上。全身用药(酮洛酸)适用于中度、重度疼痛，可用于对阿片类药物禁忌的病人，可一定程度上避免呼吸抑制和过度镇静，注意事项同上。阿片类药物口服与全身使用效果相同，病人一旦可以耐受口服给药后即应开始使用口服阿片类药物肌注曾经是全身给药的常规方法，但因注射疼痛且药物吸收不可靠，所以应尽量避免此种给药方法。皮下(SC)小量持续输注优于肌注，但具有注射局部疼痛及药物吸收不可靠的缺点，需长期反复给药时应避免此种方法。静脉手术后的常用镇痛给药方法之一，可分次静注或持续输注(包括PCA)，但需要严密监测，可能出现呼吸抑制。PCA可以使用静脉或皮下PCA，镇痛效果满意且稳定，深受病人喜爱，但需要PCA输注泵和专业培训，注意事项与静脉使用阿片类药物相同。硬膜外或鞘内可为具备适应症的病人提供满意镇痛。也可使用输注泵。也可能导致呼吸抑制，且有时会延迟发生，所以需要严密监测。局麻药硬膜外或鞘内镇痛效果较好。联合使用阿片类药物能提高镇痛效果，可能出现低血压、全身无力、麻木的副作用。周围神经阻滞如果留置导管则可延长镇痛作用时间，局部镇痛效果较好，也可复合小剂量阿片类药物。经皮电神经刺激(TENS)有效缓解疼痛并改善功能，需要专业人员和设备，可以用于药物镇痛的辅助治疗。教育/心理治疗有效缓解疼痛，让病人了解可能出现的情况，需要医护人员的时间和耐心。
第3节急性疼痛临床常用的治疗药物
一、非甾体类抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs可用于轻度至中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类药物的镇痛。NSAIDs与其它镇痛药相比具有特殊的作用机制，它主要作用于外周，而不是中枢神经系统，所以可以作为其它镇痛药的辅助用药。NSAIDs的镇痛作用仅次于它的抗炎作用，后者导致前列腺素抑制，引起NSAIDs的主要副作用--即胃炎、血小板功能异常及肾损伤。因此，NSAIDs禁用于有消化性溃疡、胃炎、NSAIDs耐受、肾功能不全(肌酐>1.5)或出血倾向病史的病人。鉴于这些原因，在肾脏手术、肝脏手术、移植术、肌肉皮瓣植入术或接骨术后的早期不建议使用NSAIDs，因为它会引起出血增加及愈合延迟。
NSAIDs中仅有酮洛酸可以静脉给药，无须口服。它的药效很强(与吗啡相同)，已成为术后病人吗啡镇痛的替代品。但它也有一些缺点，如：价格昂贵(是吗啡的20倍)；由药效强带来的副作用也比较明显，使用时不能超过5天。新研制出的选择性前列腺素拮抗剂如环氧化酶-2(COX-2)抑制剂的副作用较少(明显减少了胃肠道症状)，但只能口服给药。
二、全身应用阿片类药物
全身应用阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要方法，也是衡量其它镇痛方法疗效的标准。全身应用阿片类药物的目的是维持血药浓度稳定于治疗范围内。治疗范围的血药浓度指从药物发挥有效镇痛作用至出现药物毒性作用之间的浓度。全身应用阿片类药物的原则是先给予足够的药物，以达到有效镇痛的血药浓度，然后间断规律小剂量给药维持稳定的血药浓度。
阿片类药物通过对中枢神经系统阿片受体的激动机制，从而产生镇痛作用。有效剂量的阿片类药物的给药途径包括:口服,直肠用药,经皮或舌下粘膜用药,皮下注射,肌肉注射,静脉注射或连续输注。传统上，术后病人镇痛主要采取肌肉注射给药的方法。因为静脉给药易发生呼吸抑制，不安全；皮下给药疗效不稳定；直肠给药不易被病人接受；口服给药无法用于术后早期病人；暂缺舌下含服制剂，所以无法舌下给药。但肌肉注射比较痛苦，因此，现在多在监测疼痛程度、呼吸幅度及意识状态的情况下，采用小剂量单次静脉注射给药，既安全，又易于被病人接受。
静脉给药也可以通过PCA的方式来实现。对于接受机械通气的病人，因为无需担心呼吸抑制，所以可以采取持续静脉输注或持续皮下给药的方法。术后病人能耐受口服给药后，应立即转为口服。短期使用长效阿片类药物对于术后镇痛也是有效的。
