食管癌三维适形放射治疗疗效观察
摘要: 目的：探讨三维适形放射治疗(3DCRT)食管癌的近期疗效及放射治疗反应。方法：75例经病理证实的食管癌患者，分为常规放疗组(CF组)和三维适形放射治疗组(3DCRT组)。其中CF组40例，3DCRT组35例。CF组：2GY/次，5次/周，总剂量60~66 Gy，7周内完成；3DCRT组：先常规放疗20 GY，方法同CF组，然后改用三维适形放疗，2 Gy/次，5次/周，总剂量60~66 Gy，7周内完成。以放疗结束时临床症状及放疗结束后3个月的食管钡餐片作为评价依据。结果： CF组和3DCRT组的有效率(CR+PR)分别为85%、100%，两组比较差异有统计学意义(χ2＝3.85， P<0.05)。两组比较放射性食管炎发生率差异无统计学意义(χ2＝3.40， P>0.05)，两组比较放射性气管炎发生率差异无统计学意义(χ2＝3.24， P>0.05)。结论： 三维适形放射治疗能明显提高食管癌的近期疗效，放射性毒性可耐受。
关键词: 食管肿瘤/放射疗法； 放射疗法； 食管癌
Threedimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma：preliminary report of 35 patients
WANG Yihai， ZHANG Xinchun， ZHANG Jinrong， et al
(Department of Radiation Oncology，Xinjiang Tumor Hospital，Urumqi 830011，China)
Abstract：Objective： To evaluate the result and side effects in three dimensional conformal radiation therapy(3DCRT) for esophageal carcinoma. Methods：From 75 patients with pathologically confirmed esophageal carcinoma were divided into conventional radiotherapy (CF) and three dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) groups, with 35 patients in 3DCRT group and 40 patients in CF group. The patients in CF group received conventional radiotherapy in 2.0 Gy/f, 5 fractions a week to a total dose of 60~66 Gy in 7 weeks. The patients in 3DCRT group were first treated by the same fractionation in CF group to the dose of 20 Gy, and then treated by 3DCRT in 2.0 Gy/f，5 fractions a week to the total dose of 60~66 Gy in 7 weeks.Results：Effection rate(CR+PR)were 85%and 100%in CF group and in 3DCRT group respectively(χ2＝3.85, P<0.05). Between the two groups, there was no significant difference in radiation esophagitis(χ2＝3.40， P>0.05), and there was no significant difference in radiation bronchitis(χ2＝3.24， P>0.05). Conclusions： Lately effection rate of patients with esophageal carcinoma treated by three dimensional conformal radiotherapy is superior to conventional radiotherapy, and radiation toxicities could be endure.
Key words： esophageal neoplasms/radiotherapy； radiotherapy；conforma ；esophageal carcinoma
随着影像学和三维适形放射治疗技术(3 dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)的发展，三维治疗在靶区确定、剂量分布均匀性，减少靶区周围正常组织受照剂量等方面，均有一定的优势。我院自2004年1月～2005年1月对收治的75例食管癌患者应用不同放疗方法来比较近期疗效，现报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料本组75例经病理证实的食管鳞状细胞癌患者，无锁骨上淋巴结以外的远地转移；男性51例，女性24例；年龄≤70岁，卡氏评分≥70分；能进半流质饮食；无穿孔征象，无合并其他严重疾病；未经化疗或手术；肝肾功能正常。按治疗方式分为3DCRT组和CF组，其中3DCRT组35例，CF组40例，两组的临床资料见表1。
1.2治疗方法CF组在普通模拟机下定位设野，采用三野等中心照射,长度为病变长度上下各加3 cm，野宽一般为前野宽6 cm，两后斜野宽5 cm。采用Varian 2300C/D或23EX加速器6MVX照射，2.0 GY/次，5次/周，DT达50 GY时缩野，宽度不变，长度为病变长度两边各加2 cm，加量至总剂量60～66 Gy/30～33次，7周内完成。3DCRT组前程照射方法同CF组，DT20GY，10分次，2周完成；后程使用热塑网状体模固定体位，戴固定体模用CT增强扫描定位，以5mm层厚连续扫描，通过Varian网络系统传输至Somovision计算机平台上勾画靶区，然后使用三维治疗计划系统,用Varian 23EX加速器6MVX照射，用5～7个共面野进行适形照射，DT40～46 GY/20～23次，4.5周完成；总剂量DT60～66 Gy。
