人工全髋关节置换术后脱位的原因探讨及防治
摘要：目的：探讨人工全髋关节置换术(THA) 后髋关节脱位的易发因素、治疗方法及预防措施。 方法：对7例THA 术后髋关节脱位患者的临床资料进行回顾性分析。 结果：7例患者中采用手法复位、外展皮牵引6例，切开复位1例。术后经3年随访，5例未再发生脱位；1例患者术后并发多发性脑梗塞，患侧臀中肌无力，反复出现脱位而放弃治疗；1例患者牵引治疗出院后再次出现脱位，入院行翻修手术，术后随访3年未再出现脱位。结论：全髋关节术后脱位主要是由于术前、术中、术后因素综合影响术后髋关节假体的稳定性,其中术中假体安装位置不当及术后周围软组织失衡是术后髋脱位的主要原因，围手术期过程中积极的预防可减少术后脱位发生率。
关键词：人工全髋关节置换术; 髋关节脱位; 假体
Study on causes of dislocation after total hip arthroplasty and clinical prevention and treatment
XIN Long, CAO Li, ZHANG Keyuan, et al
(Department of Orthopaedics, First Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)
Abstract： Objective： To investigate the mechanism of dislocation after total hip arthroplasty and provide its clinical prevention and treatment. Methods： Seven patients with dislocation after total hip arthroplasty in our hospital from 1996 to 2003 were analysed. Results： Six patients with dislocation after total hip arthroplasty were not operated, one patient was treated by operation. Five patients in reduction showed good results and poor in 2 patients. Conclusion: Uncorrected fix prosthesis and unbalanced soft tissue are major causes of dislocation after total hip arthroplasty. Prevention measures should be positively taken in perioperative periods.
Key words：total hip arthroplasty; hip dislocation; prosthesis
人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)后髋关节脱位是一种严重而常见的术后并发症，其发病仅次于假体松动,严重影响了患者的生理和心理健康[1]。Masonis等[2]报道THA后髋关节脱位发生率为3.23%，脱位一旦发生,必须早期处理,如处理不善，常会引起严重的下肢功能障碍，导致关节手术失败。本文对我院1996年4月～2003年3月THA术后发生髋脱位7例临床资料进行回顾性分析，以探讨THA术后脱位的影响因素,从而提出防治人工髋关节脱位的有效方法。
1资料与方法
1.1临床资料1996年4月～2003年3月我院共行THA 265例，男性148例，女性117例，年龄19～86岁，其中术后发生髋脱位7例，总脱位率为2.64%，6例后脱位，1例前脱位。7例脱位患者中术前诊断为股骨颈骨折3例，其中陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死1例；股骨头缺血性坏死2例，髋臼发育不良者2例 。4例活动时髋关节屈曲内翻、内旋后引起，2例摔倒外伤后引起，1例术后搬离手术床时发生髋关节脱位。6例术后2～4周发生脱位，1例脱位发生于术后1年内。
1.2方法7例患者中采用手法复位、外展皮牵引6例，切开复位后维持牵引1例。
2结果
术后经3年随访，其中5例未再发生脱位，1例患者术后并发多发性脑梗塞，患侧臀中肌无力，反复出现脱位，后由于身体原因无法手术而放弃治疗；1例患者采用牵引治疗出院后，再次出现脱位，入院行翻修手术，术后3年随访未再出现脱位。经术后X线片测量， 1例显示髋臼侧假体位置不良，髋臼外展角大于50°。
3讨论
