急诊冠状动脉内支架置入术治疗不稳定型心绞痛临床分析
【摘要】 目的 评价急诊冠状动脉内支架置入术(支架术)治疗不稳定型心绞痛的疗效及安全性。 方法 对64例不稳定型心绞痛患者在心绞痛反复发作时，接受急诊支架术。 结果 64处病变置入68枚支架，手术成功率达100%，狭窄改善程度由术前95.6%±6.2%降至术后9.1%±5.4%，术中无严重并发症，59例心绞痛消失，5例心绞痛症状明显减轻，无急诊冠状动脉搭桥术及死亡。随访6个月～3年冠状动脉造影证实支架内狭窄5例，支架部位闭塞1例，均再次PTCA术后症状消失。 结论 支架术治疗不稳定型心绞痛近期及远期效果好，治疗成功率及安全性较高。
【关键词】 不稳定型心绞痛;冠状动脉支架;治疗效果
我院年3年来采用急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PT-CA)与支架术，治疗64例不稳定型心绞痛(UA)患者，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64例均为2001年1月～2005年4月住院的UA患者。UA临床诊断标准:典型心绞痛症状，频繁发
作，发作持续时间>30min，不易被硝酸甘油缓解;发作时心电图ST段持续明显压低或一过性抬高;一过性完全性左束支传导阻滞;肌钙蛋白T轻度异常 [1] 。64例中，男46例，女18例，年龄42～74岁，平均(63.5±11.6)岁。高血压病49例(75.56%)，糖尿病31例(48.44%)，吸烟46例(71.88%)，高脂血症41例(64.06%)。
1.2 治疗方法 所有符合入选诊断标准患者立即一次口服阿司匹林300mg，硝酸甘油及肝素持续静脉滴入。症状如未缓解，即进入心导管室行冠状动脉造影。按常规方法行PTCA与支架术。术前一次口服氯吡格雷300mg。64例患者均先行球囊预扩张再置入支架。行PTCA时如扩张不理想可反复扩张(一般扩张不超过3次)。放置支架后用10～18atm行支架内扩张。考虑到经费及病情因素治疗只限于“罪犯”病变血管，然后根据冠状动脉造影结果判定手术结果。手术成功标准:血流恢复正常，残余狭窄<30%，无紧急冠状动脉搭桥术或死亡等主要并发症。术后处理满意者4h拔除鞘管。病变严重或病情不稳定者给予肝素持续24h后拔除鞘管。术后硝酸甘油静滴3～5天，阿司匹林300mg，氯吡格雷75mg，1次/d，连续口服6个月。
1.3 随访 6个月～3年，以心绞痛复发，发生急性心肌梗死(AMI)、再次血管重建术及死亡为随访指标。
2 结果
2.1 冠状动脉病变特点 “罪犯”病变血管左前降支37例，右冠状动脉19例，左回旋支8例，“罪犯”病变血管特征见表1。其中单支病变28例，双支病变15例，多支病变21例。
表1 64例“罪犯”血管病变特征 略
2.2 治疗效果 64例患者均成功进行了PTCA与支架术。64处“罪犯”病变血管置入支架68枚(其中同一血管置入2个支架者4处)。手术成功率100%，血管狭窄内径由术前平均95.6%±6.2%，术后减少为9.1%±5.4%，P<0.0001，达到正常冠状动脉血流。有原发性内膜撕裂或溃疡性改变者均以支架完全覆盖内膜撕裂或溃疡处，血栓影经球囊挤压或支架覆盖消失。即刻疗效:59例(92.19%)患 者术后心绞痛症状消失，5例(7.81%)术后仍有心绞痛发作，但程度均明显减轻，小剂量硝酸甘油就可以控制发作。本组患者无AMI发生，术中无支架脱落，无急诊冠状动脉搭桥术及死亡病例。
2.3 随访结果 随访6个月～3年期间64例患者病情好转或稳定，生活质量提高，胜任日常工作。6例患者术后4～12个月再发心绞痛。有15例患者术后4～12个月行冠状动脉造影随访，6例心绞痛患者中造影示支架内狭窄5例，支架部位闭塞1例均再次成功PTCA，术后症状消失，无死亡病例。
3 讨论
不稳定型心绞痛是冠心病中的一种严重类型，是介于稳定型心绞痛与AMI的一个过渡类型，易造成不良后果 [2] 。研究表明 [3，4] ，UA时冠状动脉粥样硬化斑块松软且富含脂质，纤维帽薄且有大量炎性细胞浸润，使斑块易破裂，同时大量活性物质释放，导致血小板粘附聚集及血栓形成。不论介入治疗或药物治疗其目的均是稳定斑块，抗血小板，抗凝血，开通血管，改善缺血，保护心功能，提高生活质量。本组患者绝大多数有冠心病易患因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。施行支架术后本组病人中有8处病变，撕裂均消失。说明支架术是PTCA的一个重要手段。
本组患者血管狭窄≥95者达81.25%，近段血管狭窄为76.56%，单支病变为43.75%，表明本组冠状动脉病变特点以单支近段严重狭窄及次全闭塞影响血流为主。并且有内膜撕裂(12.50%)，血管病变处溃疡(17.19%)，局部血栓影像(28.13%)等不稳定因素。因此该组病人临床症状较严重，易发展成血管闭塞，引发严重临床心脏事件，甚至AMI或猝死 [5] 。不稳定型心绞痛的血管病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂，局部有血栓形成或血小板粘附等不稳定因素 [6] 。采用支架术覆盖斑块破裂处，改善血流，对阻抑其病理进展有较好作用。
我院采取PTCA与支架术治疗不稳定型心绞痛，手术成功率100%，因为病变处均有血流通过，血栓形成处于动态过程中，PTCA与支架术联合应用，成功率、安全性均较高。术后血流改善，“罪犯”血管血运重建，92.19%心绞痛症状消失，所有患者病情稳定，无恶性并发症及心脏事件发生 [7] 。研究表明对UA患者的血管病变，应采取积极措施干预其病理过程，消除易形成血管闭塞的不稳定因素或有危及生命的严重病变 [8] 。本组病人，术后随访示远期效果良好。我们认为，成功的支架术对不稳定型心绞痛患者并非治疗的终点，有效地抗凝、抗血小板及降脂治疗，仍是不稳定型心绞痛患者支架术后治疗的重要组成部分，冠状动脉造影随访必要时再次及时血运重建，是提高远期疗效，降低死亡率的重要补救措施。总之，PTCA与支架术是治疗不稳定型心绞痛的一个安全有效的方法。