表1两组病例临床资料组别[略]
1.3计划设计根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50号报告[1]中关于照射靶区的规定，由两名以上医师(至少有一名主任医师)共同勾画、确认大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)、计划靶体积(PTV)、肺和脊髓的体积。在GTV的四周外放1 cm，上下外放2～3 cm(中位数2.4 cm)构成CTV，CTV外放0.5～1 cm为PTV。若脊髓包含在CTV内，则要将它排除在外，使得脊髓和肺的受量均控制在安全范围之内。有一名主任医师与物理师一起根据PTV、肺和脊髓的体积直方图(DVH)设计出优化的治疗方案，使90%的等剂量面包括全部PTV，以90%等剂量线作为处方剂量，PTV内的最大剂量不超过110%。
1.4评价标准以食管癌放疗结束时的临床症状作为放射毒性的评价依据，放疗结束3个月后疗效评价参照食管钡餐X射线片评价标准。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，食管片边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，粘膜基本恢复正常或增粗；部分缓解(PR)：病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无向腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及/或小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄；无缓解(NR)：病变有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显充盈缺损及龛影或狭窄加重[2]。放射毒副反应评价参照RTOG急性放射损伤分级标准[2]。
1.5统计学处理应用SPSS12.0统计软件包进行数据处理和统计分析,采用KaplanMeier法计算近期缓解率，Logrank法检验差异显著性，构成比用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1随访情况全部病例均随访至放疗后3个月，CF组失访一例(失访病例以放疗结束时食管钡餐片为评价依据)；3DCRT组随访率100%。
2.2局部控制率 CF组和3DCRT组放疗结束3月后的有效率(CR+PR)分别为85%、100%(χ2＝3.85， P<0.05)，具有统计学意义，见表2。
表2两组病例近期缓解率(略)
2.3毒副反应两组比较放射性食管炎发生率差异无统计学意义(χ2＝3.40， P>0.05)，放射性气管炎的发生率差异无统计学意义(χ2＝3.24， P>0.05),见表3。
表3两组病例放射反应比较组别[]放射性食管炎(略)
3讨论
多年来食管癌的放射治疗效果一直不令人满意，5年生存率长期徘徊在10%左右[2]。汪洋等[3]研究显示放疗后肿瘤缓解情况是食管癌的独立预后因素。3DCRT使用三维TPS，在计算机控制下实施3DCRT，它能克服二维放疗的缺点，使放疗高剂量分布的立体形态和靶区相适合[4]。由于食管形状的特殊及与周围比邻器官的关系，在常规治疗中，可能使CTV受照剂量不足，这可能是导致原发部位肿瘤残留、肿瘤缓解率低的主要原因。3DCRT运用3DTPS设计个体化治疗方案，可以有目的性增加局部剂量，从而很好的保护靶区周围正常组织及重要器官，增加靶区剂量，提高局部控制率。
常规放疗采用普通模拟机进行定位设野，靶区覆盖准确性有局限；3DCRT采用CT模拟定位，其准确性高，可在提高肿瘤组织剂量的同时减少正常组织的受量。本组研究结果表明，3DCRT组与CF组比较，在局部控制率方面有优势，与理论研究结果相符合。目前关于3DCRT治疗实体瘤的报道较多[5，6]，而近期缓解率作为预后的独立影响因素，在3DCRT研究中尚不多见。本组的3DCRT组在放疗后3个月缓解率较CF组高，表明3DCRT能提高局部控制率。但由于食管与气管相距较近，一般PTV都包括部分气管，因此在研究中两个组的放射性食管炎、气管炎发生率均较高，但病人经处理后均能耐受，未影响放疗进程，两组比较放射毒性差异无统计学意义，说明3DCRT的反应主要为局部反应；所以在制订治疗计划时应根据DVH图设计出优化的治疗方案。总之，三维适形放射治疗在食管癌的近期缓解中取得较好效果。关于照射的最佳分割模式，靶区的勾画和CTV、PTV的确定，以及最大照射剂量等问题，有待更进一步的研究。
参考文献：
[1]ICRU. Prescribing,recording,and reporting photon beam therapy[R]. Bethesda:ICRU,1993.
[2]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京：中国协和医科大学出版社，609.
[3]汪洋，施学辉，何少琴，等.超分割放射治疗食管癌的远期疗效和预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2003，12：7.
[4]蒋国梁 .现代肿瘤放射治疗学[M].上海.上海科学技术出版社，2003.145.
[5]Perez CA, Michalski JM, et al. Threedimensional conformal therapy or standard irradiation in localized carcinoma of prostate:preliminary results of a nonrandomized comparison[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:629637.
