胆道探查术中及术后纤维胆道镜应用价值探讨
【摘要】 目的 探讨纤维胆道镜在胆道探查术中及术后的应用价值。 方法 分析和总结1997年1月～2004年1月在我院行胆道探查手术的258例病人的临床资料。 结果 258例胆道探查手术术中常规使用胆道镜，106例同时使用术中和术后胆道镜。132例肝胆管结石病人术中联合应用胆道镜技术，术后残石率由48.5%(64/132)降为20.5%(27/132)，应用胆道镜经T管窦道结石取净为96.8%(30/31)。 结论 胆道探查术中应用纤维胆道镜有助于降低胆管残石率。肝胆管结石术后经T管窦道应用胆道镜技术可有效清除胆管残石。
关键词 胆道外科手术 胆道探查 肝胆结石 纤维胆道镜
Value of intraoperative and postoperative choledochoscopic treatment for
patients undergoing exploration of bile duct
Liu Yubin，Zhang Yulong，Yuan Yuancheng，et al.
General Surgery Department，Guangdong Provincial People's Hospital，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To study the value of intraoperative and postoperative choledochoscopic treatment for patients undergoing exploration of bile duct.Methods Analyze and summarize the clinical information from258pa-tients whom whith bile duct exploration collected during January1997to January2004.Results Among258cases undergoing exploration of bile duct106received intraoperative and postoperative choledochoscopic treatment132pa-tients with hepatolithiasis were treated with intraoperative choledochoscopie the postoperative retained stone rate de-creased from48.5%(64/132)to20.5%(27/132)，31patients with retained stone were treated with choledochoscope through T tube fistulas.The stone clearing rate was96.8%(30/31).Conclusion Conventional treatment with chole-dochoscope in the exploration of bile duct is usefull to decrease the postoperative retained stone rate.The postoperative choledochoscopic treatment through T tube fistulas can effectively remove the retained stones in the bile duct.
Key words biliary tract surgery bile duct exploration bileduct stone with hepatolithiasis choledochoscope
随着20世纪80年代纤维胆道镜的出现和在临床应用的逐步开展，胆道镜在手术中的应用价值越来越受到重视。近20年来的实践证明，术中及术后应用纤维胆道镜能有效降低胆管结石残石率及再手术率，并已成为治疗肝内外胆管结石最重要的辅助手段 [1] 。我院1997年1月～2004年1月对258例胆道探查手术病人在术中或术后应用了纤维胆道镜，总结了一些经验，现探讨以下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共258例胆道探查手术病人，男112例，女146例，年龄17～81岁，平均45.6岁。因胆管结石行胆道探查238例，其中肝胆管结石132例，胆总管结石106例;胆囊切除术中疑有胆总管结石行胆道镜检20例。本组106例同时使用术中和术后胆道镜。
