109章.术后疼痛
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参见附件(212kb)。
第109章 术后疼痛治疗
术后病人可能经历不同程度的疼痛，临床上,术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中可能经历的最严重的疼痛。手术中的麻醉保证术中病人无痛苦固然重要，但研究表明手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要痛苦所在。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分隔的整体，术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节，理应予以重视!值得关注的是，目前许多病人的术后疼痛并未得到令人满意的控制，导致这种状况的原因可能包括：尽管使用阿片类药物是术后镇痛的主要方法，医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧。研究证实：术后疼痛会对病人产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使病人早期活动,减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,也可促进胃肠功能的早期恢复,从而减少了手术的并发症和死亡率, 因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。
第1节 积极开展术后疼痛治疗的理论基础
一、 急性疼痛的解剖和病理生理
急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化，这些伤害性感受器是一些细小的感觉神经末梢的分支，传递痛觉的感觉神经包括有髓的A?纤维和无髓的C纤维，后者主要参与损伤、寒冷、热或化学方式等刺激信号的传递。当局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，导致阈值降低和对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)，组织损伤引起疼痛性介质产生、聚集，其中的致痛物质包括前列腺素、激肽、5-羟色胺、氢和钾离子、P物质、NO和其他一些细胞因子，这些化学介质作用于外周伤害性感受器，在末梢痛觉过敏时起重要作用。外周痛觉过敏可分为原发性和继发性，原发性痛觉过敏产生在损伤组织局部，而继发性痛觉的产生于损伤组织周围未受损伤的皮肤。与躯体伤害性感受器一样，内脏伤害性感受器是初级感受传入纤维的神经末梢，初级的内脏传入纤维和交感神经的传出纤维并行。这些内脏伤害性感受器有多种类型，分别对平滑肌痉挛、缺血、内脏牵拉和炎症产生反应。通过这些伤害性感受器的作用，急性术后和创伤后可产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。与内脏痛比较，躯体疼痛有明显的局限性，表现为锐痛。而内脏痛的定位不明确，呈弥散性。由于内脏神经和躯体神经的传入纤维在脊髓水平汇合，因此，内脏痛可引起相应皮肤的牵涉痛。
二、中枢敏化与超前镇痛
反复发作的疼痛较难治疗。头痛反复发作的病人都知道，早期镇痛比头痛发作严重后再去处理要容易的多。术后疼痛也是同样道理。在脊髓水平的研究发现：持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。这可以解释诸如损伤相关性慢性疼痛综合征和假肢疼痛等长期疼痛的问题。动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。这种"上调"和"中枢敏化"现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。使用阿片类药物或神经阻滞可以调节这种变化。
"超前镇痛"的概念和价值已得到证实。尽管目前对超前镇痛疗效的研究有不同结果的报道，究其原因，关键在于对超前镇痛方法学的认识和掌握存在偏差。曾经推测，在外科手术切皮前维持有效的镇痛可以大大减轻术后疼痛。但事实证实仅针对切皮痛的超前镇痛是无效的。因为，切皮痛只是手术疼痛的一部分，所谓"超前镇痛"是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。只有在术中、术后包括切皮前均维持良好镇痛的病人，术后疼痛才真正得到显著改善。有研究报道，与术中镇痛不良的病人相比，在围术期维持良好镇痛的病人术后疼痛得到明显改善，且这种优势持续直至术后9.5周。Bach等人在截肢术前72小时为病人维持良好的硬膜外镇痛后得出结论：这种方法可以有效减轻术后假肢疼痛，并认为这是一种超前镇痛的方法。但后来证实，其实这只是对手术前已经存在的疼痛记忆的控制，而在硬膜外镇痛之前患肢的疼痛已经存在，并且在大脑皮质形成中枢映像(central mapping)，因此不能成为严格意义上的超前镇痛，也不足以完全避免截肢术后的幻肢疼痛。
三、术后镇痛的传统观念与现代积极治疗
