颅内血肿
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2005年11月4日
【鉴别诊断】
不同部位颅内血肿鉴别诊断见表12—3。
表12—3 不同部位颅内血肿的鉴别
血肿部位 受伤方式 骨折与生命体血肿关系 血肿来源 好发部位 意识变化 瞳孔变化 肢体偏瘫 征变化
硬及膜 多见于加 骨折线通过硬 多见于 额、颞 多有中间清 同侧散大， 对侧肢体 出现早，
外血肿 速性损伤 脑膜动脉沟或 硬脑膜 顶、部 醒期 同现快 偏瘫明显 发展快
静脉窦沟 中动脉
硬脑膜 多见于 骨折较少见 脑皮层 脑损伤部位 昏迷时间较 同侧散大 出现偏 出现较
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下血肿 速性损伤 血管断 和对冲部位 长，可出现 出现较慢 瘫，较慢 晚，进展
裂 中间清醒期 而轻 较慢
脑内血 见于着力 多有凹陷骨折 脑部血 多见于额颞 昏迷逐渐加 血肿侧散大 多有偏瘫 较明显
肿 点或对冲 或穿通伤 管断裂 叶 深，少有中 较快
部 间清醒期
颅后窝 枕部着力 多有枕骨骨折，多来自 小脑内或硬 很少患者有 双侧大小不 多为交叉 明显
血肿 骨折线跨越横 静脉窦 脑膜外、硬 中间清醒期 等，眼球分 性瘫痪
, 百拇医药
窦或窦汇 脑膜下 离或偏斜
【治 疗】
1、硬脑膜外血肿
(1)手术治疗 可根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查。对少数病情危急，来不及做CT等检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。
(2)非手术治疗 凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，cT所示血肿量少于30rnl，中线结构移位小于1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。
硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有：①诊治延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害；②血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿：③遗漏其他部位血肿；④并发严重脑损伤或其他合并伤。
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2、硬脑膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如果因病情危急或条件所限，术前未做cT确定血肿部位而只能施行探查时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。
急性和亚急性硬脑膜下血肿患者的预后不如硬脑膜外血肿，因为前者大多伴有较严重的脑损伤。
3、脑内血肿 脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。对少数脑深部血肿，如颅内压增高显著，病情进行性加重，也应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。
脑内血肿患者的预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%左右。
, 百拇医药
符合非手术治疗指征的患者，可施行中医药治疗，辨证施治方法与脑挫裂伤相似。
【预防与护理】
与脑挫裂伤相同。
【临证备要】
脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。在正常状态下，颅腔容积等于颅内血容量、颅内脑脊液量和脑组织体积三者的总和。由于颅骨缺乏伸缩性和脑组织缺乏压缩性，只有颅内血容量和脑脊液量能起到代偿作用。当颅内血肿超过代偿限度，即引起颅内压增高，当颅内压增高到一定程度可形成脑疝。根据血肿在脑内的位置不同可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。临床以颅内高压征为表现，诊断首先要明确出血的部位和出血量的多少，这对治疗有指导意义。颅内血肿的治疗效果与有无脑疝发生或脑干受压时间长短有密切关系。有生命危险的患者，必须及时抢救，密切观察病情变化，必要时及时请脑外科会诊或转科，千万不可延误抢救时机。严格掌握颅内血肿的开颅手术指征，一经确诊尽快手术，开颅探查，清除血肿，彻底止血，减压。中医药治疗慢性硬脑膜下血肿较有影响的是20世纪70年代用颅内消瘀汤治疗颅内血肿，用补阳还五汤加味治慢性硬脑膜下血肿，此外也有个案及少量中西医结合综合治疗的临床报告。以中医为主治疗这一病证难度大，但能体现中医药的长处。
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不同部位颅内血肿鉴别诊断见表12—3。
表12—3 不同部位颅内血肿的鉴别
血肿部位 受伤方式 骨折与生命体血肿关系 血肿来源 好发部位 意识变化 瞳孔变化 肢体偏瘫 征变化
硬及膜 多见于加 骨折线通过硬 多见于 额、颞 多有中间清 同侧散大， 对侧肢体 出现早，
外血肿 速性损伤 脑膜动脉沟或 硬脑膜 顶、部 醒期 同现快 偏瘫明显 发展快
静脉窦沟 中动脉
硬脑膜 多见于 骨折较少见 脑皮层 脑损伤部位 昏迷时间较 同侧散大 出现偏 出现较
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下血肿 速性损伤 血管断 和对冲部位 长，可出现 出现较慢 瘫，较慢 晚，进展
裂 中间清醒期 而轻 较慢
脑内血 见于着力 多有凹陷骨折 脑部血 多见于额颞 昏迷逐渐加 血肿侧散大 多有偏瘫 较明显
肿 点或对冲 或穿通伤 管断裂 叶 深，少有中 较快
部 间清醒期
颅后窝 枕部着力 多有枕骨骨折，多来自 小脑内或硬 很少患者有 双侧大小不 多为交叉 明显
血肿 骨折线跨越横 静脉窦 脑膜外、硬 中间清醒期 等，眼球分 性瘫痪
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窦或窦汇 脑膜下 离或偏斜
【治 疗】
1、硬脑膜外血肿
(1)手术治疗 可根据CT所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查。对少数病情危急，来不及做CT等检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。
(2)非手术治疗 凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，cT所示血肿量少于30rnl，中线结构移位小于1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。
硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好，目前死亡率已降至10%左右。导致死亡的主要原因有：①诊治延误，脑疝已久，脑干发生不可逆损害；②血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成血肿：③遗漏其他部位血肿；④并发严重脑损伤或其他合并伤。
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2、硬脑膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如果因病情危急或条件所限，术前未做cT确定血肿部位而只能施行探查时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。
急性和亚急性硬脑膜下血肿患者的预后不如硬脑膜外血肿，因为前者大多伴有较严重的脑损伤。
3、脑内血肿 脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织。对少数脑深部血肿，如颅内压增高显著，病情进行性加重，也应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。
脑内血肿患者的预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%左右。
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符合非手术治疗指征的患者，可施行中医药治疗，辨证施治方法与脑挫裂伤相似。
【预防与护理】
与脑挫裂伤相同。
【临证备要】
脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。在正常状态下，颅腔容积等于颅内血容量、颅内脑脊液量和脑组织体积三者的总和。由于颅骨缺乏伸缩性和脑组织缺乏压缩性，只有颅内血容量和脑脊液量能起到代偿作用。当颅内血肿超过代偿限度，即引起颅内压增高，当颅内压增高到一定程度可形成脑疝。根据血肿在脑内的位置不同可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。临床以颅内高压征为表现，诊断首先要明确出血的部位和出血量的多少，这对治疗有指导意义。颅内血肿的治疗效果与有无脑疝发生或脑干受压时间长短有密切关系。有生命危险的患者，必须及时抢救，密切观察病情变化，必要时及时请脑外科会诊或转科，千万不可延误抢救时机。严格掌握颅内血肿的开颅手术指征，一经确诊尽快手术，开颅探查，清除血肿，彻底止血，减压。中医药治疗慢性硬脑膜下血肿较有影响的是20世纪70年代用颅内消瘀汤治疗颅内血肿，用补阳还五汤加味治慢性硬脑膜下血肿，此外也有个案及少量中西医结合综合治疗的临床报告。以中医为主治疗这一病证难度大，但能体现中医药的长处。
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