1.2 镜检方法 全部病例术中均经不同途径(胆囊管、胆总管、肝胆管)采用胆镜技术包括镜检、取石、狭窄扩张、活检，对胆囊切除术中胆囊管扩张在5mm以上者，经6mm胆道扩张器扩张后常规施行胆镜技术。胆总管结石病人取石术后2周常规经T管胆管造影，肝胆管结石病人术后4～6周常规施行胆道镜。
1.3 结果 132例肝胆管结石病人经手术取石后，术中胆道镜检示胆管残留结石64例，残石率为48.5%(64/132)，配合胆道镜导向取石，术后经T管窦道胆道镜检示胆管残余结石27例，残石率下降为20.5%(27/132)，胆道镜取石1～3次取净30例，术后胆道镜结石取净率为96.8%(30/31)。20例经胆囊管胆道镜发现胆管结石7例。118例胆总管结石后T管胆道造影疑有胆管残余结石17例，胆总管下端狭窄8例，经术后胆道镜检查未发现结石和狭窄存在。
2 讨论
2.1 术中胆道镜的应用价值 传统取石手术因其有一定的盲目性和局限性，尤其是肝胆管结石因结石和狭窄的多部位存在，手术残余结石率仍在30%以上，胆道残余结石再手术率也高达81.5% [1] 。胆道镜解决了这一问题，它可以直视胆管内部，任意弯曲，做到直视下发现结石和病变 [2] ，大大减低了肝胆管结石术后残石率和再手术率。胆道镜为外科医师提供了直观的肝内胆管病变情况，既可在术中配合应用以降低胆管残石率，也可在术后经T管窦道进行诊断和治疗，减低再手术率。我们在胆道探查术中一般采用以下途径联合使用胆道镜:(1)经胆囊管途径:大约有15%的胆结石病人并存胆管结石，其中术前无症状的静止的胆管结石占半数[3]。胆管残余结石是引起胆囊切除术后综合征最主要的胆道原因 [4] ，常常不为病人所理解。因此，术中对胆总管的探查尤为重要，但又要尽量避免不必要的胆管切开。除需警惕术前胆囊结石继发胆总管结石的危险因素如肝功能试验异常、胆管炎史、胆源性胰腺炎病史、胆总管直径>7mm或有黄疸史外，更重要的是胆囊切除术中对胆囊管扩张情况的检视。目前，我们对胆囊管扩张在5m以上的胆囊切除术病人术中常规经胆囊管行胆道镜检，采用诊断用细纤维胆道镜操作更为容易。(2)经胆总管切口途径:胆石症手术常需要切开胆总管取石，采用取石钳和取石匙取除主要胆管内结石后，现多采用胆道镜检查以了解胆管内残余结石和狭窄情况，引导术者取石、扩张狭窄胆管。注意识别“彗星征”和胆管粘膜出血掩盖下的胆管狭窄开口有助于避免肝内结石漏诊，降低残石率，若病情允许，术中尽可能多地取除肝内胆管结石。(3)经肝胆管途径:肝胆管结石被认为形成于第3～4级肝内胆管，通常由肝内向肝外发展并呈区域性分布，因左叶胆管相对狭窄，结石发生率高，左叶型肝胆管结石居多，并存有肝脏的萎缩—增生现象。因此，肝胆管结石的主要治疗方式趋向于肝切除与经皮内镜取石两种 [5] ，由于肝叶或肝段胆管开口狭窄的存在，经胆总管取石尤为困难，术中通过肝断面胆管或经肝实质切开肝胆管取石辅以胆道镜技术可明显减低肝胆管结石的残石率。
2.2 术后胆道镜的应用价值 由于胆道镜取石操作费时，尤其是肝胆管结石嵌顿和狭窄并存限制了胆道镜在术中的应用。纤胆镜在术后取除胆管残余结石和治疗胆管狭窄方面则有其独到之处。传统认为，胆管探查和引流术后2周，在拔除T形管之前，均应常规做一次逆行胆道造影。即使原来无急性胆管炎的病人，T形管放置后，很快便会出现菌胆症，细菌在引流管表面的生物膜上增生繁殖，逆行胆道造影时，有时可能发生菌血症 [6] 。另一方面，造影时因受造影剂浓度、病人体位、胆管扩张充盈情况及胆管积气情况的影响，对胆道残余结石的论断难以确定。本组16例胆总管结石经术中胆镜证实结石取净的病人，术后经T管胆道造影提示胆管残余结石，术后再次胆镜并未发现结石。8例T管胆道造影提示胆总管下端狭窄的病人胆总管下端均能通过胆道镜端(4.5mm)。因此，对术中胆道镜明确判定无残石和狭窄存在的胆总管结石病人，我们认为无须常规T管造影或胆道镜检，而在肝胆管结石术后则应常规施行经T管窦道胆道镜技术。
参考文献
1 吴一武.外科手术和纤维胆道镜联合治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志，1999，(3):32.
2 黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展.中国实用外科杂志，1999，19:447-449.
3 Way LW.Choledochoritnhiasis.In Way Lw、ed，Curnent surgical dingossis and cmatmoot California Los Alcos，1985，504-507.
4 黄志强.当代胆道外科学，上海:上海科学技术文献出版社，1998，352-335.
5 何振平，范林军，郑树国，等.肝切除治疗肝胆管结石.中华肝胆外科杂志，2000，6:175-177.
6 黄志强.黄志强胆道外科，济南:山东科学技术出版社，1999，59-60.