最常使用的阿片类药物是吗啡，吗啡禁用于胆绞痛的病人，因为会加剧胆囊痉挛，但对此观点仍有争议。当病人对吗啡过敏、使用吗啡后出现严重副作用或使用吗啡无效时，可以选择其它阿片类药物。多年来，哌替啶一直是治疗急性疼痛的常用药物。但目前已不建议将哌替啶作为一线药物使用，因为它的代谢产物-去甲哌替啶仍具活性，仍会激动中枢神经系统，易出现毒性反应，特别是在肾功能不全的病人更应加以注意。氢吗啡酮也是常用的镇痛药物，如果病人对吗啡耐受，或使用吗啡后出现眩晕、恶心、轻微头痛，可以选用氢吗啡酮。......（后略) ......
第109章术后疼痛治疗
术后病人可能经历不同程度的疼痛，临床上,术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中可能经历的最严重的疼痛。手术中的麻醉保证术中病人无痛苦固然重要，但研究表明手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要痛苦所在。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分隔的整体，术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节，理应予以重视!值得关注的是，目前许多病人的术后疼痛并未得到令人满意的控制，导致这种状况的原因可能包括：尽管使用阿片类药物是术后镇痛的主要方法，医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧。研究证实：术后疼痛会对病人产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使病人早期活动,减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,也可促进胃肠功能的早期恢复,从而减少了手术的并发症和死亡率, 因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。
第1节积极开展术后疼痛治疗的理论基础
一、 急性疼痛的解剖和病理生理
急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化，这些伤害性感受器是一些细小的感觉神经末梢的分支，传递痛觉的感觉神经包括有髓的A?纤维和无髓的C纤维，后者主要参与损伤、寒冷、热或化学方式等刺激信号的传递。当局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，导致阈值降低和对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)，组织损伤引起疼痛性介质产生、聚集，其中的致痛物质包括前列腺素、激肽、5-羟色胺、氢和钾离子、P物质、NO和其他一些细胞因子，这些化学介质作用于外周伤害性感受器，在末梢痛觉过敏时起重要作用。外周痛觉过敏可分为原发性和继发性，原发性痛觉过敏产生在损伤组织局部，而继发性痛觉的产生于损伤组织周围未受损伤的皮肤。与躯体伤害性感受器一样，内脏伤害性感受器是初级感受传入纤维的神经末梢，初级的内脏传入纤维和交感神经的传出纤维并行。这些内脏伤害性感受器有多种类型，分别对平滑肌痉挛、缺血、内脏牵拉和炎症产生反应。通过这些伤害性感受器的作用，急性术后和创伤后可产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。与内脏痛比较，躯体疼痛有明显的局限性，表现为锐痛。而内脏痛的定位不明确，呈弥散性。由于内脏神经和躯体神经的传入纤维在脊髓水平汇合，因此，内脏痛可引起相应皮肤的牵涉痛。
二、中枢敏化与超前镇痛