术后镇痛的传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。而现代"积极"的镇痛方法是指尽可能完善地控制术后疼痛，包括：术前准备、病人参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如病人自控镇痛(PCA)、硬膜外镇痛以及持续外周神经阻滞镇痛等。疼痛治疗除了技术的问题之外,改变传统观念,提高对镇痛意义的认识显得十分重要。
(一)从伦理及人道主义的角度看待术后镇痛
既往认为"术后疼痛不可避免"，所谓"开刀哪有不痛的"。对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。随着学科水平的提高，目前认为传统的术后镇痛方法难以满足完善镇痛的要求，而术后镇痛的积极而先进的方法已经成为可能。临床医生应该了解每一种镇痛治疗方法的利弊，并运用其临床经验和专业知识进行取舍，以满足不同病人术后镇痛的个体化需求。从伦理及人道主义的角度而言，减轻病人痛苦是疼痛治疗最主要、无可置疑的目的，目前有观点认为："缓解疼痛是基本人权(pain relief is a basic human right)" 。
(二)有效镇痛面临的障碍
有效镇痛面临的障碍主要来自于医护人员及病人本身的一些偏见。其中最主要的一点就是人们对使用阿片类药物的恐惧。长期使用阿片类药物可能出现药物"成瘾"已成为医生和病人的主要顾虑。但是，术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾，医生和病人对此应有充分的理解。另外一些偏见则包括"使用大量镇痛药会导致术后恢复延迟"，以及传统观念所造成的一些病人甘愿忍受疼痛而不愿接受医疗镇痛方法等现象。
(三)病人舒适度及满意度
在无痛和较为舒适的状态下度过术后阶段会令病人及其家属满意，但这并不仅仅意味着只提供充足的镇痛药物，重要的是如何使药物镇痛恰好满足不同个体病人的需求，且副作用最小。而且，应提前做好病人的心理准备工作，尽可能使病人参与疼痛治疗方法的选择。一旦病人及其家属理解了医护人员为减轻其术后疼痛所做的努力，他们的满意度则会大大提高。
(四)降低疼痛发生率，缩短恢复时间
目前，人们对积极术后镇痛的作用意见不一，一些研究证实术后积极镇痛(如：硬膜外镇痛或静脉PCA)能有效缩短术后恢复时间及住院时间，而有的研究认为即使术后积极镇痛也对病人恢复无明显改善。但是很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术后镇痛会带来显著的益处。例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。
(五)术后镇痛更注重病人的功能恢复
术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髋置换术等)患者围术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放 ......
第109章 术后疼痛治疗
术后病人可能经历不同程度的疼痛，临床上,术后疼痛是令人恐慌且最常见的疼痛之一。对于某些病人来说，术后疼痛可能是他们一生中可能经历的最严重的疼痛。手术中的麻醉保证术中病人无痛苦固然重要，但研究表明手术后早期的疼痛才是围术期病人的主要痛苦所在。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分隔的整体，术后镇痛是提高围术期病人生活质量的重要环节，理应予以重视!值得关注的是，目前许多病人的术后疼痛并未得到令人满意的控制，导致这种状况的原因可能包括：尽管使用阿片类药物是术后镇痛的主要方法，医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧。研究证实：术后疼痛会对病人产生十分不利的影响，而完善的术后镇痛能使病人早期活动,减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生,也可促进胃肠功能的早期恢复,从而减少了手术的并发症和死亡率, 因此，有必要重视术后镇痛并努力提高临床镇痛治疗的水平。
第1节 积极开展术后疼痛治疗的理论基础
一、 急性疼痛的解剖和病理生理
急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化，这些伤害性感受器是一些细小的感觉神经末梢的分支，传递痛觉的感觉神经包括有髓的A?纤维和无髓的C纤维，后者主要参与损伤、寒冷、热或化学方式等刺激信号的传递。当局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，导致阈值降低和对超阈值的反应性增强(痛觉过敏)，组织损伤引起疼痛性介质产生、聚集，其中的致痛物质包括前列腺素、激肽、5-羟色胺、氢和钾离子、P物质、NO和其他一些细胞因子，这些化学介质作用于外周伤害性感受器，在末梢痛觉过敏时起重要作用。外周痛觉过敏可分为原发性和继发性，原发性痛觉过敏产生在损伤组织局部，而继发性痛觉的产生于损伤组织周围未受损伤的皮肤。与躯体伤害性感受器一样，内脏伤害性感受器是初级感受传入纤维的神经末梢，初级的内脏传入纤维和交感神经的传出纤维并行。这些内脏伤害性感受器有多种类型，分别对平滑肌痉挛、缺血、内脏牵拉和炎症产生反应。通过这些伤害性感受器的作用，急性术后和创伤后可产生不同程度的躯体疼痛和内脏疼痛。与内脏痛比较，躯体疼痛有明显的局限性，表现为锐痛。而内脏痛的定位不明确，呈弥散性。由于内脏神经和躯体神经的传入纤维在脊髓水平汇合，因此，内脏痛可引起相应皮肤的牵涉痛。