【参考文献】
1 Hamm CM，Goldmann BU，Heeshe C，et al.Emergency room triage of Patients.with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac tro-ponin T or troponin I.N Engl J Med，1997，337:1647-1653.
2 Chierchin SL.Current therapeutic strategies in unstable angina.Eur Heart J，1999，1:2-6.
3 Merlini PA，Bauer KA，Oltrona L，et al.President activation of coagula-tion mechanism in unstable angina and myocardial infarction.Circula-tion，1994，90:61-68.
4 Shah PK.New insight into the Pathogenesis and Prevention of acute coronary syndromes.Am J Cardiol，1997，79:17-23.
5 Gurbarz E，Steg PG，Vahanian A.Most unstable angina Patients benefit from an aggressive approach to early intervention.Eur Heart J，1999，1:12-19.
6 Ambrose JA，Dangas G.Unstable angina.Current concepts of Pathogene-sis and treatment.Arch Int Med，2000，160:25-37.
7 Iliadis EA，Klein LW，Vandenberg BJ，et al.Clinical practice guidelines in unstable angina improve clinical outcomes，by assuring early intensive medical treatment.J Am Coll Cardiol，1999，34:1685-1695.
8 Antana EM，Fox KM.Guidelines for the diagnosis and management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction:proposed re-visions.International cardiology forum.Am Heart J，2000，139:461-475.
作者单位:132011吉林吉林，北华大学医学院附属医院
(编辑:日 强), http://www.100md.com(赵贵江 丁福祥 于敏 刘同库)
【关键词】 不稳定型心绞痛;冠状动脉支架;治疗效果
我院年3年来采用急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PT-CA)与支架术，治疗64例不稳定型心绞痛(UA)患者，取得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64例均为2001年1月～2005年4月住院的UA患者。UA临床诊断标准:典型心绞痛症状，频繁发
作，发作持续时间>30min，不易被硝酸甘油缓解;发作时心电图ST段持续明显压低或一过性抬高;一过性完全性左束支传导阻滞;肌钙蛋白T轻度异常 [1] 。64例中，男46例，女18例，年龄42～74岁，平均(63.5±11.6)岁。高血压病49例(75.56%)，糖尿病31例(48.44%)，吸烟46例(71.88%)，高脂血症41例(64.06%)。
1.2 治疗方法 所有符合入选诊断标准患者立即一次口服阿司匹林300mg，硝酸甘油及肝素持续静脉滴入。症状如未缓解，即进入心导管室行冠状动脉造影。按常规方法行PTCA与支架术。术前一次口服氯吡格雷300mg。64例患者均先行球囊预扩张再置入支架。行PTCA时如扩张不理想可反复扩张(一般扩张不超过3次)。放置支架后用10～18atm行支架内扩张。考虑到经费及病情因素治疗只限于“罪犯”病变血管，然后根据冠状动脉造影结果判定手术结果。手术成功标准:血流恢复正常，残余狭窄<30%，无紧急冠状动脉搭桥术或死亡等主要并发症。术后处理满意者4h拔除鞘管。病变严重或病情不稳定者给予肝素持续24h后拔除鞘管。术后硝酸甘油静滴3～5天，阿司匹林300mg，氯吡格雷75mg，1次/d，连续口服6个月。
1.3 随访 6个月～3年，以心绞痛复发，发生急性心肌梗死(AMI)、再次血管重建术及死亡为随访指标。
2 结果
2.1 冠状动脉病变特点 “罪犯”病变血管左前降支37例，右冠状动脉19例，左回旋支8例，“罪犯”病变血管特征见表1。其中单支病变28例，双支病变15例，多支病变21例。
表1 64例“罪犯”血管病变特征 略
2.2 治疗效果 64例患者均成功进行了PTCA与支架术。64处“罪犯”病变血管置入支架68枚(其中同一血管置入2个支架者4处)。手术成功率100%，血管狭窄内径由术前平均95.6%±6.2%，术后减少为9.1%±5.4%，P<0.0001，达到正常冠状动脉血流。有原发性内膜撕裂或溃疡性改变者均以支架完全覆盖内膜撕裂或溃疡处，血栓影经球囊挤压或支架覆盖消失。即刻疗效:59例(92.19%)患 者术后心绞痛症状消失，5例(7.81%)术后仍有心绞痛发作，但程度均明显减轻，小剂量硝酸甘油就可以控制发作。本组患者无AMI发生，术中无支架脱落，无急诊冠状动脉搭桥术及死亡病例。