反复发作的疼痛较难治疗。头痛反复发作的病人都知道，早期镇痛比头痛发作严重后再去处理要容易的多。术后疼痛也是同样道理。在脊髓水平的研究发现：持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。这可以解释诸如损伤相关性慢性疼痛综合征和假肢疼痛等长期疼痛的问题。动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。这种"上调"和"中枢敏化"现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。使用阿片类药物或神经阻滞可以调节这种变化。
"超前镇痛"的概念和价值已得到证实。尽管目前对超前镇痛疗效的研究有不同结果的报道，究其原因，关键在于对超前镇痛方法学的认识和掌握存在偏差。曾经推测，在外科手术切皮前维持有效的镇痛可以大大减轻术后疼痛。但事实证实仅针对切皮痛的超前镇痛是无效的。因为，切皮痛只是手术疼痛的一部分，所谓"超前镇痛"是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。只有在术中、术后包括切皮前均维持良好镇痛的病人，术后疼痛才真正得到显著改善。有研究报道，与术中镇痛不良的病人相比，在围术期维持良好镇痛的病人术后疼痛得到明显改善，且这种优势持续直至术后9.5周。Bach等人在截肢术前72小时为病人维持良好的硬膜外镇痛后得出结论：这种方法可以有效减轻术后假肢疼痛，并认为这是一种超前镇痛的方法。但后来证实，其实这只是对手术前已经存在的疼痛记忆的控制，而在硬膜外镇痛之前患肢的疼痛已经存在，并且在大脑皮质形成中枢映像(central mapping)，因此不能成为严格意义上的超前镇痛，也不足以完全避免截肢术后的幻肢疼痛。
三、术后镇痛的传统观念与现代积极治疗
术后镇痛的传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。而现代"积极"的镇痛方法是指尽可能完善地控制术后疼痛，包括：术前准备、病人参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如病人自控镇痛(PCA)、硬膜外镇痛以及持续外周神经阻滞镇痛等。疼痛治疗除了技术的问题之外,改变传统观念,提高对镇痛意义的认识显得十分重要。
(一)从伦理及人道主义的角度看待术后镇痛
既往认为"术后疼痛不可避免"，所谓"开刀哪有不痛的"。对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。随着学科水平的提高，目前认为传统的术后镇痛方法难以满足完善镇痛的要求，而术后镇痛的积极而先进的方法已经成为可能。临床医生应该了解每一种镇痛治疗方法的利弊，并运用其临床经验和专业知识进行取舍，以满足不同病人术后镇痛的个体化需求。从伦理及人道主义的角度而言，减轻病人痛苦是疼痛治疗最主要、无可置疑的目的，目前有观点认为："缓解疼痛是基本人权(pain relief is a basic human right)" 。
(二)有效镇痛面临的障碍
有效镇痛面临的障碍主要来自于医护人员及病人本身的一些偏见。其中最主要的一点就是人们对使用阿片类药物的恐惧。长期使用阿片类药物可能出现药物"成瘾"已成为医生和病人的主要顾虑。但是，术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾，医生和病人对此应有充分的理解。另外一些偏见则包括"使用大量镇痛药会导致术后恢复延迟"，以及传统观念所造成的一些病人甘愿忍受疼痛而不愿接受医疗镇痛方法等现象。
(三)病人舒适度及满意度
在无痛和较为舒适的状态下度过术后阶段会令病人及其家属满意，但这并不仅仅意味着只提供充足的镇痛药物，重要的是如何使药物镇痛恰好满足不同个体病人的需求，且副作用最小。而且，应提前做好病人的心理准备工作，尽可能使病人参与疼痛治疗方法的选择。一旦病人及其家属理解了医护人员为减轻其术后疼痛所做的努力，他们的满意度则会大大提高。
(四)降低疼痛发生率，缩短恢复时间