3.1THA术后脱位的易发因素按照Dorr等[3,4]对THA术后脱位的分类方法,将术后脱位分为4类： Ⅰ类:体位性脱位,其假体位置正确,软组织平衡,由不恰当的患肢活动引起脱位;Ⅱ类:软组织平衡性脱位，包括大转子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨颈截骨过多等情况；Ⅲ类:假体位置放置不良性脱位,包括臼杯和股骨柄位置和方向的放置错误；Ⅳ类：同时存在软组织平衡性脱位和假体位置放置不良性脱位。根据患者临床资料可将术后脱位的易发因素分为术前、术中、术后因素:(1)术前因素：关节周围软组织松弛是导致术后关节脱位的主要原因之一，Weedn等[5]认为外展肌无力是脱位髋关节的主要特点，并建议术前对患者行髋部肌力强度的临床评定,加强术后软组织修补以降低脱位的发生率。本组1例术后并发多发性脑梗的患者，由于患侧下肢肌力下降，髋关节周围肌肉明显萎缩松弛，行走能力差,在行关节置换手术后功能锻炼时出现关节脱位，闭合复位后因其肌力未恢复,出现反复脱位，患者放弃治疗。此外，受髋关节本身疾病的限制，髋臼发育不良的病例除髋臼本身变浅、前倾角消失外，常合并其他混合性畸形，如髋臼周围大量骨赘形成、假臼形成、股骨头变形等，这些术前因素会增加术中定位的困难。本组脱位病例中，2例有髋臼发育不良，占全部脱位病例的28.6%。(2)术中因素：首先,手术入路的选择可影响术后关节脱位，一般认为髋关节的后侧入路比其他入路有更高的脱位率，而且后侧脱位最常见。其次，髋臼杯位置不良与早期脱位有密切关系，研究表明髋臼安全位置为前倾角15°±10°，外展角40°±10°。Lewinnek等[6]报道在安全角度范围内发生的不稳定率为1.5%，而髋臼角度超出这一范围则有平均6%的不稳定率。本组7例中有1例患者术后X线片显示髋臼侧假体位置不良，髋臼外展角大于50°，脱位的原因主要是早期开展THA手术时,手术者的经验不足, 或手术时患者体位摆放不正确,髋臼本身情况等的限制，造成术中定位的失误。另外，股骨头假体的大小、股骨假体与髋臼缘的撞击、大转子截骨术后愈合不良致髋关节不稳也会对髋关节术后关节脱位产生一定的影响。(3)术后因素：术后早期屈髋超过90°,或过早进行髋关节内外旋运动都会出现脱位的危险。全髋关节术后脱位是由多种原因综合作用引起，但总体来说，假体位置不良和髋关节周围肌肉力量薄弱是导致术后关节脱位的最重要的两个因素。
3.2THA术后脱位的预防(1)术前应对患者进行详细的检查，尤其是髋部肌肉的检查，对于肌肉萎缩的患者应在术前进行合理的功能训练及行走练习；(2)术中良好的定位是手术成功的关键。对于后路手术，应尽量少切臀中肌，切断的外旋肌用粗线缝合，以加强髋关节术后的稳定性，减少脱位的发生率；(3)术后应置患肢于外展中立位，在术后6周内避免屈髋超过90°，术前若发现臀中肌无力，应在术中选用防脱位臼杯来预防脱位，此外术中应选择合适颈长的股骨头，以保持肢体等长；(4)加强术前宣教工作和术后护理工作，增加患者对人工髋关节假体置换的认识，对预防髋关节脱位有很好的促进作用。
3.3THA术后脱位的治疗人工髋关节脱位一经确诊，应立即进行复位并制动,脱位时间过长，会引起复位困难、坐骨神经损伤、复位后再次脱位等问题。(1)保守治疗:任何原因引起的脱位在早期均可以通过闭合复位达到治疗目的，为了减少脱位的复发率，治疗前需要详细研究脱位的原因。对于大多数脱位的患者采用保守治疗，牵引或支架固定6周均可达到良好的效果，但对于臼杯放置不良、关节明显不稳、术后反复出现脱位的患者应尽早纠正。Conventry[7]的研究表明放置错误的臼杯可以通过制动6周，使髋关节囊及周围软组织愈合而达到稳定，但是术后5～10年仍有0.4%的脱位率。本组病例中大多数通过手法复位后外展牵引6周，随访3年后关节活动功能良好。(2)手术治疗:对于闭合复位后反复脱位、髋臼假体位置严重不良或是假体出现松动者应考虑手术治疗，术前应充分确定脱位的原因及方向，对于髋臼方位异常者应更换髋臼或是使用防脱位内衬，对于软组织松弛的患者应调整颈长，调节关节张力，并紧缩缝合关节囊，术后仍应维持外展牵引4～6周。李强等[8]认为由于软组织失衡引起的Ⅱ类髋脱位80%需要手术治疗, Ⅲ类、Ⅳ类脱位须通过翻修术来避免再次脱位。本组病例中有1例患者由于反复脱位，入院行翻修手术，随访未再出现脱位。
参考文献:
[1]Morrey BF. Instability after total hip arthroplasty[J]. Orthop Clin North Am,1992,23:237248.
[2]Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function and total hip arthroplasty dislocation[J]. Clin Orthop, 2002,405:4653.
[3]Dorr LD, Wan Z. Cause of and trentment protocol for instability of total hip replacement[J]. Clin Orthop,1998,355:144151.
[4]Dorr LD, Wolf AW, Chandler R, et al. Classification and treatment of dislocation of total hip arthroplasty[J]. Clin Orthop,1983,173:151158.
[5]Weedn SH, Paprosky WG, Bowling JW. The early dislocation rate in primary total hip arthroplasty following the posterior approach with posterior softtissue repair[J]. J Arthroplasty, 2003, 18(6):709713.
[6]Lewinnek GE, Lewis JL,Tarr R, et al. Dislocation after total hip replacement arthroplasties[J]. J Bone Joint Surg Am,1978,60:217.