2.3 随访结果 随访6个月～3年期间64例患者病情好转或稳定，生活质量提高，胜任日常工作。6例患者术后4～12个月再发心绞痛。有15例患者术后4～12个月行冠状动脉造影随访，6例心绞痛患者中造影示支架内狭窄5例，支架部位闭塞1例均再次成功PTCA，术后症状消失，无死亡病例。
3 讨论
不稳定型心绞痛是冠心病中的一种严重类型，是介于稳定型心绞痛与AMI的一个过渡类型，易造成不良后果 [2] 。研究表明 [3，4] ，UA时冠状动脉粥样硬化斑块松软且富含脂质，纤维帽薄且有大量炎性细胞浸润，使斑块易破裂，同时大量活性物质释放，导致血小板粘附聚集及血栓形成。不论介入治疗或药物治疗其目的均是稳定斑块，抗血小板，抗凝血，开通血管，改善缺血，保护心功能，提高生活质量。本组患者绝大多数有冠心病易患因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。施行支架术后本组病人中有8处病变，撕裂均消失。说明支架术是PTCA的一个重要手段。
本组患者血管狭窄≥95者达81.25%，近段血管狭窄为76.56%，单支病变为43.75%，表明本组冠状动脉病变特点以单支近段严重狭窄及次全闭塞影响血流为主。并且有内膜撕裂(12.50%)，血管病变处溃疡(17.19%)，局部血栓影像(28.13%)等不稳定因素。因此该组病人临床症状较严重，易发展成血管闭塞，引发严重临床心脏事件，甚至AMI或猝死 [5] 。不稳定型心绞痛的血管病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂，局部有血栓形成或血小板粘附等不稳定因素 [6] 。采用支架术覆盖斑块破裂处，改善血流，对阻抑其病理进展有较好作用。
我院采取PTCA与支架术治疗不稳定型心绞痛，手术成功率100%，因为病变处均有血流通过，血栓形成处于动态过程中，PTCA与支架术联合应用，成功率、安全性均较高。术后血流改善，“罪犯”血管血运重建，92.19%心绞痛症状消失，所有患者病情稳定，无恶性并发症及心脏事件发生 [7] 。研究表明对UA患者的血管病变，应采取积极措施干预其病理过程，消除易形成血管闭塞的不稳定因素或有危及生命的严重病变 [8] 。本组病人，术后随访示远期效果良好。我们认为，成功的支架术对不稳定型心绞痛患者并非治疗的终点，有效地抗凝、抗血小板及降脂治疗，仍是不稳定型心绞痛患者支架术后治疗的重要组成部分，冠状动脉造影随访必要时再次及时血运重建，是提高远期疗效，降低死亡率的重要补救措施。总之，PTCA与支架术是治疗不稳定型心绞痛的一个安全有效的方法。
【参考文献】
1 Hamm CM，Goldmann BU，Heeshe C，et al.Emergency room triage of Patients.with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac tro-ponin T or troponin I.N Engl J Med，1997，337:1647-1653.
2 Chierchin SL.Current therapeutic strategies in unstable angina.Eur Heart J，1999，1:2-6.
3 Merlini PA，Bauer KA，Oltrona L，et al.President activation of coagula-tion mechanism in unstable angina and myocardial infarction.Circula-tion，1994，90:61-68.
4 Shah PK.New insight into the Pathogenesis and Prevention of acute coronary syndromes.Am J Cardiol，1997，79:17-23.
5 Gurbarz E，Steg PG，Vahanian A.Most unstable angina Patients benefit from an aggressive approach to early intervention.Eur Heart J，1999，1:12-19.
6 Ambrose JA，Dangas G.Unstable angina.Current concepts of Pathogene-sis and treatment.Arch Int Med，2000，160:25-37.
7 Iliadis EA，Klein LW，Vandenberg BJ，et al.Clinical practice guidelines in unstable angina improve clinical outcomes，by assuring early intensive medical treatment.J Am Coll Cardiol，1999，34:1685-1695.
8 Antana EM，Fox KM.Guidelines for the diagnosis and management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction:proposed re-visions.International cardiology forum.Am Heart J，2000，139:461-475.
作者单位:132011吉林吉林，北华大学医学院附属医院
(编辑:日 强), http://www.100md.com(赵贵江 丁福祥 于敏 刘同库)