妇科腹腔镜手术后的疼痛因素
中国协和医科大学北京协和医院妇产科 冷金花(副教授) 孙正怡
伤口疼痛
伤口疼痛占腹腔镜手术后疼痛的比例明显小于开腹手术，但由于手术的种类和医院不同，切口的数量和大小也有不同。如果需要做较大切口，这时伤口疼痛可能会增加，这成为手术后疼痛的主要方面。有人采用3个5毫米切口来代替常用的2个10毫米加1个5毫米切口，术后疼痛明显减轻，而且由于疼痛的缓解，术后肺部并发症也明显减少。
有很多人建议在做皮肤切口时使用局部麻醉，如5毫升布比卡因等局部麻醉药，就能够明显减轻腹腔镜术后短期的疼痛，大大减少术后阿片类药物的应用。由于腹腔镜手术时切口小，因此只需要很少的局麻，副作用也很小。
伤口引流
腹腔镜术后引流多位于腹腔的一侧，穿过肌肉层。患者的剧烈活动能够引起或加剧伤口引流引起的疼痛。所以建议采用伤口引流时应实行个体化原则，而不应该作为常规。有人认为伤口引流可以协助排出腹腔内残余的气体，但伤口引流引起的刺激性疼痛抵销了残余气体排出所减轻的疼痛。一项研究表明如果不使用引流，腹腔镜手术结束时积极地将腹腔内残余气体吸出能够明显减轻术后疼痛。所以有人建议在腹腔镜手术结束时在直视状态下用器械直接将腹腔内的气体吸出，而尽量不使用伤口引流。
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充气的速度
一项研究表明，在腹腔镜手术中使用的二氧化碳充气速度为2.5L/min时，与7.5L/min的充气速度相比，术后肩部疼痛的发生率明显减少，而且程度轻，但并没有因为充气速度慢而使手术时间延长。
手术时间
有人观察到手术时间长的患者，术后疼痛明显重于手术短的病人。
麻醉因素
有人建议在腹腔镜手术麻醉诱导后使用非甾类抗炎药。如果单独使用非甾体抗炎药，其镇痛效果不明显，但与阿片类药物合用，可以减少阿片类药物的使用，并有抗炎作用(尤其是对乙酰氨基酚)。有人在手术开始前给予腹腔内0.5%的利多卡因80毫升，结果术后疼痛明显轻于对照组，还有学者在手术后膈下腹腔注入1%的利多卡因40毫升，认为可以明显减轻术后疼痛。有人建议在手术结束后在切口位置皮下注射局麻药物，可以使手术后疼痛明显减轻，而且较手术前注射局麻药效果好。
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社会-文化因素及个人因素
社会-文化因素影响住院和恢复时间。一项研究比较了美国和法国病人在腹腔镜胆囊切除术后情况，在术后2周时，73%的法国病人和93%的美国病人的术后不适消失。在相同的时间内美国病人恢复工作的比例要高于法国人。很多因素如以往的疼痛经历及个人的痛阈都会影响术后疼痛的发生率和恢复时间。
预防措施
腹腔镜术后疼痛的原因是多方面的。单独处理一个方面的因素不会达到预期的效果。但如果在这些方面均有注意，可能会对病人的手术后疼痛有很好的改善。
根据已有的资料，推荐以下几种方法来减轻腹腔镜手术后疼痛：
手术医生应该了解患者的个人因素，向其解释手术操作方法，以及术后可能产生的疼痛的原因。手术时，尽可能用较小的腹壁切口手术，如用3个5毫米切口的术后疼痛明显轻于常用的2个10毫米切口加1个5毫米切口。可以在切开前或缝合前给予局麻药物。充气时腹腔内压应控制在15毫米汞柱以下，控制充气速度，避免不必要的压力高峰及不必要的延长充气时间。如果可能，将充入气体加湿体是一个有效且简单的方法。伤口引流应个体化，尽量不引流，不应该将引流作为常规。术后应在直视下尽量吸尽腹腔内残留的气体。手术后可以给予非甾体抗炎药。, http://www.100md.com
