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王国三老师辨治冠心病心绞痛的理念
http://www.100md.com 2005年11月3日 《中国中医药报》第2433期
     刘玉洁 华北煤炭医学院附属唐山市中医医院y}-!;3, 百拇医药

    刘玉洁,51岁,主任医师、教授、华北煤炭医学院中医系硕士生导师。1979年毕业于河北医学院中医系。现为中华中医药学会内科分会心病学术委员,河北省中医药学会内科专业委员会委员,唐山市中医药学会副秘书长。于1991年拜王国三院长为师,2004年6月拜北京中医药大学博士生导师郝万山、鲁兆麟教授、河北中医学院博士生导师杨牧祥教授为师。擅治中医内科疑难杂病,尤其是对胸痹心痛、心悸、中风、头痛、眩晕、脾胃病、肝胆、抑郁焦虑证等疾病的研究有独到之处。发表省级以上学术论文40余篇,获省、市科研成果奖8项。现有6项科研被国家科委及省、市立项,参与编写著作6部。y}-!;3, 百拇医药

    王国三老师是全国第一批500名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一,享受国务院政府特殊津贴。上世纪50年代拜于著名中医岳美中先生门下,从事临床近60载,博览群书,学验俱丰,临证疗疾,每起沉疴。近年来,鉴于冠心病心绞痛发病率的增多,严重危害人民的身体健康,因而致力于此病的研究,不仅探索出本病的发病规律,而且总结出辨治规律,提出了自己独到的理论见解和治疗方法。笔者有幸侍诊左右,受益匪浅,现将王老对本病的辨治理念总结如下,以飧同道。y}-!;3, 百拇医药

    一、阐述病机继承中大胆创新y}-!;3, 百拇医药

    根据冠心病心绞痛的临床表现,其属于中医学胸痹心痛的范畴。关于本病的记载,我国古代文献有胸痹、真心痛、厥心痛、瘀血心痛等记载,如《素问·脏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“心脉微急,为心痛引背,食不下。”《金匮要略》一书中,有一篇专门论述胸痹心痛短气:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”,“胸痹不得卧,心痛彻背,背痛彻心。”唐代孙思邈在《千金方》中形容“绞痛如刺”,宋代《类证活人书》“包经之痛,痛于两乳之中”。说明古代医家对本病有比较细致的观察。上述记载与冠心病心绞痛的疼痛部位和性质很相似。y}-!;3, 百拇医药

    就其病因病机而言,《内经》认为是寒邪,《素问·调经论》指出:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝涩,凝则脉不通”。《金匮要略》则指出“阳微阴弦则胸痹而痛”,其主要病机为胸中阳气不足,阴寒内盛而致。《太平圣惠方》指出:“夫思虑烦多则损心,心虚故邪乘之,邪积不去,则时害饮食,心中幅幅如满,蕴蕴而痛,是谓之心痛。”《玉机微义·心痛》指出:“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者,皆虚痛也。”陈士铎认为:“火邪犯心”。近代名医岳美中从瘀论治,赵锡武先生从痰论治,朱良春老临证注重痰瘀论治,皆为冠心病心绞痛的治疗开辟了新的思路。后世医家根据古人的理论,大都认为本虚标实是其基本病机,本虚为脏腑虚损,气血阴阳失调,标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝。因此在以往的中医治疗中,大多学者公认的是调补阴阳气血治其本,理气活血、散寒祛痰治其标。

    王国三老师在研究古人及近代医家理论的前提下,针对冠心病心绞痛发病率逐年增多的趋势,从上世纪70年代开始开展了对冠心病心绞痛的病机及中医的辨治规律研究。不但系统学习了古今相关文献,还详细观察了上万例临床病例。冠心病心绞痛多发于中老年人,中老年人体质已由盛转衰,加之社会因素,环境因素,家庭生活负担过重,若复加外邪,内伤七情,更加损伤心气。心是人体生命活动的主宰,心气的推动是血液循环的基本动力,心气盛衰直接影响血液运行,心气足则血脉通畅,精力旺盛,营养丰富,面色红润有泽。如心气亏虚,血脉不利或运血逆乱,心脉痹阻,不通则痛而形成胸痹。《寿世保元》中明确指出:“盖心气者,血之帅也,气行则血行,气止则血止……夫气有一息之不运,则血有一息之不行。”《金匮要略》中指出:“阳微阴弦则胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”由此可见,心气在人体处在主导地位,具有决定作用。《素问·阴阳应象大论》所云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣;年五十,体重,耳目不聪明矣;年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣。”大量临床病人的病例分析也证明了这一理论根据。据此,他大胆创新,师古而不泥古,提出了心气虚损是冠心病心绞痛发生的主要病机,这一病机始终贯穿于冠心病心绞痛整个病理过程之中。气滞、痰浊、淤血、寒凝是在心气虚损的基础上产生的继发性病理改变。因此,提出了益气养心的治疗原则为根本大法,兼以理气、活血、化痰、散寒的灵活变通原则,这一理论是老师潜心几十年探索出来的独特见解。d(ap, 百拇医药