基金项目:本项目为2004年广东省医学科学研究基金项目
作者单位:1 510080广东省人民医院肝胆外科
2 528311广东省佛山市顺德北窖医院普通外科
3 526200广东省四会市人民医院普通外科
(收稿日期:2004-11-14) (编辑黄 杰), 百拇医药(刘宇斌 张玉龙 袁远程 简志祥 王卫东)
关键词 胆道外科手术 胆道探查 肝胆结石 纤维胆道镜
Value of intraoperative and postoperative choledochoscopic treatment for
patients undergoing exploration of bile duct
Liu Yubin，Zhang Yulong，Yuan Yuancheng，et al.
General Surgery Department，Guangdong Provincial People's Hospital，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To study the value of intraoperative and postoperative choledochoscopic treatment for patients undergoing exploration of bile duct.Methods Analyze and summarize the clinical information from258pa-tients whom whith bile duct exploration collected during January1997to January2004.Results Among258cases undergoing exploration of bile duct106received intraoperative and postoperative choledochoscopic treatment132pa-tients with hepatolithiasis were treated with intraoperative choledochoscopie the postoperative retained stone rate de-creased from48.5%(64/132)to20.5%(27/132)，31patients with retained stone were treated with choledochoscope through T tube fistulas.The stone clearing rate was96.8%(30/31).Conclusion Conventional treatment with chole-dochoscope in the exploration of bile duct is usefull to decrease the postoperative retained stone rate.The postoperative choledochoscopic treatment through T tube fistulas can effectively remove the retained stones in the bile duct.
Key words biliary tract surgery bile duct exploration bileduct stone with hepatolithiasis choledochoscope
随着20世纪80年代纤维胆道镜的出现和在临床应用的逐步开展，胆道镜在手术中的应用价值越来越受到重视。近20年来的实践证明，术中及术后应用纤维胆道镜能有效降低胆管结石残石率及再手术率，并已成为治疗肝内外胆管结石最重要的辅助手段 [1] 。我院1997年1月～2004年1月对258例胆道探查手术病人在术中或术后应用了纤维胆道镜，总结了一些经验，现探讨以下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共258例胆道探查手术病人，男112例，女146例，年龄17～81岁，平均45.6岁。因胆管结石行胆道探查238例，其中肝胆管结石132例，胆总管结石106例;胆囊切除术中疑有胆总管结石行胆道镜检20例。本组106例同时使用术中和术后胆道镜。
1.2 镜检方法 全部病例术中均经不同途径(胆囊管、胆总管、肝胆管)采用胆镜技术包括镜检、取石、狭窄扩张、活检，对胆囊切除术中胆囊管扩张在5mm以上者，经6mm胆道扩张器扩张后常规施行胆镜技术。胆总管结石病人取石术后2周常规经T管胆管造影，肝胆管结石病人术后4～6周常规施行胆道镜。