伤口疼痛
伤口疼痛占腹腔镜手术后疼痛的比例明显小于开腹手术，但由于手术的种类和医院不同，切口的数量和大小也有不同。如果需要做较大切口，这时伤口疼痛可能会增加，这成为手术后疼痛的主要方面。有人采用3个5毫米切口来代替常用的2个10毫米加1个5毫米切口，术后疼痛明显减轻，而且由于疼痛的缓解，术后肺部并发症也明显减少。
有很多人建议在做皮肤切口时使用局部麻醉，如5毫升布比卡因等局部麻醉药，就能够明显减轻腹腔镜术后短期的疼痛，大大减少术后阿片类药物的应用。由于腹腔镜手术时切口小，因此只需要很少的局麻，副作用也很小。
伤口引流
腹腔镜术后引流多位于腹腔的一侧，穿过肌肉层。患者的剧烈活动能够引起或加剧伤口引流引起的疼痛。所以建议采用伤口引流时应实行个体化原则，而不应该作为常规。有人认为伤口引流可以协助排出腹腔内残余的气体，但伤口引流引起的刺激性疼痛抵销了残余气体排出所减轻的疼痛。一项研究表明如果不使用引流，腹腔镜手术结束时积极地将腹腔内残余气体吸出能够明显减轻术后疼痛。所以有人建议在腹腔镜手术结束时在直视状态下用器械直接将腹腔内的气体吸出，而尽量不使用伤口引流。
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充气的速度
一项研究表明，在腹腔镜手术中使用的二氧化碳充气速度为2.5L/min时，与7.5L/min的充气速度相比，术后肩部疼痛的发生率明显减少，而且程度轻，但并没有因为充气速度慢而使手术时间延长。
手术时间
有人观察到手术时间长的患者，术后疼痛明显重于手术短的病人。
麻醉因素
有人建议在腹腔镜手术麻醉诱导后使用非甾类抗炎药。如果单独使用非甾体抗炎药，其镇痛效果不明显，但与阿片类药物合用，可以减少阿片类药物的使用，并有抗炎作用(尤其是对乙酰氨基酚)。有人在手术开始前给予腹腔内0.5%的利多卡因80毫升，结果术后疼痛明显轻于对照组，还有学者在手术后膈下腹腔注入1%的利多卡因40毫升，认为可以明显减轻术后疼痛。有人建议在手术结束后在切口位置皮下注射局麻药物，可以使手术后疼痛明显减轻，而且较手术前注射局麻药效果好。
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社会-文化因素及个人因素
社会-文化因素影响住院和恢复时间。一项研究比较了美国和法国病人在腹腔镜胆囊切除术后情况，在术后2周时，73%的法国病人和93%的美国病人的术后不适消失。在相同的时间内美国病人恢复工作的比例要高于法国人。很多因素如以往的疼痛经历及个人的痛阈都会影响术后疼痛的发生率和恢复时间。
预防措施
腹腔镜术后疼痛的原因是多方面的。单独处理一个方面的因素不会达到预期的效果。但如果在这些方面均有注意，可能会对病人的手术后疼痛有很好的改善。
根据已有的资料，推荐以下几种方法来减轻腹腔镜手术后疼痛：
手术医生应该了解患者的个人因素，向其解释手术操作方法，以及术后可能产生的疼痛的原因。手术时，尽可能用较小的腹壁切口手术，如用3个5毫米切口的术后疼痛明显轻于常用的2个10毫米切口加1个5毫米切口。可以在切开前或缝合前给予局麻药物。充气时腹腔内压应控制在15毫米汞柱以下，控制充气速度，避免不必要的压力高峰及不必要的延长充气时间。如果可能，将充入气体加湿体是一个有效且简单的方法。伤口引流应个体化，尽量不引流，不应该将引流作为常规。术后应在直视下尽量吸尽腹腔内残留的气体。手术后可以给予非甾体抗炎药。, http://www.100md.com