[7]Conventry MB. Late dislocation in patients with Charley total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am,1985,67:214215.
[8]李强,罗先正,王志义.全髋关节置换术后髋关节脱位易发因素分析[J].中华骨科杂志,2000,20(4):214215.
新疆医科大学第一附属医院骨专科医院，新疆乌鲁木齐830054, http://www.100md.com(辛龙 曹力 张克远 阿斯卡尔·买买提依明)
关键词：人工全髋关节置换术; 髋关节脱位; 假体
Study on causes of dislocation after total hip arthroplasty and clinical prevention and treatment
XIN Long, CAO Li, ZHANG Keyuan, et al
(Department of Orthopaedics, First Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi 830054, China)
Abstract： Objective： To investigate the mechanism of dislocation after total hip arthroplasty and provide its clinical prevention and treatment. Methods： Seven patients with dislocation after total hip arthroplasty in our hospital from 1996 to 2003 were analysed. Results： Six patients with dislocation after total hip arthroplasty were not operated, one patient was treated by operation. Five patients in reduction showed good results and poor in 2 patients. Conclusion: Uncorrected fix prosthesis and unbalanced soft tissue are major causes of dislocation after total hip arthroplasty. Prevention measures should be positively taken in perioperative periods.
Key words：total hip arthroplasty; hip dislocation; prosthesis
人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)后髋关节脱位是一种严重而常见的术后并发症，其发病仅次于假体松动,严重影响了患者的生理和心理健康[1]。Masonis等[2]报道THA后髋关节脱位发生率为3.23%，脱位一旦发生,必须早期处理,如处理不善，常会引起严重的下肢功能障碍，导致关节手术失败。本文对我院1996年4月～2003年3月THA术后发生髋脱位7例临床资料进行回顾性分析，以探讨THA术后脱位的影响因素,从而提出防治人工髋关节脱位的有效方法。
1资料与方法
1.1临床资料1996年4月～2003年3月我院共行THA 265例，男性148例，女性117例，年龄19～86岁，其中术后发生髋脱位7例，总脱位率为2.64%，6例后脱位，1例前脱位。7例脱位患者中术前诊断为股骨颈骨折3例，其中陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死1例；股骨头缺血性坏死2例，髋臼发育不良者2例 。4例活动时髋关节屈曲内翻、内旋后引起，2例摔倒外伤后引起，1例术后搬离手术床时发生髋关节脱位。6例术后2～4周发生脱位，1例脱位发生于术后1年内。
1.2方法7例患者中采用手法复位、外展皮牵引6例，切开复位后维持牵引1例。
2结果
术后经3年随访，其中5例未再发生脱位，1例患者术后并发多发性脑梗塞，患侧臀中肌无力，反复出现脱位，后由于身体原因无法手术而放弃治疗；1例患者采用牵引治疗出院后，再次出现脱位，入院行翻修手术，术后3年随访未再出现脱位。经术后X线片测量， 1例显示髋臼侧假体位置不良，髋臼外展角大于50°。
3讨论
3.1THA术后脱位的易发因素按照Dorr等[3,4]对THA术后脱位的分类方法,将术后脱位分为4类： Ⅰ类:体位性脱位,其假体位置正确,软组织平衡,由不恰当的患肢活动引起脱位;Ⅱ类:软组织平衡性脱位，包括大转子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨颈截骨过多等情况；Ⅲ类:假体位置放置不良性脱位,包括臼杯和股骨柄位置和方向的放置错误；Ⅳ类：同时存在软组织平衡性脱位和假体位置放置不良性脱位。根据患者临床资料可将术后脱位的易发因素分为术前、术中、术后因素:(1)术前因素：关节周围软组织松弛是导致术后关节脱位的主要原因之一，Weedn等[5]认为外展肌无力是脱位髋关节的主要特点，并建议术前对患者行髋部肌力强度的临床评定,加强术后软组织修补以降低脱位的发生率。本组1例术后并发多发性脑梗的患者，由于患侧下肢肌力下降，髋关节周围肌肉明显萎缩松弛，行走能力差,在行关节置换手术后功能锻炼时出现关节脱位，闭合复位后因其肌力未恢复,出现反复脱位，患者放弃治疗。