[6]ChengSH,LinYM,ChuangVP,etal.Apilotstudyof Threedimensional conformal radiotherapy in unresectable hepatocellular carcinoma[J]. J Gastroenterol Hepatol,1999,14:10251033.
(新疆医科大学附属肿瘤医院放疗二科，新疆乌鲁木齐83011), http://www.100md.com(王义海 张新春 张瑾熔 王海峰 葛峰)
关键词: 食管肿瘤/放射疗法； 放射疗法； 食管癌
Threedimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma：preliminary report of 35 patients
WANG Yihai， ZHANG Xinchun， ZHANG Jinrong， et al
(Department of Radiation Oncology，Xinjiang Tumor Hospital，Urumqi 830011，China)
Abstract：Objective： To evaluate the result and side effects in three dimensional conformal radiation therapy(3DCRT) for esophageal carcinoma. Methods：From 75 patients with pathologically confirmed esophageal carcinoma were divided into conventional radiotherapy (CF) and three dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) groups, with 35 patients in 3DCRT group and 40 patients in CF group. The patients in CF group received conventional radiotherapy in 2.0 Gy/f, 5 fractions a week to a total dose of 60~66 Gy in 7 weeks. The patients in 3DCRT group were first treated by the same fractionation in CF group to the dose of 20 Gy, and then treated by 3DCRT in 2.0 Gy/f，5 fractions a week to the total dose of 60~66 Gy in 7 weeks.Results：Effection rate(CR+PR)were 85%and 100%in CF group and in 3DCRT group respectively(χ2＝3.85, P<0.05). Between the two groups, there was no significant difference in radiation esophagitis(χ2＝3.40， P>0.05), and there was no significant difference in radiation bronchitis(χ2＝3.24， P>0.05). Conclusions： Lately effection rate of patients with esophageal carcinoma treated by three dimensional conformal radiotherapy is superior to conventional radiotherapy, and radiation toxicities could be endure.
Key words： esophageal neoplasms/radiotherapy； radiotherapy；conforma ；esophageal carcinoma
随着影像学和三维适形放射治疗技术(3 dimensional conformal radiotherapy，3DCRT)的发展，三维治疗在靶区确定、剂量分布均匀性，减少靶区周围正常组织受照剂量等方面，均有一定的优势。我院自2004年1月～2005年1月对收治的75例食管癌患者应用不同放疗方法来比较近期疗效，现报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料本组75例经病理证实的食管鳞状细胞癌患者，无锁骨上淋巴结以外的远地转移；男性51例，女性24例；年龄≤70岁，卡氏评分≥70分；能进半流质饮食；无穿孔征象，无合并其他严重疾病；未经化疗或手术；肝肾功能正常。按治疗方式分为3DCRT组和CF组，其中3DCRT组35例，CF组40例，两组的临床资料见表1。
1.2治疗方法CF组在普通模拟机下定位设野，采用三野等中心照射,长度为病变长度上下各加3 cm，野宽一般为前野宽6 cm，两后斜野宽5 cm。采用Varian 2300C/D或23EX加速器6MVX照射，2.0 GY/次，5次/周，DT达50 GY时缩野，宽度不变，长度为病变长度两边各加2 cm，加量至总剂量60～66 Gy/30～33次，7周内完成。3DCRT组前程照射方法同CF组，DT20GY，10分次，2周完成；后程使用热塑网状体模固定体位，戴固定体模用CT增强扫描定位，以5mm层厚连续扫描，通过Varian网络系统传输至Somovision计算机平台上勾画靶区，然后使用三维治疗计划系统,用Varian 23EX加速器6MVX照射，用5～7个共面野进行适形照射，DT40～46 GY/20～23次，4.5周完成；总剂量DT60～66 Gy。
表1两组病例临床资料组别[略]