目前，人们对积极术后镇痛的作用意见不一，一些研究证实术后积极镇痛(如：硬膜外镇痛或静脉PCA)能有效缩短术后恢复时间及住院时间，而有的研究认为即使术后积极镇痛也对病人恢复无明显改善。但是很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术后镇痛会带来显著的益处。例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。
(五)术后镇痛更注重病人的功能恢复
术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髋置换术等)患者围术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放。此外，尚可通过降低患者的心率、防止术后高血压，从而减少心肌做功和氧耗量。在心功能正常的患者，采用术后硬膜外镇痛对其左心室射血分数影响不大，而在慢性稳定型心绞痛的病人，术后镇痛使得其左室射血分数和左室壁顺应性明显改善。在术前有赖于硝酸甘油等药物治疗的不稳定型心绞痛患者，采用胸部硬膜外治疗并不影响冠状血管灌注压，心输出量及外周阻力。同时患者的肺活量和功能才残量可能恢复到接近术前的水平。术后镇痛可以减少心肌缺血的发生率，特别是在原有缺血性心脏病的病人。镇痛治疗可以减少患者自主呼吸的做功，减少了术后患者对抗机械通气和胸部理疗的需求，从而减少了术后患者呼吸系统的并发症。在经血管手术的患者，术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少了术后深静脉血栓和血体引起的肢体缺血现象的发生。
在关节手术后病人采取区域麻醉和镇痛(通过硬膜外导管、股神经鞘置管或肱神经鞘置管等)的方法可以允许病人在术后早期即开始功能锻炼，加速术后恢复。但如果在接受上述手术的病人中不恰当使用或大量使用阿片类药物和NSAIDS，则可能导致呼吸抑制、排气延迟、过度镇静、消化性溃疡和出血等不良结果。因此，术后镇痛的关键是针对不同的情况选择正确的方法，并注意该种方法的正确使用。
可见，术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了机体一系列应激反应，无疑有利于病人术后恢复过程。因此，为了提高麻醉质量和围术后期病人的安全性和生活质量，十分有必要在临床常规开展术后镇痛。
第2节术后镇痛的原则和方法
术后镇痛是设法减轻或消除因手术创伤引起的病人急性疼痛，它与麻醉的区别在于此时病人的本体感觉、意识仍然存在。
一、急性疼痛的临床治疗原则
任何治疗原则均应考虑急性疼痛的原因、病史,因人而异的选择镇痛方案。对急性疼痛的治疗均应遵循下列四项原则:1)确定伤害性刺激的来源和强度;2)明确伤害性刺激和其他痛苦(如焦虑,生活质量等)之间的内在关系,并进行相应的处理;3)建立有效的镇痛药水平,保证和维持镇痛效果;4)根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案,临床上，应综合考虑病人的不同类型和疼痛的程度以及环境因素，采用相应的镇痛方法。
二、急性疼痛治疗方法的选择
术后镇痛的方式包括经不同途径给予某些镇痛药物(如全身用药，口服、静脉、肌肉、皮下注射给药，硬膜外给药等)，采用机械(物理疗法)、电刺激及心理治疗等技术(见表109-1)。
表109-1急性疼痛常用的治疗药物和方法
方法特点NSAIDS口服适用于轻度、中度疼痛，术前口服，对患有消化性溃疡或肾脏疾病的病人相对禁忌。辅助阿片类加强阿片类药物的镇痛作用，注意事项同上。全身用药(酮洛酸)适用于中度、重度疼痛，可用于对阿片类药物禁忌的病人，可一定程度上避免呼吸抑制和过度镇静，注意事项同上。阿片类药物口服与全身使用效果相同，病人一旦可以耐受口服给药后即应开始使用口服阿片类药物肌注曾经是全身给药的常规方法，但因注射疼痛且药物吸收不可靠，所以应尽量避免此种给药方法。皮下(SC)小量持续输注优于肌注，但具有注射局部疼痛及药物吸收不可靠的缺点，需长期反复给药时应避免此种方法。静脉手术后的常用镇痛给药方法之一，可分次静注或持续输注(包括PCA)，但需要严密监测，可能出现呼吸抑制。