此外，受髋关节本身疾病的限制，髋臼发育不良的病例除髋臼本身变浅、前倾角消失外，常合并其他混合性畸形，如髋臼周围大量骨赘形成、假臼形成、股骨头变形等，这些术前因素会增加术中定位的困难。本组脱位病例中，2例有髋臼发育不良，占全部脱位病例的28.6%。(2)术中因素：首先,手术入路的选择可影响术后关节脱位，一般认为髋关节的后侧入路比其他入路有更高的脱位率，而且后侧脱位最常见。其次，髋臼杯位置不良与早期脱位有密切关系，研究表明髋臼安全位置为前倾角15°±10°，外展角40°±10°。Lewinnek等[6]报道在安全角度范围内发生的不稳定率为1.5%，而髋臼角度超出这一范围则有平均6%的不稳定率。本组7例中有1例患者术后X线片显示髋臼侧假体位置不良，髋臼外展角大于50°，脱位的原因主要是早期开展THA手术时,手术者的经验不足, 或手术时患者体位摆放不正确,髋臼本身情况等的限制，造成术中定位的失误。另外，股骨头假体的大小、股骨假体与髋臼缘的撞击、大转子截骨术后愈合不良致髋关节不稳也会对髋关节术后关节脱位产生一定的影响。(3)术后因素：术后早期屈髋超过90°,或过早进行髋关节内外旋运动都会出现脱位的危险。全髋关节术后脱位是由多种原因综合作用引起，但总体来说，假体位置不良和髋关节周围肌肉力量薄弱是导致术后关节脱位的最重要的两个因素。
3.2THA术后脱位的预防(1)术前应对患者进行详细的检查，尤其是髋部肌肉的检查，对于肌肉萎缩的患者应在术前进行合理的功能训练及行走练习；(2)术中良好的定位是手术成功的关键。对于后路手术，应尽量少切臀中肌，切断的外旋肌用粗线缝合，以加强髋关节术后的稳定性，减少脱位的发生率；(3)术后应置患肢于外展中立位，在术后6周内避免屈髋超过90°，术前若发现臀中肌无力，应在术中选用防脱位臼杯来预防脱位，此外术中应选择合适颈长的股骨头，以保持肢体等长；(4)加强术前宣教工作和术后护理工作，增加患者对人工髋关节假体置换的认识，对预防髋关节脱位有很好的促进作用。
3.3THA术后脱位的治疗人工髋关节脱位一经确诊，应立即进行复位并制动,脱位时间过长，会引起复位困难、坐骨神经损伤、复位后再次脱位等问题。(1)保守治疗:任何原因引起的脱位在早期均可以通过闭合复位达到治疗目的，为了减少脱位的复发率，治疗前需要详细研究脱位的原因。对于大多数脱位的患者采用保守治疗，牵引或支架固定6周均可达到良好的效果，但对于臼杯放置不良、关节明显不稳、术后反复出现脱位的患者应尽早纠正。Conventry[7]的研究表明放置错误的臼杯可以通过制动6周，使髋关节囊及周围软组织愈合而达到稳定，但是术后5～10年仍有0.4%的脱位率。本组病例中大多数通过手法复位后外展牵引6周，随访3年后关节活动功能良好。(2)手术治疗:对于闭合复位后反复脱位、髋臼假体位置严重不良或是假体出现松动者应考虑手术治疗，术前应充分确定脱位的原因及方向，对于髋臼方位异常者应更换髋臼或是使用防脱位内衬，对于软组织松弛的患者应调整颈长，调节关节张力，并紧缩缝合关节囊，术后仍应维持外展牵引4～6周。李强等[8]认为由于软组织失衡引起的Ⅱ类髋脱位80%需要手术治疗, Ⅲ类、Ⅳ类脱位须通过翻修术来避免再次脱位。本组病例中有1例患者由于反复脱位，入院行翻修手术，随访未再出现脱位。
参考文献:
[1]Morrey BF. Instability after total hip arthroplasty[J]. Orthop Clin North Am,1992,23:237248.
[2]Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function and total hip arthroplasty dislocation[J]. Clin Orthop, 2002,405:4653.
[3]Dorr LD, Wan Z. Cause of and trentment protocol for instability of total hip replacement[J]. Clin Orthop,1998,355:144151.
[4]Dorr LD, Wolf AW, Chandler R, et al. Classification and treatment of dislocation of total hip arthroplasty[J]. Clin Orthop,1983,173:151158.
[5]Weedn SH, Paprosky WG, Bowling JW. The early dislocation rate in primary total hip arthroplasty following the posterior approach with posterior softtissue repair[J]. J Arthroplasty, 2003, 18(6):709713.
[6]Lewinnek GE, Lewis JL,Tarr R, et al. Dislocation after total hip replacement arthroplasties[J]. J Bone Joint Surg Am,1978,60:217.
[7]Conventry MB. Late dislocation in patients with Charley total hip arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am,1985,67:214215.
[8]李强,罗先正,王志义.全髋关节置换术后髋关节脱位易发因素分析[J].中华骨科杂志,2000,20(4):214215.
新疆医科大学第一附属医院骨专科医院，新疆乌鲁木齐830054, http://www.100md.com(辛龙 曹力 张克远 阿斯卡尔·买买提依明)