1.3计划设计根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50号报告[1]中关于照射靶区的规定，由两名以上医师(至少有一名主任医师)共同勾画、确认大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)、计划靶体积(PTV)、肺和脊髓的体积。在GTV的四周外放1 cm，上下外放2～3 cm(中位数2.4 cm)构成CTV，CTV外放0.5～1 cm为PTV。若脊髓包含在CTV内，则要将它排除在外，使得脊髓和肺的受量均控制在安全范围之内。有一名主任医师与物理师一起根据PTV、肺和脊髓的体积直方图(DVH)设计出优化的治疗方案，使90%的等剂量面包括全部PTV，以90%等剂量线作为处方剂量，PTV内的最大剂量不超过110%。
1.4评价标准以食管癌放疗结束时的临床症状作为放射毒性的评价依据，放疗结束3个月后疗效评价参照食管钡餐X射线片评价标准。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，食管片边缘光滑，钡剂通过顺利，但管壁可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，粘膜基本恢复正常或增粗；部分缓解(PR)：病变大部分消失，无明显的扭曲或成角，无向腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈缺损及/或小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄；无缓解(NR)：病变有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显充盈缺损及龛影或狭窄加重[2]。放射毒副反应评价参照RTOG急性放射损伤分级标准[2]。
1.5统计学处理应用SPSS12.0统计软件包进行数据处理和统计分析,采用KaplanMeier法计算近期缓解率，Logrank法检验差异显著性，构成比用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1随访情况全部病例均随访至放疗后3个月，CF组失访一例(失访病例以放疗结束时食管钡餐片为评价依据)；3DCRT组随访率100%。
2.2局部控制率 CF组和3DCRT组放疗结束3月后的有效率(CR+PR)分别为85%、100%(χ2＝3.85， P<0.05)，具有统计学意义，见表2。
表2两组病例近期缓解率(略)
2.3毒副反应两组比较放射性食管炎发生率差异无统计学意义(χ2＝3.40， P>0.05)，放射性气管炎的发生率差异无统计学意义(χ2＝3.24， P>0.05),见表3。
表3两组病例放射反应比较组别[]放射性食管炎(略)
3讨论
多年来食管癌的放射治疗效果一直不令人满意，5年生存率长期徘徊在10%左右[2]。汪洋等[3]研究显示放疗后肿瘤缓解情况是食管癌的独立预后因素。3DCRT使用三维TPS，在计算机控制下实施3DCRT，它能克服二维放疗的缺点，使放疗高剂量分布的立体形态和靶区相适合[4]。由于食管形状的特殊及与周围比邻器官的关系，在常规治疗中，可能使CTV受照剂量不足，这可能是导致原发部位肿瘤残留、肿瘤缓解率低的主要原因。3DCRT运用3DTPS设计个体化治疗方案，可以有目的性增加局部剂量，从而很好的保护靶区周围正常组织及重要器官，增加靶区剂量，提高局部控制率。
常规放疗采用普通模拟机进行定位设野，靶区覆盖准确性有局限；3DCRT采用CT模拟定位，其准确性高，可在提高肿瘤组织剂量的同时减少正常组织的受量。本组研究结果表明，3DCRT组与CF组比较，在局部控制率方面有优势，与理论研究结果相符合。目前关于3DCRT治疗实体瘤的报道较多[5，6]，而近期缓解率作为预后的独立影响因素，在3DCRT研究中尚不多见。本组的3DCRT组在放疗后3个月缓解率较CF组高，表明3DCRT能提高局部控制率。但由于食管与气管相距较近，一般PTV都包括部分气管，因此在研究中两个组的放射性食管炎、气管炎发生率均较高，但病人经处理后均能耐受，未影响放疗进程，两组比较放射毒性差异无统计学意义，说明3DCRT的反应主要为局部反应；所以在制订治疗计划时应根据DVH图设计出优化的治疗方案。总之，三维适形放射治疗在食管癌的近期缓解中取得较好效果。关于照射的最佳分割模式，靶区的勾画和CTV、PTV的确定，以及最大照射剂量等问题，有待更进一步的研究。
参考文献：
[1]ICRU. Prescribing,recording,and reporting photon beam therapy[R]. Bethesda:ICRU,1993.
[2]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京：中国协和医科大学出版社，609.
[3]汪洋，施学辉，何少琴，等.超分割放射治疗食管癌的远期疗效和预后分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2003，12：7.
[4]蒋国梁 .现代肿瘤放射治疗学[M].上海.上海科学技术出版社，2003.145.
[5]Perez CA, Michalski JM, et al. Threedimensional conformal therapy or standard irradiation in localized carcinoma of prostate:preliminary results of a nonrandomized comparison[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:629637.
[6]ChengSH,LinYM,ChuangVP,etal.Apilotstudyof Threedimensional conformal radiotherapy in unresectable hepatocellular carcinoma[J]. J Gastroenterol Hepatol,1999,14:10251033.
(新疆医科大学附属肿瘤医院放疗二科，新疆乌鲁木齐83011), http://www.100md.com(王义海 张新春 张瑾熔 王海峰 葛峰)