硬膜外麻醉用于腰椎骨折手术1例
我们以硬膜外麻醉用于腰椎骨折手术1例，效果满意。
1 病历报告
患者，男，38岁，体重70kg，因L4椎体骨折在硬膜外麻醉下行椎体切开减压椎体内固定术。查体：血压120/70mmHg，双下肢感觉减退，活动能力减退。CT示：L4椎体骨折，静脉置管，导尿后，行平板样侧身，摆成侧卧位(在穿刺过程中由助手协助维持平板样侧卧位)。取L1～2椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，进针4cm，向下置管，硬膜外腔内保留3.5cm硬膜外管。穿刺完毕，行平板样翻身，摆成俯卧位，给予肩垫，髂骨下垫，将胸部及腹部空出以有利于呼吸。给予2%利多卡因5ml实验量，5min后，侧平面在L10～S1，排除全脊麻，后又给予2%利多卡因10ml，给予全量，10min后测平面在T7～S5，开始手术。患者诉轻度疼痛，可以耐受。给予实验量30min后，患者诉疼痛难忍，手术者诉还未进入椎管，又给予2%利多卡因7ml，给予追加量10min后，患者诉疼痛仍无改善，又给予2%利多卡因4ml和0.5%布比卡因5ml。手术持续4h，在手术将结束时给予1%利多卡因局部用于神经根和皮肤及皮下和肌肉。手术过程中失血量约3500ml，尿量约1500ml，静脉给予晶体液5000ml，胶状体液500ml，悬浮红细胞2U，全血1400ml。手术过程中血压及心率和血氧饱和度平稳，在正常范围内。术毕送至病房，术后随访无麻醉并发症。
2 讨论
对于椎体骨折一般宜选用局麻及全麻，也可使用硬膜外麻醉。气插全麻较安全，曾有文献报道外伤性脊柱手术在硬膜外麻醉下发生心跳呼吸骤停的病例较多，据分析可能有以下原因：①硬膜外穿刺时必须要屈曲位，违反脊柱损伤救治原则；②采用硬膜外麻醉，需要安置头、膝屈向胸腹的穿刺体位，这样就有可能加重对脊髓的压迫；③脊柱损伤后椎管存在相对的狭窄和变形，局麻药容易异常广泛扩散，导致呼吸、循环抑制；④脊柱损伤可能存在硬脊膜破裂，注药后可能导致全脊麻。并且手术体位是俯卧位，术中呼吸不易管理。腰椎骨折做手术治疗，一般都是椎板切除减压术，以解除脊髓受压。全麻固然可以做，但是局麻的效果也相当不错，而且比较安全。但在碰触脊神经根时，病人会剧痛，但椎体骨折仅做减压手术，一般不需要去碰触脊神经根。对于椎体骨折一些病例使用硬膜外麻醉也可以取得良好的效果，由于可能发生的并发症比较多，所以在使用的过程中应注意以下几点：①进行硬膜外穿刺的过程中应保持平板样的侧卧位以避免医源性的对脊髓的压迫；②穿刺部位应距离损伤部位3个椎体以上，置管方向无要求；③药量应先给予少量实验量，在排除全脊麻后再给予全量，宜多次给药；④患者由于椎管内的结构可能已被破坏，药液可能扩散至椎管外，所以用量可偏大；⑤应准备好进行气管插管控制呼吸以及心肺复苏的药品，随时准备进行心肺复苏。硬膜外麻醉的优点是镇痛完全，肌松良好，局麻药总量少；缺点是穿刺时，病人不可能弓腰，有单向扩散的可能等。要固定两节以上的不推荐，T11以上骨折的不推荐，有明显肢体症状或CT、磁共振可见明显压迫像的不推荐，有其它任何一种脊柱疾患(脊柱强直、明显骨折增生等)的不推荐，粉碎骨折、压缩大于2/3、椎体有滑脱的不推荐。
(编辑 青 山)
作者单位： 1 250200 山东省章丘市中医医院麻醉科
250014 山东中医药大学, http://www.100md.com(刘清俊 辛绍岩 马 民 高 雷)