1.3 结果 132例肝胆管结石病人经手术取石后，术中胆道镜检示胆管残留结石64例，残石率为48.5%(64/132)，配合胆道镜导向取石，术后经T管窦道胆道镜检示胆管残余结石27例，残石率下降为20.5%(27/132)，胆道镜取石1～3次取净30例，术后胆道镜结石取净率为96.8%(30/31)。20例经胆囊管胆道镜发现胆管结石7例。118例胆总管结石后T管胆道造影疑有胆管残余结石17例，胆总管下端狭窄8例，经术后胆道镜检查未发现结石和狭窄存在。
2 讨论
2.1 术中胆道镜的应用价值 传统取石手术因其有一定的盲目性和局限性，尤其是肝胆管结石因结石和狭窄的多部位存在，手术残余结石率仍在30%以上，胆道残余结石再手术率也高达81.5% [1] 。胆道镜解决了这一问题，它可以直视胆管内部，任意弯曲，做到直视下发现结石和病变 [2] ，大大减低了肝胆管结石术后残石率和再手术率。胆道镜为外科医师提供了直观的肝内胆管病变情况，既可在术中配合应用以降低胆管残石率，也可在术后经T管窦道进行诊断和治疗，减低再手术率。我们在胆道探查术中一般采用以下途径联合使用胆道镜:(1)经胆囊管途径:大约有15%的胆结石病人并存胆管结石，其中术前无症状的静止的胆管结石占半数[3]。胆管残余结石是引起胆囊切除术后综合征最主要的胆道原因 [4] ，常常不为病人所理解。因此，术中对胆总管的探查尤为重要，但又要尽量避免不必要的胆管切开。除需警惕术前胆囊结石继发胆总管结石的危险因素如肝功能试验异常、胆管炎史、胆源性胰腺炎病史、胆总管直径>7mm或有黄疸史外，更重要的是胆囊切除术中对胆囊管扩张情况的检视。目前，我们对胆囊管扩张在5m以上的胆囊切除术病人术中常规经胆囊管行胆道镜检，采用诊断用细纤维胆道镜操作更为容易。(2)经胆总管切口途径:胆石症手术常需要切开胆总管取石，采用取石钳和取石匙取除主要胆管内结石后，现多采用胆道镜检查以了解胆管内残余结石和狭窄情况，引导术者取石、扩张狭窄胆管。注意识别“彗星征”和胆管粘膜出血掩盖下的胆管狭窄开口有助于避免肝内结石漏诊，降低残石率，若病情允许，术中尽可能多地取除肝内胆管结石。(3)经肝胆管途径:肝胆管结石被认为形成于第3～4级肝内胆管，通常由肝内向肝外发展并呈区域性分布，因左叶胆管相对狭窄，结石发生率高，左叶型肝胆管结石居多，并存有肝脏的萎缩—增生现象。因此，肝胆管结石的主要治疗方式趋向于肝切除与经皮内镜取石两种 [5] ，由于肝叶或肝段胆管开口狭窄的存在，经胆总管取石尤为困难，术中通过肝断面胆管或经肝实质切开肝胆管取石辅以胆道镜技术可明显减低肝胆管结石的残石率。
2.2 术后胆道镜的应用价值 由于胆道镜取石操作费时，尤其是肝胆管结石嵌顿和狭窄并存限制了胆道镜在术中的应用。纤胆镜在术后取除胆管残余结石和治疗胆管狭窄方面则有其独到之处。传统认为，胆管探查和引流术后2周，在拔除T形管之前，均应常规做一次逆行胆道造影。即使原来无急性胆管炎的病人，T形管放置后，很快便会出现菌胆症，细菌在引流管表面的生物膜上增生繁殖，逆行胆道造影时，有时可能发生菌血症 [6] 。另一方面，造影时因受造影剂浓度、病人体位、胆管扩张充盈情况及胆管积气情况的影响，对胆道残余结石的论断难以确定。本组16例胆总管结石经术中胆镜证实结石取净的病人，术后经T管胆道造影提示胆管残余结石，术后再次胆镜并未发现结石。8例T管胆道造影提示胆总管下端狭窄的病人胆总管下端均能通过胆道镜端(4.5mm)。因此，对术中胆道镜明确判定无残石和狭窄存在的胆总管结石病人，我们认为无须常规T管造影或胆道镜检，而在肝胆管结石术后则应常规施行经T管窦道胆道镜技术。
参考文献
1 吴一武.外科手术和纤维胆道镜联合治疗肝内胆管结石.中国内镜杂志，1999，(3):32.
2 黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展.中国实用外科杂志，1999，19:447-449.
3 Way LW.Choledochoritnhiasis.In Way Lw、ed，Curnent surgical dingossis and cmatmoot California Los Alcos，1985，504-507.
4 黄志强.当代胆道外科学，上海:上海科学技术文献出版社，1998，352-335.
5 何振平，范林军，郑树国，等.肝切除治疗肝胆管结石.中华肝胆外科杂志，2000，6:175-177.
6 黄志强.黄志强胆道外科，济南:山东科学技术出版社，1999，59-60.
基金项目:本项目为2004年广东省医学科学研究基金项目
作者单位:1 510080广东省人民医院肝胆外科
2 528311广东省佛山市顺德北窖医院普通外科
3 526200广东省四会市人民医院普通外科
(收稿日期:2004-11-14) (编辑黄 杰), 百拇医药(刘宇斌 张玉龙 袁远程 简志祥 王卫东)