PCA可以使用静脉或皮下PCA，镇痛效果满意且稳定，深受病人喜爱，但需要PCA输注泵和专业培训，注意事项与静脉使用阿片类药物相同。硬膜外或鞘内可为具备适应症的病人提供满意镇痛。也可使用输注泵。也可能导致呼吸抑制，且有时会延迟发生，所以需要严密监测。局麻药硬膜外或鞘内镇痛效果较好。联合使用阿片类药物能提高镇痛效果，可能出现低血压、全身无力、麻木的副作用。周围神经阻滞如果留置导管则可延长镇痛作用时间，局部镇痛效果较好，也可复合小剂量阿片类药物。经皮电神经刺激(TENS)有效缓解疼痛并改善功能，需要专业人员和设备，可以用于药物镇痛的辅助治疗。教育/心理治疗有效缓解疼痛，让病人了解可能出现的情况，需要医护人员的时间和耐心。
第3节急性疼痛临床常用的治疗药物
一、非甾体类抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs可用于轻度至中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类药物的镇痛。NSAIDs与其它镇痛药相比具有特殊的作用机制，它主要作用于外周，而不是中枢神经系统，所以可以作为其它镇痛药的辅助用药。NSAIDs的镇痛作用仅次于它的抗炎作用，后者导致前列腺素抑制，引起NSAIDs的主要副作用--即胃炎、血小板功能异常及肾损伤。因此，NSAIDs禁用于有消化性溃疡、胃炎、NSAIDs耐受、肾功能不全(肌酐>1.5)或出血倾向病史的病人。鉴于这些原因，在肾脏手术、肝脏手术、移植术、肌肉皮瓣植入术或接骨术后的早期不建议使用NSAIDs，因为它会引起出血增加及愈合延迟。
NSAIDs中仅有酮洛酸可以静脉给药，无须口服。它的药效很强(与吗啡相同)，已成为术后病人吗啡镇痛的替代品。但它也有一些缺点，如：价格昂贵(是吗啡的20倍)；由药效强带来的副作用也比较明显，使用时不能超过5天。新研制出的选择性前列腺素拮抗剂如环氧化酶-2(COX-2)抑制剂的副作用较少(明显减少了胃肠道症状)，但只能口服给药。
二、全身应用阿片类药物
全身应用阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要方法，也是衡量其它镇痛方法疗效的标准。全身应用阿片类药物的目的是维持血药浓度稳定于治疗范围内。治疗范围的血药浓度指从药物发挥有效镇痛作用至出现药物毒性作用之间的浓度。全身应用阿片类药物的原则是先给予足够的药物，以达到有效镇痛的血药浓度，然后间断规律小剂量给药维持稳定的血药浓度。
阿片类药物通过对中枢神经系统阿片受体的激动机制，从而产生镇痛作用。有效剂量的阿片类药物的给药途径包括:口服,直肠用药,经皮或舌下粘膜用药,皮下注射,肌肉注射,静脉注射或连续输注。传统上，术后病人镇痛主要采取肌肉注射给药的方法。因为静脉给药易发生呼吸抑制，不安全；皮下给药疗效不稳定；直肠给药不易被病人接受；口服给药无法用于术后早期病人；暂缺舌下含服制剂，所以无法舌下给药。但肌肉注射比较痛苦，因此，现在多在监测疼痛程度、呼吸幅度及意识状态的情况下，采用小剂量单次静脉注射给药，既安全，又易于被病人接受。
静脉给药也可以通过PCA的方式来实现。对于接受机械通气的病人，因为无需担心呼吸抑制，所以可以采取持续静脉输注或持续皮下给药的方法。术后病人能耐受口服给药后，应立即转为口服。短期使用长效阿片类药物对于术后镇痛也是有效的。
最常使用的阿片类药物是吗啡，吗啡禁用于胆绞痛的病人，因为会加剧胆囊痉挛，但对此观点仍有争议。当病人对吗啡过敏、使用吗啡后出现严重副作用或使用吗啡无效时，可以选择其它阿片类药物。多年来，哌替啶一直是治疗急性疼痛的常用药物。但目前已不建议将哌替啶作为一线药物使用，因为它的代谢产物-去甲哌替啶仍具活性，仍会激动中枢神经系统，易出现毒性反应，特别是在肾功能不全的病人更应加以注意。氢吗啡酮也是常用的镇痛药物，如果病人对吗啡耐受，或使用吗啡后出现眩晕、恶心、轻微头痛，可以选用氢吗啡酮。......（后略) ......
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