1 病历报告
患者，男，38岁，体重70kg，因L4椎体骨折在硬膜外麻醉下行椎体切开减压椎体内固定术。查体：血压120/70mmHg，双下肢感觉减退，活动能力减退。CT示：L4椎体骨折，静脉置管，导尿后，行平板样侧身，摆成侧卧位(在穿刺过程中由助手协助维持平板样侧卧位)。取L1～2椎间隙进行硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，进针4cm，向下置管，硬膜外腔内保留3.5cm硬膜外管。穿刺完毕，行平板样翻身，摆成俯卧位，给予肩垫，髂骨下垫，将胸部及腹部空出以有利于呼吸。给予2%利多卡因5ml实验量，5min后，侧平面在L10～S1，排除全脊麻，后又给予2%利多卡因10ml，给予全量，10min后测平面在T7～S5，开始手术。患者诉轻度疼痛，可以耐受。给予实验量30min后，患者诉疼痛难忍，手术者诉还未进入椎管，又给予2%利多卡因7ml，给予追加量10min后，患者诉疼痛仍无改善，又给予2%利多卡因4ml和0.5%布比卡因5ml。手术持续4h，在手术将结束时给予1%利多卡因局部用于神经根和皮肤及皮下和肌肉。手术过程中失血量约3500ml，尿量约1500ml，静脉给予晶体液5000ml，胶状体液500ml，悬浮红细胞2U，全血1400ml。手术过程中血压及心率和血氧饱和度平稳，在正常范围内。术毕送至病房，术后随访无麻醉并发症。
2 讨论
对于椎体骨折一般宜选用局麻及全麻，也可使用硬膜外麻醉。气插全麻较安全，曾有文献报道外伤性脊柱手术在硬膜外麻醉下发生心跳呼吸骤停的病例较多，据分析可能有以下原因：①硬膜外穿刺时必须要屈曲位，违反脊柱损伤救治原则；②采用硬膜外麻醉，需要安置头、膝屈向胸腹的穿刺体位，这样就有可能加重对脊髓的压迫；③脊柱损伤后椎管存在相对的狭窄和变形，局麻药容易异常广泛扩散，导致呼吸、循环抑制；④脊柱损伤可能存在硬脊膜破裂，注药后可能导致全脊麻。并且手术体位是俯卧位，术中呼吸不易管理。腰椎骨折做手术治疗，一般都是椎板切除减压术，以解除脊髓受压。全麻固然可以做，但是局麻的效果也相当不错，而且比较安全。但在碰触脊神经根时，病人会剧痛，但椎体骨折仅做减压手术，一般不需要去碰触脊神经根。对于椎体骨折一些病例使用硬膜外麻醉也可以取得良好的效果，由于可能发生的并发症比较多，所以在使用的过程中应注意以下几点：①进行硬膜外穿刺的过程中应保持平板样的侧卧位以避免医源性的对脊髓的压迫；②穿刺部位应距离损伤部位3个椎体以上，置管方向无要求；③药量应先给予少量实验量，在排除全脊麻后再给予全量，宜多次给药；④患者由于椎管内的结构可能已被破坏，药液可能扩散至椎管外，所以用量可偏大；⑤应准备好进行气管插管控制呼吸以及心肺复苏的药品，随时准备进行心肺复苏。硬膜外麻醉的优点是镇痛完全，肌松良好，局麻药总量少；缺点是穿刺时，病人不可能弓腰，有单向扩散的可能等。要固定两节以上的不推荐，T11以上骨折的不推荐，有明显肢体症状或CT、磁共振可见明显压迫像的不推荐，有其它任何一种脊柱疾患(脊柱强直、明显骨折增生等)的不推荐，粉碎骨折、压缩大于2/3、椎体有滑脱的不推荐。
(编辑 青 山)
作者单位： 1 250200 山东省章丘市中医医院麻醉科
250014 山东中医药大学, http://www.100md.com(刘清俊 辛绍岩 马 民 高 雷)