二、中枢敏化与超前镇痛
反复发作的疼痛较难治疗。头痛反复发作的病人都知道，早期镇痛比头痛发作严重后再去处理要容易的多。术后疼痛也是同样道理。在脊髓水平的研究发现：持续伤害性刺激可能导致神经元的基因改变。这可以解释诸如损伤相关性慢性疼痛综合征和假肢疼痛等长期疼痛的问题。动物疼痛模型研究表明，疼痛刺激会引起脊髓和脑内的疼痛传递增强，最终导致对疼痛的感知提高。这种"上调"和"中枢敏化"现象在脊髓中也同样存在，将导致术后疼痛加剧，甚至形成慢性疼痛综合征。使用阿片类药物或神经阻滞可以调节这种变化。
"超前镇痛"的概念和价值已得到证实。尽管目前对超前镇痛疗效的研究有不同结果的报道，究其原因，关键在于对超前镇痛方法学的认识和掌握存在偏差。曾经推测，在外科手术切皮前维持有效的镇痛可以大大减轻术后疼痛。但事实证实仅针对切皮痛的超前镇痛是无效的。因为，切皮痛只是手术疼痛的一部分，所谓"超前镇痛"是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。只有在术中、术后包括切皮前均维持良好镇痛的病人，术后疼痛才真正得到显著改善。有研究报道，与术中镇痛不良的病人相比，在围术期维持良好镇痛的病人术后疼痛得到明显改善，且这种优势持续直至术后9.5周。Bach等人在截肢术前72小时为病人维持良好的硬膜外镇痛后得出结论：这种方法可以有效减轻术后假肢疼痛，并认为这是一种超前镇痛的方法。但后来证实，其实这只是对手术前已经存在的疼痛记忆的控制，而在硬膜外镇痛之前患肢的疼痛已经存在，并且在大脑皮质形成中枢映像(central mapping)，因此不能成为严格意义上的超前镇痛，也不足以完全避免截肢术后的幻肢疼痛。
三、术后镇痛的传统观念与现代积极治疗
术后镇痛的传统方法是按需间断肌注哌替啶或吗啡等镇痛药物。而现代"积极"的镇痛方法是指尽可能完善地控制术后疼痛，包括：术前准备、病人参与镇痛方法的选择、常规疼痛评估、使用新型的镇痛装置和技术如病人自控镇痛(PCA)、硬膜外镇痛以及持续外周神经阻滞镇痛等。疼痛治疗除了技术的问题之外,改变传统观念,提高对镇痛意义的认识显得十分重要。
(一)从伦理及人道主义的角度看待术后镇痛
既往认为"术后疼痛不可避免"，所谓"开刀哪有不痛的"。对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。随着学科水平的提高，目前认为传统的术后镇痛方法难以满足完善镇痛的要求，而术后镇痛的积极而先进的方法已经成为可能。临床医生应该了解每一种镇痛治疗方法的利弊，并运用其临床经验和专业知识进行取舍，以满足不同病人术后镇痛的个体化需求。从伦理及人道主义的角度而言，减轻病人痛苦是疼痛治疗最主要、无可置疑的目的，目前有观点认为："缓解疼痛是基本人权(pain relief is a basic human right)" 。
(二)有效镇痛面临的障碍
有效镇痛面临的障碍主要来自于医护人员及病人本身的一些偏见。其中最主要的一点就是人们对使用阿片类药物的恐惧。长期使用阿片类药物可能出现药物"成瘾"已成为医生和病人的主要顾虑。但是，术后疼痛是急性的、短期的疼痛，而短期使用阿片类药物并不会导致成瘾，医生和病人对此应有充分的理解。另外一些偏见则包括"使用大量镇痛药会导致术后恢复延迟"，以及传统观念所造成的一些病人甘愿忍受疼痛而不愿接受医疗镇痛方法等现象。
(三)病人舒适度及满意度
在无痛和较为舒适的状态下度过术后阶段会令病人及其家属满意，但这并不仅仅意味着只提供充足的镇痛药物，重要的是如何使药物镇痛恰好满足不同个体病人的需求，且副作用最小。而且，应提前做好病人的心理准备工作，尽可能使病人参与疼痛治疗方法的选择。一旦病人及其家属理解了医护人员为减轻其术后疼痛所做的努力，他们的满意度则会大大提高。
(四)降低疼痛发生率，缩短恢复时间
目前，人们对积极术后镇痛的作用意见不一，一些研究证实术后积极镇痛(如：硬膜外镇痛或静脉PCA)能有效缩短术后恢复时间及住院时间，而有的研究认为即使术后积极镇痛也对病人恢复无明显改善。但是很多证据都表明：在某些病人及某些手术后采取积极的术后镇痛会带来显著的益处。例如：在接受开胸手术和开腹手术的术后病人，使用硬膜外镇痛可以明显改善病人的肺功能，特别是在那些原有肺部疾患的病人。肠道手术后的病人如果使用硬膜外镇痛能明显缩短肠道排气时间，缩短住院时间。
(五)术后镇痛更注重病人的功能恢复
术后镇痛不仅旨在减轻患者手术后的痛苦，而且在于提高患者自身防止围手术期并发症的能力。已经证实，硬膜外镇痛能够提高大手术(如胸腹腔手术、全髋置换术等)患者围术期的安全性和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后患者体内的儿茶酚胺和其他应激性激素的释放 ......
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