    二、分型治疗创新中独树一帜d(ap, 百拇医药

    关于冠心病心绞痛的中医分型,老师认为,必须掌握它的个性或特殊性。由于各家分型依据不同,有的依据病因分,有的依据病机分,有的依据症状特点分。虽各有依据,但都不能反映冠心病心绞痛的全貌。因此,根据大量临床资料分析,结合古今文献,王国三老师对冠心病心绞痛的分型规律进行了新的探索。老师认为分型的目的,是为了便于认识疾病的规律,掌握疾病的特点,为诊断和治疗提供依据,从而取得更好的疗效。所以正确分型,是治疗中的一个重要环节。根据过去的临床实践,老师认为依据治疗原则分型,既能包括病因病机,又可以包括症状特点,既不过于庞杂,又不至于笼统,既反映了中医学的辨证统一观,又反映了辨证施治的原则性和灵活性,更贴近于临床,更具合理性,更有优越性,可使冠心病心绞痛分型更符合客观规律,有利于诊断和治疗。因此,提出了益气养心的治疗原则为根本大法,用一方而统治其病,自拟补心合剂,运用于临床30余年,治疗病人几千例,收到了卓著的疗效。临证之时,严格掌握疾病过程中的共性与个性、疾病不同阶段的矛盾特点,根据其疼痛特点、兼症、舌象、脉象等详细资料,在益气养心的基础上兼以理气、活血、化痰、散寒止痛的灵活变通原则,是老师冠心病心绞痛分型的新理念,也为临床治疗提供了新思路。

    三、组方用药重辨证别出心裁ot[)&, 百拇医药

    在益气养心原则的指导下,老师严格按照疾病过程中的共性与个性,详细分析不同阶段的矛盾特点,严格掌握方药的应用规律、标准、辨证加减,在冠心病心绞痛的治疗上取得了新的进展。临床加减应用如下:ot[)&, 百拇医药

    1.补心合剂药物组成:党参15g,当归10g,生山楂10g,元肉10g,熟地10g,炒麦芽12g,川楝子10g,菖蒲10g,炒枣仁20g,生龙骨、生牡蛎各30g。ot[)&, 百拇医药

    2.临床加减应用:ot[)&, 百拇医药

    (1)气机不畅,胸闷憋气者加枳壳;腹胀气者加大腹皮。ot[)&, 百拇医药

    (2)瘀血阻滞,胸痛较重者加川楝子、元胡、郁金;连及后背痛甚加片姜黄。舌质有瘀斑者加红花、水蛭。ot[)&, 百拇医药

    (3)痰浊阻滞,食欲不振者加砂仁、香橼;食后胃脘结滞者加焦三仙、莱菔子;舌苔白厚者加佩兰叶、藿香叶;舌苔厚腻者加苍术。痰阻胸阳加栝楼薤白半夏汤。ot[)&, 百拇医药

    (4)寒凝较重,加用桂枝、干姜、附子;心阳式微,经脉不温,四肢逆冷加四逆汤。ot[)&, 百拇医药

    (5)心中烦热者加栀子;心虚气郁化热伤及心阴致舌红者加生脉散。ot[)&, 百拇医药

    (6)失眠者加合欢花、夜交藤;多梦者加石菖蒲、远志;夜间易惊醒者加生龙骨、生牡蛎、龙齿、紫贝齿。ot[)&, 百拇医药

    老师在近60载的行医过程中,对冠心病心绞痛的诊治有积累了丰富的经验。笔者在老师的指导下,运用补心合剂治疗冠心病心绞痛100例,并随机分组,严格按照科研设计,经临床验证,总有效率达92.15%。心电图总有效率达72%。并设对照组,经统计学处理均有显著性差异。获河北省卫生厅科技进步一等奖。老师对本病的诊治规律经得起临床验证,有可重复性,值得进一步探索。