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编号:10795401
颈丛神经阻滞期间清醒镇静的临床观察
http://www.100md.com 《中华现代临床医学杂志》 2005年第17期
     颈丛阻滞是临床广泛使用的麻醉方法之一,具有操作简单、易于管理、术后并发症少等优点,但病人术中的紧张和焦虑,会使机体产生强烈的应激反应,甚至会造成远期的精神伤害。为此,笔者在颈丛神经阻滞期间给病人实施清醒镇静麻醉,以期达到镇静遗忘和术中唤醒试验的双重效果。现总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ~Ⅱ 级、无心血管及其他内分泌疾患的甲状腺瘤(Ⅰ~Ⅱ度肿大)病人60例,择期行单侧甲状腺切除手术,其中男19例,女41例,年龄25~47岁,体重43~65kg。随机分为试验组和对照组,每组30例,组间情况差异无显著性。术前30min均常规肌注苯巴比妥钠0.1g、东莨菪碱0.3mg。

    1.2 方法 试验组在穿刺前给氟芬合剂(即氟哌利多5mg和芬太尼0.1mg混合液为1个单元)1/2单元静脉注射,待病人镇静后进行颈丛穿刺操作:手术侧C3、4深、浅丛阻滞,健侧C4浅丛阻滞,回抽无血,各注入0.375%布比卡因(不含肾上腺素)10ml,成功后再酌情给氟芬合剂1/4~1/2单元静脉注射,静脉持续输注丙泊酚[1~3mg/(kg·h)]使镇静维持在理想水平。对照组仅施行颈丛穿刺,颈丛穿刺与试验组相同,未给予静脉强化。

    1.3 监测 麻醉开放静脉,监测仪持续监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2),并监测心电图(ECG),待患者平稳后,测基础HR、MAP。术中常规鼻导管吸氧,观察病人的镇静程度,并记录Ramsay镇静评分[1]: 1分为焦虑和(或)激动不安;2分为平静合作,具有定向力;3分为仅对指令有反应;4分为开始入睡,对呼唤反应敏捷;5分为对呼唤反应迟钝;6分为对刺激无反应;其中5~6分为过度镇静。同时由手术医师和病人对麻醉的满意度进行评估。

    1.4 统计学方法 分别记录两组病人麻醉前、颈丛穿刺时、切皮时及手术中最高HR和MAP的变化。所有数据以均数±标准差(

    2 结果

    2.1 疗效结果 两组病人间年龄、体重、手术时间和术中唤醒试验次数、麻醉前基础HR和MAP差异均无显著性(P>0.05)。试验组Ramsay镇静评分为3~4分;对照组为1~2分,9例牵拉分离腺瘤时疼痛难忍时由术者追加用1%普鲁卡因局部浸润。两组病人的SpO2均在正常范围,最高HR和MAP的变化见表1。手术医师和病人对麻醉的满意情况见表2。

    表1 不同时期最高HR和MAP的变化 (略)

    表2 手术医师和病人对麻醉的满意度 [略]

    2.2 不良反应 对照组术中5例出现ST段改变,术后未出现心绞痛。本研究共12例发生声音嘶哑,可能因阻滞喉返神经所致,给予面罩吸氧,术毕声音恢复,术后随访无永久性神经并发症发生。

    3 讨论

    评价不满意的原因均由于麻醉期间病人焦虑、紧张、情绪不定、穿刺疼痛、术中刺激以及体位、室温不适等,病人常处于交感—肾上腺素应激亢进状态,出现心血管反应以及围术期心动过速和心肌缺血等心血管副反应。因此,在颈丛阻滞麻醉下施行甲状腺手术,适当镇静镇痛十分必要。临床上合理使用全身麻醉药物,使其扬长避短,早期发现及预防术中潜在的神经损伤,最大限度地降低并发症,以达到镇静遗忘和术中唤醒的理想要求,是区域阻滞麻醉中镇静技术的关键。

    丙泊酚用于清醒镇静的可行性已经得到临床肯定,因病人个体差异明显[2],即使在靶控输注中亦难保证其精密性而影响麻醉质量。氟芬合剂是一强效镇痛药,能减轻中小刺激引起的心血管反应。大剂量则有明显的呼吸抑制、心动过缓等副作用。本研究表明:氟芬合剂辅以丙泊酚使用,尽管镇静催眠的作用机制不同,但在药效学方面协同作用好,可明显减少各自药量与不良反应,呼吸抑制减轻,较好控制血流动力学反应,术后无痛苦回忆,提高病人、手术医师对手术过程的满意度。

    【参考文献】

    1 邹捍东,吴灵潝,王龙,等.曲马多预镇痛对子宫切除术后自控镇痛效果的影响.临床麻醉学杂志,2003,19:479-481.

    2 李玉红,芮建中,周永刚,等.国人异丙酚群体药代动力学参数.中华麻醉学杂志,2003,23:173-177.

    作者单位: 533600 广西田阳,田阳县人民医院

    (编辑:田 雨), http://www.100md.com(许建荣 罗兵 何平)